Переломы обеих лодыжек

По механизму травмы переломы лодыжек делят на пронационно- абдукционные и супинационно-адцукционные. Пронационно-абдукционные переломы возникают при механичес­ком воздействии с преимущественным отклонением и ротацией стопы кнаружи. Происходит отрыв внутренней лодыжки вследствие перенапря­жения дельтовидной связки. Стопа, смещаясь кнаружи, ломает малобер­цовую кость на 5—7 см выше уровня сочленения, устанавливаясь в положе- ние подвывиха иди вывиха. Это пере­лом Дюпюитрена.

Супинационно-аддукционные переломы — результат отклонения и внутренней ротации стопы. Происхо­дит отрыв наружной лодыжки за счёт перенапряжения боковой связки. Продолжение применения силы ведёт к перелому внутренней лодыжки и подвывиху или вывиху стопы кнутри. Такое повреждение голеностопного сустава называют переломом Мальгеня.

Клиника - вариабельна. Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвы­вихов и вывихов стопа смешена, чаше кнаружи, что создаёт штыкооб­разное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации вы­являют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограниченные, осевая нагрузка на конечность невозможна. Рентгенологическим исследованием опре­деляют вид перелома и степень нарушения конгруэнтности сустава.

Лечение. Госпитализация.  Консервативное лечение состоит из пункции голеностопного суста­ва и анестезии его 20—30 мл 1% раствора прокаина. При отсутствии сме­шения отломков и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей конечность иммобилизуют гипсовой повязкой. При переломах обеих лодыжек накладывают гипсовый «сапожок» от верхней трети голени до концов пальцев. При «трёхлодыжечных переломах» циркулярная повяз­ка должна быть наложена, как минимум, от средней трети бедра. Это необходимо для обездвижения коленного сустава, исключения функ­ ции трёхглавой мышцы голени, влияющей на положение стопы и сме­щение отломков.

Сроки постоянной иммобилизации при переломах Мальгеня (и ему подобных) 8 нед, съёмной — 2—4 нед; при переломах Дюпюитрена по­стоянная иммобилизация — 8 нед, съёмная — 2—4 нед; постоянная им­мобилизация «трёхлодыжечных переломов» составляет 10—12 нед. Вос­становление трудоспособности происходит соответственно через 9—11, 10-12 и 14-16 нед.

Наличие смещения отломков и разобщения суставных поверхнос­тей — показание к немедленному восстановлению правильных анато­мических взаимоотношений. Применяют местное обезболивание, реже общее. Положение больного — лёжа на спине. Повреждённую конеч­ность сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла. Бедро охватывают свёрнутой простынёй для осуществления противотяги. Стопу смещают и ротируют кнутри, устанавливая в варусном поло­жении. По окончании репозиции накладывают боковую U- образную и заднюю гипсовые лонгеты. Далее выполняют контрольное рентгенологическое исследование. В случае успеха повязку переводят в циркулярную. Через 4—5 нед гипсовую повязку заменяют и устраняют варусное положение стопы. Манипуляцию выполняют осторожно, без обезболивания, не забывая о возможности смещения отломков.

Трёхлодыжечные переломы

При этих переломах обнаруживают нарушение целостности переднего или заднего краёв большеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади. Поэтому лечение начинают с устранения вывиха тягой по продольной оси конечности и перемещением стопы в сторону, противоположную механизму травмы. Пальцами устраняют смещение лодыжек и края большеберцовой кости, а стопе придают следующее положение: если сломан задний край большеберцовой кости — стопу отклоняют к тылу на 10°, если сломан пе­редний край — подошвенное сгибание на 15-20° от исходного. Наклады­вают гипсовую иммобилизацию до средней трети бедра. Через 4 нед стопу выводят в правильное положение и вновь фиксируют гипсовой повязкой. Сроки иммобилизации: постоянной — 12 нед, съёмной — 4—6 нед. Восста­новление трудоспособности происходит через 16—18 нед.

Консервативное лечение может быть безуспешным при интерпози­ции мягких тканей. Если репозицию или устранение вывиха не удалось выполнить бескровным путём, следует перейти к оперативным методам лечения. Часто при переломе лодыжек применяют остеосинтез мало­берцовой кости штифтом Богданова и фиксацию внутренней лодыжки металлическим шурупом.