Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Под условиями , определяющими современную систему лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС, понимается совокупность факторов, оказывающих существенное влияние на деятельность ВСМК и определяющих содержание, объем и организацию лечебно-эвакуационного обеспечения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.
Опыт ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций позволяет выделить ряд основных общих факторов, которые имеют место при всех видах ЧС и влияют на организацию медицинской помощи пораженным. К ним относятся:
- вид, масштаб катастрофы и размер очага поражения;
- наличие или отсутствие на местности опасных для жизни и здоровья людей факторов (РВ, ОВ, АОХВ, пожаров) и других условий обстановки, оказывающих существенное влияние на организацию ЛЭО в ЧС;
- величина и структура санитарных потерь, закономерности их формирования;
- наличие и степень выхода из строя сил и средств здравоохранения в зоне (районе) ЧС;
- состояние материально-технического обеспечения формирований и учреждений ВСМК и др.
На организацию лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных, прежде всего, влияет вид ЧС (землетрясение, наводнение, авария на химически или радиационно опасном объекте, взрыв и т. д.) и ее масштаб. От этого будет зависеть структура санитарных потерь, закономерности их формирования, характер поражений, количество пораженных и их нуждаемость в том или ином виде медицинской помощи.
Наличие или отсутствие на местности опасных для жизни и здоровья людей факторов (РВ, ОВ, АОХВ, пожаров) оказывают существенное влияние на организацию ЛЭО в ЧС.
При отсутствии на местности опасных для жизни и здоровья людей факторов (РВ, ОВ, АОХВ, пожаров) догоспитальные виды медицинской помощи ( экстренная скорая медицинская помощь, в отдельных случаях – первичная медико-санитарная помощь ) могут оказываться непосредственно на месте поражения и вблизи него.
Совсем по-иному влияют на лечебно-эвакуационное обеспечение условия, возникающие при авариях на химически или радиационно опасных объектах. Вследствие этих ЧС возникают зоны заражения, имеющие значительные размеры, в которых невозможно находиться длительное время как пораженным, так и членам аварийно-спасательных формирований, требуется быстрейший розыск пораженных, сбор, защита их от поражающих факторов, необходима быстрейшая эвакуация пораженных из зоны бедствия.
Вследствие этих ЧС возникают зоны заражения, имеющие значительные размеры, в которых невозможно находиться длительное время как пораженным, так и членам аварийно-спасательных формирований, требуется быстрейший розыск пораженных, сбор, защита их от поражающих факторов, необходима быстрейшая эвакуация пораженных из зоны (района) бедствия. Особенностью этих ЧС является еще и то, что при ликвидации их последствий на этапах медицинской эвакуации обязательно развертываются функциональные подразделения, предназначенные для проведения специальной и санитарной обработки. Кроме того, организация медицинского обеспечения участников ликвидации таких аварий имеет соответствующие особенности.
Структура санитарных потерь зависит в первую очередь от вида ЧС. Так, при землетрясениях среди пораженных превалируют лица, имеющие различные механические травмы, нуждающиеся в хирургических вмешательствах; при авариях на химически или радиационно опасных объектах большинству пораженных требуется медицинская помощь, оказываемая терапевтами-токсикологами, терапевтами-радиологами, гематологами и другими специалистами.
Для чрезвычайных ситуаций, вследствие которых основными являются механические травмы и поражения опасными химическими веществами, характерным является то, что для ликвидации их медико-санитарных последствий привлекается, как правило, значительное количество сил и средств СМК. При этом лечебно-эвакуационные мероприятия требуется выполнять в короткие сроки после трагедии. Несколько иные условия складываются при авариях на радиационно опасных объектах. А именно, клиника поражений развивается не так стремительно, имеется возможность эвакуировать таких пораженных на большие расстояния без существенной медицинской подготовки.
Немаловажным в выполнении лечебно-эвакуационных мероприятий являются величина санитарных потерь и наличие (степень выхода из строя) сил и средств здравоохранения в зоне (районе) ЧС. В зависимости от этого система этапного оказания медицинской помощи с эвакуацией по назначению реализуется в двух ее основных формах: без развертывания и с развертыванием этапов медицинской эвакуации в очаге поражения (на его границе).
При возникновении очага поражения с относительно небольшим количеством санитарных потерь и наличии вблизи него стационарных ЛПУ, имеющих возможность оказать всем пораженным исчерпывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь в кратчайшие (оптимальные) сроки, организация оказания медицинской помощи принципиально мало чем отличается от повседневной деятельности здравоохранения. При этом первая помощь в очаге поражения (на его границе) оказывается в виде само- и взаимопомощи, населением и спасателями, а первичная медико-санитарная помощь обеспечивается в основном фельдшерскими и врачебными выездными (линейными) бригадами скорой медицинской помощи, а также врачебно-сестринскими и фельдшерскими бригадами, формируемыми на базе поликлинических учреждений и здравпунктов, а также муниципальных больниц.
После оказания медицинской помощи на месте поражения или вблизи него пораженных доставляют в ближайшие этапы медицинской эвакуации - стационарные ЛПУ - для оказания исчерпывающей медицинской помощи. Такая обстановка складывается при взрывах, пожарах, ДТП и других подобных ЧС в городах (например, при взрывах на железной дороге в Свердловске и Арзамасе в 1988 году, где санитарные потери составили 713 и 840 человек соответственно).
При землетрясениях, когда возникают массовые санитарные потери, имеют место разрушения не только жилых домов, зданий различного предназначения, но и зданий, где размещаются медицинские учреждения, нарушаются системы водоснабжения, отопления, энергоснабжения, связи, транспортные коммуникации.
Так, например, при землетрясении в Армении (1988) полностью было разрушено 250 медицинских учреждений. Из 36 крупных больниц полностью было разрушено 24 и частично 8 больниц. Вышли из строя полностью 14 поликлиник, а 97 поликлиник находились в аварийном состоянии. Потери среди медицинского персонала составляли 70% и носили такой же характер, как и у всего пострадавшего населения.
Вместе с тем, в таких условиях в настоящее время все же имеется возможность приблизить медицинскую помощь к пораженным за счет развертывания подвижных медицинских формирований (этапов медицинской эвакуации) в районе поражения (разрушения) или на его границе.
В таких условиях возникает необходимость дополнительно выдвигать в очаг (к очагу) ЧС подвижные формирования ВСМК для своевременного оказания не только первичной медико-санитарной помощи помощи, но и специализированной медицинской помощи по жизненным показаниям (за счет БрСМП). Кроме того, пораженные при определенных условиях могут находиться непродолжительное время в этой зоне после оказания медицинской помощи.
Из вышеизложенного следует, что условия, определяющие систему лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС, могут быть следующие:
- практически одномоментное возникновение значительного количества санитарных потерь;
- недостаток сил и средств здравоохранения (службы медицины катастроф), имеющихся вблизи очага (района) ЧС, которые бы могли обеспечить выполнение в отношении всех пораженных в оптимальные сроки требуемого комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий;
- нуждаемость большинства пораженных в медицинской помощи на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи (в очаге поражения или вблизи него) с целью спасения жизни пораженных и предупреждения развития у них тяжелых осложнений. Экстренная скорая медицинская помощь для многих из них должна быть оказана в самое ближайшее время после поражения, по возможности на месте, где оно получено или вблизи от него (в очаге поражения или на его границе);
- нуждаемость значительной части пораженных в специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, госпитализации, лечении и медицинской реабилитации;
- отсутствие возможности оказывать специализированную и тем более высокотехнологичную медицинскую помощь пораженным непосредственно на месте поражения имеющимися силами и средствами в момент возникновения ЧС;
- необходимость эвакуации пораженных не только из зоны (района) чрезвычайной ситуации до лечебного учреждения (этапа медицинской эвакуации), где им оказывается первичная медико-санитарная помощь, но и из этих учреждений здравоохранения до учреждений, предназначенных для оказания исчерпывающей, как правило, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, госпитализации и лечения (госпитальный этап оказания медицинской помощи).
Поэтому важнейшей задачей ВСМК является подготовка пораженных к эвакуации и своевременная доставка их в лечебные учреждения, предназначенные для оказания исчерпывающей медицинской помощи, госпитализации и лечения до окончательного исхода.
Подготовка пораженных к эвакуации, сроки их нетранспортабельности в зависимости от вида транспорта
Подготовка пораженных к эвакуации является важнейшим мероприятием ЛЭО в ЧС. Любая транспортировка тяжелопораженных неблагоприятно влияет на состояние здоровья и течение у них патологического процесса. Многие тяжелопораженные не способны перенести транспортировку из очага ЧС в стационарное ЛПУ и могут погибнуть в пути следования. Поэтому ЛЭО в ЧС осуществляется на основе эшелонирования сил и средств здравоохранения на маршрутах транспортировки пораженных из очага поражения до ЛПУ, способного оказать исчерпывающую медицинскую помощь и провести полноценное лечение до окончательного исхода.
Следует иметь в виду, что все виды медицинской помощи имеют две общие цели: спасение жизни пораженного в данный момент и предупреждение возможных тяжелых осложнений, ведущих к смертельному исходу.
Проводимые мероприятия первичной медико-санитарной помощи не имеют в своем перечне вмешательств, которые приводят к нетранспортабельности пораженных. Все основные мероприятия этого вида медицинской помощи направлены на подготовку пораженных к эвакуации.
При оказании специализированной медицинской помощи пораженным некоторые вмешательства (все полостные и другие сложные операции) приводят к их нетранспортабельности тем или иным транспортом на определенное время.
Нетранспортабельность - состояние пораженного, обусловленное самим поражением или перенесенным медицинским вмешательством, не позволяющее эвакуировать его в связи с возможностью возникновения тяжелых осложнений (вплоть до смертельного исхода), вызванных условиями транспортировки.
К группе нетранспортабельных относят тех пораженных, которые нуждаются в дальнейшей эвакуации на последующий этап медицинской эвакуации, но не способны перенести ее по тяжести состояния здоровья. В эту группу не включаются лица, имеющие несовместимые с жизнью повреждения (они не нуждаются в медицинской эвакуации, а нуждаются в облегчении страданий).
Нетранспортабельных пораженных на догоспитальном этапе не выделяют. Правильно выполненные мероприятия первичнойой врачебной помощи по жизненным показаниям лицам, не имеющим несовместимых с жизнью травм, обеспечивают подготовку пораженных к дальнейшей эвакуации. В особых случаях необходимо обеспечить поддержание жизненно важных функций органов и систем в пути следования. Другого выбора для спасения жизни пораженных в условиях ЧС в настоящее время нет.
Нетранспортабельные пораженные подлежат временной госпитализации с целью проведения интенсивной терапии. Сроки нетранспортабельности зависят: от вида транспорта, на котором эвакуируют пострадавшего; характера медицинского вмешательства; тяжести состояния здоровья, обусловленного самим поражением и некоторых других причин. Так, например, сроки нетранспортабельности пораженных терапевтического профиля при эвакуации их автомобильным транспортом колеблются от 1 до 5 суток. Однако в случае использования авиационного транспорта указанные сроки резко меняются: в первые сутки могут быть эвакуированы до 60%, а во вторые - до 40% пострадавших.
При оказании хирургической помощи нетранспортабельность при эвакуации санитарным автомобильным транспортом составляет: после трепанации черепа - 21 сутки, лапаротомии - 10, торакотомии - 2-4, ампутации конечности - 2-3 суток, при травматическом и ожоговом шоке - после выведения из него и т.д. При эвакуации же этих категорий пораженных авиационным транспортом в первые сутки могут быть эвакуированы до 25%, а во вторые - оставшиеся 75% пораженных.
При подготовке пораженного к эвакуации он должен быть приведен в транспортабельное состояние. В случае смерти пострадавшего в пути следования юридическую ответственность несет врачебный состав, давший разрешение на эвакуацию. Первичная медицинская карта и все личные документы должны находиться при каждом эвакуируемом.
Загрузка транспорта по возможности однопрофильными по характеру (хирургический, терапевтический и т.д.) и локализации поражения значительно облегчает эвакуацию не только по направлению, но и по назначению, сокращая до минимума межбольничные перевозки. Для этого следует шире использовать возможности портативных радиостанций машин скорой медицинской помощи для поддержания связи с медицинским распределительным постом, диспетчерами, другими машинами, с лечебно-профилактическими учреждениями для обмена информацией об обстановке в очаге и загрузке медицинских формирований (учреждений).
5.4. Эшелонирование медицинских сил и средств в условиях ЧС
Для организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях создается эшелонированная группировка медицинских сил и средств.
Под группировкой медицинских сил и средств понимается организационно, функционально и территориально объединенные в определенную систему различные органы управления здравоохранением, медицинские формирования, подразделения, лечебные и другие учреждения, привлекаемые для выполнения конкретных задач лечебно-эвакуационного обеспечения пострадавших при чрезвычайных ситуациях.
Группировка медицинских сил и средств создается применительно к конкретной чрезвычайной ситуации с учетом условий, влияющих на организацию и оказание медицинской помощи пострадавшим. Она должна обеспечивать оказание всех видов медицинской помощи в оптимальные сроки и в полном объеме.
Элементы группировки могут иметь различную принадлежность (муниципального, регионального и федерального уровней здравоохранения, а также неодинаковую ведомственную принадлежность). Группировка не является жесткой организационной структурой, в зависимости от условий, специфики и объема решаемых задач она может изменяться.
При организации оказания медицинской помощи пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций применяются три основных типовых варианта группировки медицинских сил и средств. Основными факторами, определяющими тот или иной вариант группировки, являются: место произошедшей чрезвычайной ситуации, число санитарных потерь и число пострадавших, нуждающихся, прежде всего, в стационарной медицинской помощи, структура пораженных, возможности лечебных учреждений муниципального и регионального уровней по оказанию медицинской помощи.
При крупномасштабных чрезвычайных ситуациях группировка медицинских сил и средств включает силы и средства муниципального, регионального и федерального уровней с определенным количеством входящих в ее состав элементов и эшелонов.
Первый эшелон группировки располагается в пределах зоны (района) чрезвычайной ситуации.
Типовой состав первого эшелона группировки может включать в себя следующие элементы:
- бригады скорой медицинской помощи и службы медицины катастроф;
- оперативную группу органа управления здравоохранением региона или территориального центра медицины катастроф (ТЦМК);
- санитарные автомобили (реанимобили) и другие транспортные средства;
- медицинский пункт, в том числе пункт (кабинеты или помещения, оборудованные для работы) для оказания медико-психологической помощи.
Кроме того, в отдельных случаях в состав первого эшелона группировки могут входить бригады экстренного реагирования или медицинский отряд быстрого реагирования территориального центра медицины катастроф либо полевой многопрофильный госпиталь ВЦМК «Защита», оперативная группа Минздрава России, в том числе ВЦМК «Защита» (Штаба ВСМК).
В первом эшелоне группировки медицинских сил и средств – в зоне чрезвычайной ситуации обязательно создается резервный фонд носилок медицинских и средств обогрева (одеяла и т.д.).
Основными задачами первого эшелона группировки являются:
· участие (совместно с аварийно-спасательными и другими формированиями РСЧС) в оказании пораженным первой помощи;
· оказание экстренной скорой, в том числе скорой специализированной, медико-санитарной помощи пораженным при чрезвычайной ситуации;
· реализация распределения пораженных по лечебным учреждениям (если для ликвидации последствий привлекается несколько больничных учреждений), в которых им предусматривается оказание медицинской помощи и лечение;
· медицинская эвакуация пораженных, нуждающихся в стационарном лечении, преимущественно в ближайшие больничные учреждения;
· оказание медицинской помощи участникам аварийно-спасательных формирований, привлекаемых для ликвидации последствий чрезвычайной ситуации;
· оказание медико-психологической помощи пострадавшим, участникам аварийно-спасательных работ и другим лицам;
· координация деятельности медицинских формирований (подразделений), работающих в зоне чрезвычайной ситуации;
· контроль за прибытием и деятельностью медицинских бригад (скорой медицинской помощи, службы медицины катастроф), работающих в зоне чрезвычайной ситуации;
· обеспечение информацией соответствующих органов управления здравоохранением о медико-санитарной обстановке в зоне чрезвычайной ситуации;
· взаимодействие с органами управления и силами других министерств и ведомств, участвующих в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, по согласованию совместной деятельности в целях своевременного оказания медицинской помощи пораженным.
В состав второго эшелона группировки медицинских сил и средств входят:
- муниципальные и региональные больничные учреждения, федеральные лечебные учреждения, дислоцирующиеся на территории данного региона;
- бригады специализированной медицинской помощи;
-отделение экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации;
- поликлиники;
- станция (отделение) скорой медицинской помощи;
- резерв медикаментов и медицинского имущества, содержащийся при больничных учреждениях, ТЦМК и организациях снабжения медицинским имуществом;
- муниципальный, региональный орган управления здравоохранением ТЦМК.
На базе больничных учреждений могут временно работать БрСМП полевых госпиталей ВЦМК «Защита» или федеральных медицинских учреждений, в том числе РАМН, расположенных на территории региона или за его пределами.
На второй эшелон группировки медицинских сил и средств возлагаются следующие задачи по лечебно-эвакуационному обеспечению:
· организация планирования лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в результате чрезвычайной ситуации;
· оказание экстренной медицинской помощи, первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи пораженным в результате чрезвычайной ситуации;
· оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
· отбор и направление пораженных с наиболее сложной патологией на лечение в федеральные лечебные учреждения;
· согласование вопросов о порядке направления пораженных в федеральные ЛПУ;
· организация межбольничных переводов пораженных и их медицинской эвакуации;
· подбор и направление БрСМП, медицинских специалистов для работы в медицинских формированиях, учреждениях, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий теракта;
· подготовка пораженных, направляемых в федеральные лечебные учреждения, к медицинской эвакуации;
· бесперебойное снабжение медикаментами и необходимым медицинским имуществом медицинских формирований и учреждений группировки медицинских сил и средств первого и второго эшелонов;
· управление медицинскими учреждениями (организациями), формированиями, привлекаемыми для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации и координация деятельности прибывающих и работающих на базе больничных учреждений бригад специализированной медицинской помощи из федеральных лечебных учреждений;
· взаимодействие с региональными (территориальными) органами управления, участвующими в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, в интересах своевременного оказания медицинской помощи пораженным и их эвакуации.
Особенностью группировки медицинских сил и средств первого и второго эшелонов является то, что они территориально располагаются в пределах границ одного субъекта Российской Федерации, где произошла чрезвычайная ситуация.
При крупномасштабных ЧС в группировке медицинских сил и средств при необходимости создается третий эшелон, который представляют в основном медицинские учреждения федерального уровня. В данный эшелон группировки включаются:
- многопрофильные и узкоспециализированные ЛПУ, медицинские центры и научно-исследовательские учреждения, имеющие клиники, подведомственные Минздраву России и РАМН;
- резерв специализированных коек и медицинских формирований (БрСМП), медицинского имущества Минздрава России для ЧС;
- Комиссия по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности Минздрава России;
- ВЦМК «Защита» Минздрава России и Штаб Всероссийской службы медицины катастроф;
- при необходимости другие федеральные медицинские учреждения.
Кроме того в состав третьего эшелона могут входить ЛПУ, расположенные на территории соседних субъектов Российской Федерации.
На третий эшелон группировки возлагаются следующие задачи:
· оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пораженным, имеющим наиболее сложную патологию (ранения, травмы, заболевания);
· подбор и направление оперативной группы управления, мобильных медицинских формирований (БЭР, полевой многопрофильный госпиталь, БрСМП) и отдельных специалистов здравоохранения из состава федеральных органов управления здравоохранением, в том числе ВЦМК «Защита», лечебных учреждений, в том числе и РАМН, для работы в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных при чрезвычайной ситуации, функционирующей в пределах региона;
· участие в отборе пациентов, нуждающихся в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, среди пораженных, находящихся на стационарном лечении в больничных учреждениях региона, для перевода их на лечение в федеральные лечебные учреждения;
· организация медицинской эвакуации пораженных преимущественно по воздуху из ЛПУ региона в федеральные лечебные учреждения (иногда в лечебные учреждения, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации);
· организация отправки необходимого медицинского имущества для обеспечения бесперебойной работы лечебных учреждений, медицинских формирований, в том числе БрСМП, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий;
· решение управленческих задач по организации лечебно-эвакуационного обеспечения населения, пострадавшего в результате чрезвычайной ситуации;
· управление и координация действий медицинских формирований, лечебных и других учреждений, привлекаемых для оказания медицинской помощи пораженным в результате чрезвычайной ситуации;
· организация взаимодействия с федеральными органами исполнительной власти, организующих выполнение мероприятий, способствующих эффективному лечебно-эвакуационному обеспечению пораженных.
При крупномасштабных чрезвычайных ситуациях, происходящих в мегаполисах, группировка медицинских сил и средств состоит, как правило, из двух эшелонов.
Задачи и состав первого эшелона группировки в полной мере соответствуют первому эшелону, создаваемому при крупномасштабных чрезвычайных ситуациях системы организации лечебно-эвакуационного обеспечения. Второй эшелон группировки представляют больничные учреждения (клиники), которые в зависимости от их удаления от зоны чрезвычайной ситуации и наличия возможностей по оказанию необходимой медицинской помощи пораженным с учетом имеющейся патологии могут выделяться и образовывать отдельные эшелоны.
При чрезвычайных ситуациях в мегаполисах пораженные непосредственно поступают в лечебные учреждения, в которых они получают, как правило, исчерпывающую медицинскую помощь, тем самым необходимость в межбольничной эвакуации практически исключается.
Кроме лечебных учреждений в состав второго эшелона группировки входят: станции (подстанции) скорой медицинской помощи; поликлиники; резерв медикаментов и медицинского имущества для ЧС, содержащийся при лечебных учреждениях, ТЦМК и организациях снабжения медимуществом; ТЦМК, орган управления здравоохранением региона (города).
В зависимости от обстановки в состав второго эшелона группировки могут входить другие медицинские учреждения.
При чрезвычайных ситуациях, сопровождающихся немногочисленными санитарными потерями и при этом лечебные учреждения муниципального и регионального уровней в состоянии обеспечить оказание в оптимальные сроки необходимые виды медицинской помощи пораженным в полном объеме с учетом имеющейся патологии, состав создаваемой группировки медицинских сил и средств, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, ориентирован на муниципальный и региональный уровни здравоохранения.
Система лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных при ликвидации последствий таких чрезвычайных ситуаций территориально располагается в пределах границ конкретного субъекта Российской Федерации, а продолжительность ликвидации медико-санитарных последствий не превышает, как правило, 3 часов.
Создаваемая группировка медицинских сил и средств для организации и оказания медицинской помощи пораженным в чрезвычайных ситуациях включает в себя, как правило, два эшелона, решающих практически одни и те же задачи, что и при крупномасштабных чрезвычайных ситуациях. Главным их отличием является то, что в состав эшелонов не входят силы и средства федерального уровня, дислоцирующиеся за пределами данного региона.
К созданию группировок медицинских сил и средств, предназначенных для организации и оказания медицинской помощи пораженным при ликвидации медико-санитарных последствий различных чрезвычайных ситуаций необходимо приступать заблаговременно на основе данных прогнозирования вероятных чрезвычайных ситуаций и окончательно – в ходе принятия решения на ликвидацию медико-санитарных последствий конкретной чрезвычайной ситуации.
5.5. Особенности оказания медицинской помощи детям с травматическими и термическими поражениями в ЧС
В процессе роста и развития ребенка происходит ряд закономерных аналитических и функциональных изменений, обусловливающих возрастные отличия в клинических проявлениях и течении травматической болезни. Наиболее выражены они у новорожденных и грудных детей, но имеют определенное значение в течение всего периода формирования организма ребенка.
Каждому возрасту соответствует свой метаболизм с проявлением критических периодов его перестройки. Количественный прирост массы тела и органов чередуются с периодом дифференцировки тканей, что определяет явления десинхронизации, когда развитие тканей, степень их зрелости и дифференцировки не соответствует календарному возрасту. Вместе с тем, для каждого этапа развития характерны свои гормональный и иммунный статусы, которые определяют форму и сущность адаптации. Поэтому критические периоды перестройки метаболизма, совпадающие с травмой, определяют более тяжелое ее течение и генерализацию ответных реакций. Возможности адаптации, при несовершенном стереотипе на агрессию, определяют своеобразное клиническое течение травматических повреждений с неспецифическими реакциями организма.
Относительная функциональная незрелость центральной нервной системы, лабильность корковых процессов приводит к генерализованным реакциям (гипертермия, судороги, диспепсические расстройства и т. д.), зачастую независимо от локализации и характера травмы. Несовершенством вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях обусловлены расстройства моторики желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, проявления надпочечниковой недостаточности.
Временная диспропорция развития головного мозга, костей и соединений черепа определяет наличие относительно больших резервных пространств, что маскирует клинические проявления нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обусловливает быстрое развитие отека — набухания мозга в ответ на травму, и другие повреждающие воздействия — гипоксия, интоксикация и т. д.
В связи с относительно небольшим объемом циркулирующей крови дети тяжело переносят даже незначительную кровопотерю. Характерным для детского организма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления даже в условиях выраженной гиповолемии, достигающей 35-40% долженствующего объема циркулирующей крови. Срыв компенсаторных механизмов манифестирует резким (подчас необратимым) падением сердечно-сосудистой деятельности.
Вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возрастной группы быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса.
Особенности морфологического строения тканей и анатомо-топографических соотношений также играют немаловажную роль в своеобразии клинической картины травмы у детей.
Органы дыхания у детей отличаются незаконченностью морфологического строения и несовершенством физиологических функций, меньшим удельным объемом легких, ранимостью тканей, относительной узостью воздухоносных путей, слизистая оболочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами. В связи с этим возникающий отек слизистой оболочки быстро приводит к нарушению проходимости дыхательных путей. В механизме внешнего дыхания у детей существенную роль играет экскурсия диафрагмы, поэтому при ее повреждениях или метеоризме резко уменьшается вентиляция легких. Обильно васкуляризированная легочная ткань предрасполагает к развитию ателектазов и пневмонии. Грудная стенка тонкая, эластичная за счет преобладания хрящевых и соединительно-тканных структур, поэтому при закрытой травме груди возможно возникновение ушибов и разрывов внутренних органов без повреждения костного каркаса.
Сердечно-сосудистая система характеризуется ограниченными компенсаторными возможностями в связи с высоким энергетическим периферическим сопротивлением, малым ударным объемом сердца, возрастным недоразвитием барорецепторов, преобладанием влияния на сердечную деятельность симпатической нервной системы. Эти обстоятельства определяют большую часть течения шока и стойкость циркуляторных нарушений и быстрый переход состояния компенсации в декомпенсацию.
Мочевыделительная система отличается меньшими компенсаторными возможностями, связанными с функциональной неполноценностью почечного эпителия, низкой концентрационной способностью, меньшей осмолярной концентрацией и способностью к реабсорбции воды. Эти особенности в течении травматической болезни реализуются более частым развитием почечной недостаточности, склонностью к развитию метаболического ацидоза.
Высокая эластичность брюшной стенки и слабость мышечного «корсета» в сочетании с относительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формируют условия для их повреждения при закрытой травме живота. Низкие пластические свойства брюшины, короткий сальник и тенденция к деструктивному характеру воспалительного процесса определяют неблагоприятное течение травм внутренних органов и высокую частоту развития внутрибрюшных осложнений.
Особенности повреждения опорно-двигательного аппарата связаны с меньшей массой ребенка, высокой эластичностью костей и связочного аппарата скелета, что в совокупности уменьшает опасность возникновения переломов, по сравнению со взрослыми. С наличием эпифизарных зон и механически прочной надкостницы связан ряд типичных для детского возраста повреждений костей - поднадкостничные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы. Эластичность соединительной ткани в детском возрасте предопределяет относительную редкость подкожных разрывов связочного аппарата, и в то же время частоту «отрывных» переломов апофизов и костных кортикальных фрагментов, соответственно местам прикрепления связок или мышц. Гибкостью позвоночного столба, эластичностью межпозвонковых дисков и связок объясняют относительную редкость осложненных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений. В то же время у детей возможны значительные повреждения спинного мозга, вплоть до анатомического перерыва без разрушения костных структур, за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков.
Высокая интенсивность течения тканевых обменных процессов в сочетании с относительно низкими прочностными характеристиками и гидрофильностью мягких тканей определяют при их сдавлении возможность быстрого развития субфасциального отека и нейроваскулярных расстройств.
Особенности течения травматической болезни у детей определяют необходимость дифференцированного подхода к вопросам диагностики и лечебной тактики.
Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность. Очевидные трудности контакта с пострадавшими (прежде всего младших возрастных групп), противоречивость, а нередко отсутствие достоверных анамнестических данных, необходимость опроса сопровождающих — далеко не полный перечень факторов, определяющих целесообразность широкого использования объективных (в т. ч. инструментальных) методов диагностики. Необходимо также указать, что общепринятый в повседневной клинической практике детской хирургии метод динамического наблюдения за пострадавшим едва ли может быть реализован в условиях дефицита времени и в процессе этапной системы лечебно-эвакуационного обеспечения в ЧС.
Не менее сложную проблему представляет оценка тяжести состояния пострадавшего ребенка. Необходимо указать, что даже в специализированных клиниках решению этой проблемы подчинено использование широкого круга различных методов диагностики (аппаратов и оборудования), позволяющих объективизировать выраженность нарушений гомеостаза, динамику патологического процесса, эффективность проводимой терапии.
Для оценки тяжести термического поражения (площади) у детей предложены разнообразные схемы и расчеты, но наиболее простыми, доступными являются правила девяток и ладони, которые позволяют быстро ориентироваться в площади поражения. Одновременно с этим важно определить глубину термического поражения (степень).
Первоочередное тактическое значение у пострадавших с тяжелыми механическими и термическими травмами имеет диагностика шока.
Проблема объективной диагностики шока у детей с тяжелыми (множественными и сочетанными) травмами чрезвычайно сложна. Ориентация на традиционные признаки шока — артериальную гипотензию, тахикардию, снижение сердечного выброса и объема циркулирующей крови приводит к несвоевременной диагностике и соответственно неадекватной терапии.
Диагностика ожогового шока осуществляется, как правило, с учетом площади термического поражения и возраста ребенка.
Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела, а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении.
Клиническая картина ожогового шока I степени характеризуется средней тяжестью состояния пострадавших. Жалобы на боли отсутствуют. Сознание сохранено, иногда наблюдается возбуждение, чаще вялость, сонливость. Возможны озноб, бледность, жажда. Тоны сердца ясные, умеренная тахикардия при удовлетворительном наполнении пульса. Почасовой диурез в пределах возрастной нормы. В анализах крови выявляется умеренный метаболический ацидоз.
При ожоговом шоке II степени общее состояние детей тяжелое. Сознание сохранено, отмечаются вялость и заторможенность, реже возбуждение ребенка. Выражена бледность с цианотичным оттенком кожных покровов, возможен озноб, судорожные подергивания мышц рук, лица. Отмечается жажда, но при попытке пить возникает рвота. Выражена тахикардия. Артериальное давление нормальное или умеренно снижено. Почасовой диурез уменьшен до 2/з нормы. Отмечается умеренная гемоконцентрация (гематокрит - 50). Метаболический ацидоз.
Ожоговый шок III степени проявляется крайне тяжелым состоянием пораженных. В клинической картине манифестируют нарушения сознания, бледность, цианоз и мраморность кожных покровов, одышка. Тоны сердца приглушены, резкая тахикардия, артериальное давление снижено, пульс на периферических артериях нитевидный. Почасовой диурез снижен до 1/2-1/з возрастной нормы. Возможна анурия. Значительная гемоконцентрация (гематокрит более 50). Выраженный метаболический ацидоз.
Основные лечебные мероприятия, направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами начинаются с оказания первой помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации.
Первая помощь представляет собой комплекс простейших мероприятий, проводимых на месте получения травм самим пострадавшим (самопомощь) или другими лицами (взаимопомощь) с использованием табельных или подручных средств с целью устранения последствий поражения, угрожающих жизни пострадавшего и предупреждения опасных для жизни осложнений.
Задачи и объем первой помощи при механических травмах:
- проведение мероприятий по прекращению действия травмирующих факторов;
- восстановление нарушенного дыхания и сердечной деятельности (первичные реанимационные пособия);
- временная остановка наружного кровотечения;
- борьба с болью (обезболивание);
- закрытие ран стерильными (чистыми) повязками;
- обездвиживание травмированных участков тела подручными средствами;
- придание пострадавшему наиболее удобного (функциональная укладка) положения.
Первая помощь обожженным предусматривает:
- прекращение действия поражающего фактора;
- восстановление проходимости дыхательных путей;
- искусственное дыхание «изо рта в рот», «изо рта в нос»;
- наложение повязок первой помощи (индивидуальный пакет, стерильные салфетки, контурная или силуэтная повязки);
- кислородные ингаляции и введение обезболивающих средств как начало противошоковой терапии.
Первичная врачебная помощь оказывается на догоспитальном этапе и осуществляется медицинскими работниками общего профиля. Основной задачей первичной врачебной помощи является разделение пострадавших на три сортировочные группы (для подготовки к дальнейшей эвакуации в специализированные медицинские учреждения), а также профилактика гнойных осложнений и поддержание гомеостаза у тяжелых и крайне тяжелых пораженных для обеспечения транспортировки на следующий этап медицинской эвакуации.
Первичная врачебная помощь при механических травмах включает следующие лечебно-профилактические мероприятия:
- окончательная остановка наружного кровотечения;
- профилактика шока и противошоковая терапия (введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, катетеризация периферических сосудов и инфузионная терапия, транспортная иммобилизация и т. д.);
- восстановление проходимости дыхательных путей (фиксация языка, интубация трахеи, трахеостомия и т. п.);
- искусственное дыхание (ручным и аппаратным способом);
- закрытый массаж сердца;
- наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;
- катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;
- введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сывороток и т. д.).
В первичную врачебную помощь при термических травмах входит коррекция повязок или наложение лечебной повязки с антибиотиками, терапия ожогового шока, ингаляции кислорода, новокаиновые блокады, обезболивающие, антигипоксанты, сердечно-сосудистые средства, глюкокортикоиды, внутримышечное введение антибиотиков, внутривенное введение глюкозо-новокаиновой смеси и других инфузионных растворов.
Перечень указанных мероприятий может изменяться в зависимости от медико-тактической обстановки.
Приемы проведения сердечно-легочной реанимации (первичной) у детей младшего возраста имеют определенные особенности. При искусственном дыхании оказывающий помощь ухватывает губами одновременно нос и рот ребенка, частота вдуваний должна быть не менее 20 в минуту. Наружный массаж сердца новорожденным и детям грудного возраста проводится кончиками 2-х пальцев, а затем (до 10 лет) кистью одной руки. Число массажных движений выполняется в соотношении 4:1 вдоху искусственной вентиляции легких.
При острой дыхательной недостаточности в первую очередь необходимо восстановить проходимость верхних дыхательных путей.
Последующее выявление и устранение напряженного или открытого пневмоторакса (гемопневмоторакса) — наиболее ответственный этап, во многом определяющий судьбу пострадавших.
При неустраняемых и прогрессирующих явлениях дыхательной недостаточности показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
Необходимо указать, что проведение ИВЛ у больных с травмой груди и разрывом бронхолегочных структур содержит опасность быстрого нарастания внутригрудного напряжения. В данной ситуации одновременно с началом ИВЛ (через интубационную или трахеостомическую трубку) необходимо дренировать соответствующую плевральную полость. Временная декомпрессия может осуществляться путем введения в плевральную полость иглы типа Дюфо с широким просветом — «игольчатый дренаж».
Опасность представляет также попытка интубации пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника. Попытка переразгибания в шейном отделе позвоночника (при введении ларингоскопа и (или) интубационной трубки) нередко манифестирует витальными расстройствами вследствие дополнительной травматизации стволовых структур головного мозга. При необходимости проведения ИВЛ у данного контингента больных операцией выбора является трахеостомия.
Принципиальным является следующее положение: чем тяжелее состояние пострадавшего, тем более показана ему ИВЛ с обогащением вдыхаемой смеси кислородом (30-50%), даже если напряжение углекислого газа в крови не превысило критического (50-55 мм рт. ст.) уровня.
Рациональный путь проведения инфузионно-трансфузионной терапии у детей — катетеризация одной из магистральных вен — подключичной, бедренной, яремной.
При планировании инфузионной программы определяют объем, скорость введения и состав переливаемых жидкостей.
Детям с повреждениями и кровопотерей, не сопровождающимися развитием шока, с целью коррекции гиповолемии и профилактики шока показано проведение инфузионной терапии из расчета 10-15 мл/кг массы тела.
При тяжелой механической травме, осложненной кровопотерей и шоком, суточный объем инфузионных средств нередко достигает 100 мл/кг массы тела больного.
Как «стартовый» раствор следует применять кристаллоидные препараты в разовой дозе от 5 до 15 мл/кг массы тела в зависимости от тяжести состояния больного, величины и интенсивности кровопотери.
При кровопотере, не превышающей 10% объема циркулирующей крови (ОЦК), коррекция волемических нарушений возможна с использованием плазмы и плазмозаменителей. При кровопотере, достигающей 15% ОЦК, необходимо проведение заместительных гемотрансфузий, в сочетании с плазмозамещающими растворами. Для больных с массивной (свыше 35-40% ОЦК) кровопотерей, а также на фоне продолжающегося кровотечения общий объем инфузионных средств должен составлять не менее 200% величины кровопотери, включая кровь (80-100%) и кровезаменители (100-120%).
При возмещении массивной кровопотери показано внутривенное переливание криопреципитата (до 3 доз), содержащего факторы свертывания крови и способствующего гемостазу.
При травматическом шоке после восполнения объема циркулирующей крови следует в течение 24-28 часов восстановить дефицит интерстициальной жидкости, применяя 0,9% раствор хлористого натрия, раствор Рингера, лактосол и др. Темп проведения инфузионной терапии зависит от состояния больного. При легком и среднетяжелом шоке количество крови и жидкости, рассчитанное по дефициту ОЦК, должно быть введено больному в течение 2-3 часов. При тяжелом шоке скорость трансфузии достигает 30-40 мл/мин. Если в первые 15-20 мин не удается поднять артериальное систолическое давление, то скорость трансфузии должна быть увеличена за счет введения растворов в две вены. Причем в одну вену вводят кровь и альбумин, а в другую вену - низкомолекулярный или среднемолекулярный плазмозаменитель. При эффективной терапии травматического шока через 1-1,5 часа у детей нормализуется артериальное давление, уменьшается выраженность тахикардии. При ожоговом шоке у детей введение жидкости осуществляют, как правило, в течение 24-28 часов в зависимости от тяжести шока.
Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых 8 часов.
Возможен расчет жидкости на первые сутки по формуле: 1 мл жидкости х 1% площади ожога х 1 кг массы тела. К расчетному объему добавляют суточную потребность в воде в соответствии с возрастными нормативами. Общий объем (суточный) инфузионно-трансфузионной терапии у детей старше 2-х лет не должен превышать 1/10 часть массы тела ребенка. Если у больного площадь ожога превышает 50% поверхности тела, то расчет в первые сутки проводится на 50% площади ожога. При глубоких ожогах жидкостная терапия включает коллоидные, кристаллоидные, бессолевые растворы в соотношении 1:1:1. Темп введения растворов рассчитывают по формуле: количество капель в минуту = объем вводимой жидкости в литрах х 14. Кровь в шоке переливают только при выраженной анемии.
Половина рассчитанного объема жидкости должна быть введена в течение первых 8 часов.
На вторые сутки (после выхода больного из состояния шока) суточный объем инфузионной терапии уменьшается в 2 раза. В случаях тяжелого шока, при невозможности его ликвидации в указанные сроки общий объем и темп инфузионной терапии устанавливается в зависимости от показателей центрального венозного давления и диуреза.
Надежным и общепринятым методом контроля адекватности проводимой инфузионной противошоковой терапии является оценка почасового диуреза. Возрастные нормативные показатели почасового диуреза варьируют от 20 мл (до 1 года) до 40 мл (старше 10 лет). Снижение диуреза при шоке является показанием к увеличению объема и темпа внутривенного введения жидкостей.
Проведение обезболивающих блокад - принципиально важная составная часть лечения травматического шока. Методики проведения обезболивающих блокад мест переломов у детей с множественными и сочетанными повреждениями не отличаются от общепринятых, однако необходимо соблюдение двух практически важных условий их выполнения.
Больным с травматическим шоком выполнение блокад целесообразно проводить после купирования явлений острой дыхательной недостаточности, катетеризации магистральных сосудов и начала инфузионной терапии.
Доза местных анестетиков у детей в состоянии шока должна составлять не более 2/3-1/2 возрастных доз.
Выбор метода местной анестезии должен определяться возможностью получения обезболивающего эффекта при минимальном введении препарата. В частности, значительные разрушения предплечья и кисти являются показанием к проводниковой анестезии плечевого сплетения по Куленкампфу. При множественных переломах ребер целесообразно проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому и т. д.
Оперативные вмешательства у детей на этапах медицинской эвакуации проводятся преимущественно с общим обезболиванием. Методом выбора у больных в состоянии шока, при компенсированной кровопотере и планируемых длительных полостных операциях является эндотрахеальный комбинированный наркоз с искусственной вентиляцией легких.
В связи с возрастными особенностями расположения перешейка щитовидной железы следует выполнять нижнюю трахеостомию.
При травмах опорно-двигательного аппарата у детей ведущими являются бескровные вмешательства, — как правило, закрытое вправление костных отломков (вывихов) или использование постоянного вытяжения обеспечивает получение вполне удовлетворительных анатомо-функциональных результатов. В основе указанного подхода лежит выраженная тенденция к самопроизвольной коррекции остаточных (допустимых) смещений костных отломков в процессе их консолидации, роста ребенка и существенно более короткие (по сравнению со взрослыми) сроки заживления переломов. Необходимость тщательного сопоставления костных фрагментов при локализации переломов в эпифизарных зонах определяется реальной возможностью нарушения роста костей при сохраняющемся смещении отломков.
Особое значение в условиях системы этапного лечения детей с травмами опорно-двигательного аппарата имеет внеочаговый остеосинтез. Использование аппаратов внешней фиксации показано прежде всего при наличии обширных ран и дефектов мягких тканей поврежденного сегмента конечности, реальной угрозе инфицирования и развития гнойно-воспалительных осложнений.
Следует указать на недопустимость использования циркулярных гипсовых повязок у детей в остром периоде травмы. Данное положение относится прежде всего к пострадавшим, подлежащим эвакуации на следующий этап медицинской эвакуации и детям младших возрастных групп, у которых развитие необратимых нейроциркуляторных нарушений в конечностях (вследствие сдавления гипсовой повязкой) возможно в предельно сжатые сроки. Получившие признание в практике травматологии детского возраста гипсовые лонгеты должны охватывать 2/3-3/4 окружности поврежденной конечности.
В комплексном лечении синдрома длительного сдавления (СДС) у детей наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является фасциотомия.
Показанием к выполнению фасциотомии служат:
- подфасциальный отек тканей, создающий угрозу жизнеспособности дистальных отделов конечностей;
- наличие ишемической контрактуры пальцев кисти;
- прогрессирующие нарушения крово- и лимфообращения.
Кроме того, выполнение фасциотомии имеет определенное диагностическое значение, позволяющее объективно оценить глубину ишемического поражения подлежащей мышечной ткани.
Характеризуя технику операции, следует указать, что лучшие результаты могут быть получены при проведении фасциотомии в ранние сроки по так называемой «подкожной» методике. Выполнение широких «лампасных» разрезов кожи и подкожно-жировой клетчатки у детей с СДС сопровождается реальной угрозой развития тяжелой раневой инфекции.
При лечении переломов длинных трубчатых костей у больных с СДС предпочтение следует отдавать наиболее щадящим методам, не усугубляющим расстройств крово- и лимфообращения в поврежденной конечности и характеризующимися минимальным риском развития гнойно-воспалительных осложнений.
Этапное хирургическое лечение детей с термическими поражениями включает в остром периоде травмы первичную (или отсроченную) обработку ожоговой раны, некрэктомию, кожную пластику (при наличии глубоких ожогов). Суть хирургической обработки ожоговой раны сводится к тщательному удалению некротизированных и заведомо нежизнеспособных тканей (участки отслоенного эпидермиса), инородных тел (обрывки одежды, несгоревшие частицы и т. д.).
Противопоказанием к проведению первичной хирургической обработки ожоговой раны является наличие шока, до разрешения которого объем вмешательства целесообразно ограничить наложением влажно-высыхающих антисептических повязок. При глубоких ожогах эффективным методом профилактики токсемии и сокращения сроков лечения больных является ранняя некрэктомия (выполняемая на 2-5 сутки после травмы) с последующей аутопластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом.
Специфичным для детей младшего возраста послеоперационным осложнением является стойкая гипертермия центрального происхождения, важным условием купирования которой служит нормализация водно-солевого обмена и микроциркуляции.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 257.