5. Клинические проявления;

Патогенез. Входными воротами инфекции является эпителий слизистых обо­лочек верхних дыхательных путей, куда вирусы гриппа заносятся аэрогенно. Во время короткого инкубационного периода вирус интенсивно репродуцируется в эпителиальных клетках, накапливаясь в количестве, достаточном для появления клинических симптомов. При попадании вирионов непосредственно в альвеолы может развиться первичная гриппозная пневмония. Пораженные эпителиальные клет­ки некротизируются и отторгаются, под действием нейраминидазы оголяются базальные мембраны, усиливается воспалительная реакция, что создает условия для массивного проникновения вирусов в кровь и присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Вирусы гриппа легко преодолевают защитные барьеры организ­ма и проникают в кровь. Вирусемия возникает еще в инкубационном периоде и продолжается в течение нескольких дней. Проникшие в кровь вирусы распространяются по организму, заносятся в мышцы, сердце, ЦНС, почки и другие органы. Вирусы вызывают повреждение эритроцитов (действие гемагглютинина), эндотелия капилляров, нередко приводят к нарушению электролитного и кислотно-щелочного баланса. Как следствие, нарушается микроциркуляция, возникают множественные геморрагии и тромбоз, может развиться отек мозга и легких, дистрофия миокарда и другие осложнения.

С первых дней болезни наблюдается интоксикация и лихорадка. Основную роль в их развитии отводят поступающим в кровь биологи­чески активным веществам - серотонину, гистамину, простагландинам, кининам, которые образуются при распаде клеток.

При гриппе угнетается клеточный иммунитет, снижается актив­ность лизоцима, комплемента, пропердина; развивается аллергизация организма. Все это способствует присоединению вторичной бактери­альной инфекции.

Обратное развитие патологического процесса при гриппе и вы­здоровление обусловлено действием противовирусных защитных фак­торов - в большей степени неспецифических, а также специфических, формирование которых запаздывает.

Клинические формы гриппа делят на неосложненные и ослож­ненные (указывая вид осложнений). И те и другие подразделяют на легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые (гипертоксичес­кие) формы.

6. Лабораторная диагностика, характер исследуемого материала;

Лабораторная диагностика гриппа включает в себя вирусологический, серологический и экспресс-методы. Раннюю и ретроспектив­ную диагностику - проводят для подтверждения клинического диагноза, диффе­ренциации гриппа от ОРВИ другой этиологии и для эпидемиологических целей.

Ранняя диагностика. В ранние сроки заболевания (в первые 3 дня и не позднее 5-го дня болезни) обнаруживают антигены вирусов грип­па с помощью экспресс методов и(или) выделяют и идентифицируют вирус путем вирусологического исследования.

Исследуемые материалы: слизь из носовых ходов и носоглотки, взятая тампонами, путем смывов, методом мазков-отпечатков со сли­зистой нижних носовых раковин. От погибших людей берут участки пораженных слизистых оболочек трахеи и бронхов, кусочки легких.

Экспресс-диагностика. Позволяет установить предварительный диагноз гриппа в течение 2-5 часов. Чаще всего применяют иммунофлюоресцентный метод (прямой и непрямой). Специфические антиге­ны вируса гриппа и внутриклеточные включения выявляют по их яркому изумрудно-зеленому свечению в участках цитоплазмы и ядра инфицированных эпителиальных клеток. МИФ позволяет дифферен­цировать гриппозную инфекцию от других ОРВИ и, при необходимо­сти, выяснять этиологию последних.

Вирусные антигены в смывах из носоглотки обнаруживают так­же методом ИФА, (выявляют присутствие М-белка), в РТГА, РОНГА и других серологических реакциях со специфическими сыворотками.

Разрабатывается методика ПЦР для диагностики гриппа.

Ретроспективная диагностика гриппа заключается в сероло­ гическом исследовании парных сывороток, взятых в начале заболева­ния и через 7-14 дней. Повышение титра специфических антител в течение заболевания не менее, чем в 4 раза (у детей младшего возрас­та — в 2 раза) позволяет установить точную этиологию гриппа даже при отрицательных результатах других методов лабораторной диагно­стики (или, если она вообще не проводилась), а также при бессимп­томном или атипичном течение гриппа.

Серологическая диагностика гриппозной инфекции широко при­меняется и для эпидемиологических целей.

7. Особенности вирусологического метода диагностики (культивирование, индикация, идентификация вируса);

Вирусологический метод. Вирусологические исследования с це­лью выделения вируса гриппа проводят преимущественно в период массовой заболеваемости гриппом. Выделенные штаммы идентифи­цируют, изучают динамику их антигенной изменчивости, что помога­ет прогнозированию дальнейших эпидемических волн гриппа, отбору актуальных штаммов, пригодных для изготовления вакцин.

Материалом для выделения вирусов являются носоглоточные смывы и секционный материал после их специальной обработки.

Вирусы выделяют путем заражения куриных эмбрионов и однослойных клеточных культур.

Выделение вируса в куриных эмбрионах. Перед заражением куриных эмбрионов необходимо поместить исследуемый материал в раствор с антибиотиками для уничтожения бактериальной флоры. После этого прово­дят комбинированное заражение исследуемым материалом 10-11 днев­ных эмбрионов в амниотическую или аллантоисную полости. После 3 дней инкубации при 35°С проверяют присутствие вирусов в амниотической и аллантоисной жидкости с помощью реакции гемагагглютинации с эрит­роцитами кур, морской свинки или человека, устанавливают титр вируса.

Получив вируссодержащий материал - амниотическую и аллантоисную жидкости с высокой гемагглютинирующей активностью, про­водят серологическую идентификацию выделенного вируса с помощью РТГА для установления подтипа или штамма вируса гриппа. Эти реакции ставят с соответствующими диагностическими противогрип­позными сыворотками.

Выделение вирусов в культурах клеток. Осуществляют путем за­ражения нескольких типов культур клеток, чаще используют первич­ные культуры почек человека и некоторых животных. Клеточные культуры инкубируют в течение недели при 33°С, ежедневно регист­рируя изменения монослоя клеток с целью выявления ЦПД (цитопатического действия). При его отсутствии, вирус выявляют с помощью реакции гемадсорбции или гемагглютинации, а также ИФ-методом (иммунофлюоресцентным методом). Далее вируссодержащей культуральной жидкостью заражают куриные эмбрионы, получают аллан­тоисную жидкость с высоким содержанием вирусов, и проводят идентификацию выделенного вируса, как указано выше.

8. Противовирусный иммунитет;

Иммунитет. Человек, перенесший грипп, приобретает стойкий постинфекционный клеточный и гуморальный иммунитет, который отличается своей узкой специфичностью и направлен против сероварианта (штамма) вируса гриппа, вызвавшего данное заболевание. Сле­довательно, противогриппозный иммунитет является подтипо- и штаммоспецифичным. Поэтому появление новых штаммов того же подтипа вируса А даже с очень незначительным дрейфом поверхност­ных антигенов существенно снижает эффективность имеющегося им­мунитета. Дальнейшая антигенная изменчивость того же подтипа вируса, а тем более появление, вследствие шифта антигенов, нового подтипа вируса А, делает человека беззащитным против гриппозной инфекции.

Восприимчивость человека к вирусам гриппа очень высока, осо­бенно при первой встрече с вирусом. Поэтому чаще всего болеют ма­ленькие дети. Грипп у детей протекает тяжелее, чем у взрослых, часто с развитием осложнений.

Высокая ранимость детей обусловлена несовершенством неспе­цифических и специфических механизмов иммунитета, уязвимостью других систем и органов, что связано с анатомо-физиологической не­зрелостью организма.

Пассивный иммунитет, приобретенный ребенком от матери, со­храняется около 6 месяцев при грудном вскармливании и не более 3 месяцев при искусственном.

До повторного появления в популяции людей в 1977 г. вируса гриппа подтипа А (Н1N1) после его 20-летнего отсутствия, считалось, что постгриппозный иммунитет нестоек и сохраняется в течение 2-3 лет. Одна­ко, вызванная этим штаммом пандемия поражала детей и молодых людей, родившихся после 1957 г., и почти не затрагивала людей более старшего возраста. При массовом обследовании этих людей у подав­ляющего большинства из них были обнаружены специфические IgG антитела к вирусу A (H1N1). Эти факты свидетельствуют о сохране­нии постинфекционного иммунитета не менее 20 лет.

Однако, практически, человек часто повторно заболевает грип­пом через 2-3 года, что связано с постоянной антигенной изменчивос­тью и одновременной циркуляцией нескольких типов и подтипов вирусов гриппа.

9. специфическая профилактика;

Основными противогриппозными мероприятиями являются:

- массовая вакцинация населения перед ожидаемым сезонным по­вышением заболеваемостью гриппом (октябрь - ноябрь)

- экстренная профилактика людей в начале и во время эпидемического распространения гриппа с помощью специфических и не­специфических препаратов.

- раннее специфическое лечение гриппа.

- проведение общих противоэпидемических и организационных мероприятий

Вакцинопрофилактика. Является важным средством борьбы с гриппом. Существует несколько типов гриппозных вакцин, которые постоянно совершенствуются — повышается их иммуногенность, улучшаются технология получения и очистки. Эффективность гриппозных вакцин зависит, главным образом, от степени антигенного соответст­вия штаммов гриппа, входящих в вакцину, и штаммов, вызывающих данную эпидемию. Поэтому современные вакцины содержат штаммы разных подтипов вируса, которые заменяют каждые 2-3 года в соот­ветствии с эпидемиологическим прогнозом. В настоящее время вак­цины готовят из актуальных штаммов вирусов A (H3N2), A (H1N1) и вируса типа В. Существуют:

1. Цельновирионные вакцины (1-го поколения) - инактивированные и живые. Живые вакцины содержат аттенуированные штаммы вирусов гриппа (имеются отдельные вакцины для взрослых и детей).

2. Расщепленные — сплит-вакцины (2-го поколения), содержат внутренние и наружные антигены вирусов гриппа и не содержат липидов, удаленных после обработки вирионов растворителями или детергентами.

3. Субъединичные вакцины (3-го поколения). Являются наиболее очищенными, содержат наружные Н- и N-антигены вирусов гриппа.

Все типы вакцин обладают достаточной иммуногенностью, цельновирионные вакцины наиболее реактогенны, они могут давать ал­лергические реакции на куриный белок; интраназальное введение обычно предотвращает их развитие. Живые вакцины вызывают более полноценный иммунитет, в том числе клеточный и местный.

Заболеваемость гриппом среди привитых людей, в среднем, снижается в 2-2,5 раза, гриппозная инфекция имеет более легкое течение, снижается количество осложнений.

Экстренная профилактика. Ее проводят во время эпидемического подъема заболеваемости. Различают плановую профилактику, организуемую в детских учреждениях, рабочих коллективах и очаговую  в семьях гриппозных больных.

Для экстренной профилактики применяют противовирусные химиопрепараты: ремантадин (активен только против вирусов типа А), арбидол, амиксин, оксалиновую мазь и др. Используют также интерферон, дибазол, различные индукторы интерферона (например, элеутерококк, продигиозан). В дошкольных детских коллективах иногда проводят иммуноглобулинопрофилактику.

Этиотропное лечение

Лечение. Для лечения гриппа применяют те же средства, что и для экстренной профилактики. Основными из них являются различ­ные препараты интерферона и ремантадин, которые обладают про­тивовирусной активностью в отношении различных подтипов вируса гриппа А и антитоксическим действием при гриппе В. Ремантадин ингибирует синтез М-белка, что приводит к нарушению цикла репро­дукции и препятствует формированию полноценных вирионов. При­меняют также арбидол и амиксин, являющиеся индукторами интерферонов и иммуномодуляторами, которые воздействуют на все типы вирусов гриппа.

При тяжелых формах гриппа, особенно у детей, в первые 3 дня болезни показано введение противогриппозного иммуноглобулина.

Все противовирусные препараты необходимо применять с первых дней болезни, строго следуя разработанным схемам их приема.

Кроме этиотропного лечения гриппа проводят симптоматическое лечение. При наличие бактериальных осложнений назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты.

ПАРАМИКСОВИРУСЫ

Таксономия, классификация

Парамиксовирусы (семейство Paramyxoviridae от лат. para - около, myxa - слизь) - семейство РНК-содержащих вирусов. Семейство содержит респираторно-синтициальный вирус, вирусы кори, паротита, парагриппа, передающиеся респираторным механизмом. В семейство Paramyxoviridae в соответствии с общепринятой клас­сификацией вирусов до последнего времени входили три рода: Paramyxovirus, Morbillivirus, Pneumovirus. Но недавно в классифика­цию внесены изменения.

Семейство Paramyxoviridae разделено на два подсемейства, уве­личено количество родов:

1. Подсемейство Paramyxovirinae включает роды Respirovirus (прежнее название - Paramyxovirus ), Morbillivirus и Rubulavirus (новый род);

2. Подсемейство Pneumovirinae содержит роды Pneumovirus и Metapneumovirus .

2. Морфология, размеры, особенности генома

Строение вириона. Все представители семейства Paramyxoviridae имеют сходное строение. Это сложный РНК-геномный вирус круп­ных размеров. Типовым представителем является вирус Сендай (он патогенен для мышей), и ультраструктура парамиксовирусов рассматривается на этом примере (рис.5). Вирион имеет округлую форму, его диа­метр 150-300 нм. Снаружи находится липопротеиновый суперкапсид с множеством шипиков двух типов на поверхности (рис.4). Изнутри к суперкапсиду прилегает слой матриксного М-белка. В центральной части вириона находится тяж нуклеокапсида (РНП) со спиральным типом симметрии, свернутый в рыхлый клубок.

Рис. 4 Схема парамиксовируса     Рис. 5 Электоронограмма вируса Сендай

Геном представлен крупной молекулой линейной однонитчатой минус-РНК, кодирующей 7 белков. Среди них основной капсидный белок NP, белки полимеразного комплекса L и Р, неструктурный С бе­лок (все они входят в состав нуклеокапсида), а также М-белок и по­верхностные гликопротеины. Это прикрепительные белки и белок слияния (F-белок). Прикрепительные белки образуют шипики одного типа, а F-белок — шипики другого типа. У разных парамиксовирусов прикрепительные белки представлены: HN (гемагглютинин-нейраминидаза), Н (гемагглютинин) или G-белком.

Парагрипп. По антигенам вирусных белков HN, NP, F различают 4 основных серотипа вирусов парагриппа. Типы 1, 2, 3 перекрестно реагируют с антителами к вирусу паротита. Вирус 4 типа отличается и имеет 2 подтипа (таким образом, предпологается наличие 5 типов вирусов парагриппа). Все вирусы парагриппа имеют HN - белок и поэтому проявляют гемагглютинирующую и нейраминидазную активность. Вирус парагриппа 1, 2 типа агглютинирует эритроциты кур, вирус парагриппа 3 агглютинирует только эритроциты морских свинок.

Этапы репродукции

Парамиксовирус (рис. 5) связывается гликопротеинами (HN, H, или G) оболочки с поверхностью клетки (1). F-белок обеспечивает слияние оболочки вируса с плазматической мембраной клетки, без образования эндосом. Репликация генома сходна с репликацией минус РНК-геномных вирусов: РНК-полимераза вносится в клетку с нуклеокапсидом вируса. Геном транскрибируется в отдельные иРНК (2) для каждого белка и полноценную плюс-матрицу (3) для геномной РНК. Новые геномы взаимодействуют с L-, P- и NP-белками, образуя нуклеокапсиды. Синтезированный матриксный белок перемещается к внутреннему слою мембраны клетки. Предшественники гликопротеиновых шипов оболочки синтезируются на рибосомах, связанных с мембранами эндоплазматического ретикулума (ЭР). Они гликозилируются, перемещаясь через ЭР и аппарат Гольджи (АГ), встраиваясь в мембрану клетки. Нуклеокапсид связывается с матриксным белком и гликопротеинмодифицированной мембраной (суперкапсидом). Вирионы выходят из клетки (4)почкованием.

                        Рис. 5 Репродукция парамиксовирусов

Парамиксовирусы обладают способностью с помощью F-белка переходить в соседние клетки, вызывая их слияние. При этом образу­ются многоядерные гигантские клетки - синцитии (симпласты). Такой механизм позволяет вирусам распространяться непосредственно из клетки в клетку, избегая действия вируснейтрализующих антител. Способность к симпластооброзаванию - характерный признак парамиксовирусов.

Эпидемиология

Большинство парамиксовирусов являются возбудителями острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), при которых поражает­ся дыхательная система, клинически эти заболевания неотличимы от ОРВИ, вызываемых многими другими вирусами. Механизм передачи – аэрозольный, пути – воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Некоторые парамиксовирусы способны вызывать инфекции иного типа, отличающиеся от ОРВИ. Это корь и эпидеми­ческий паротит, при которых поражаются преимущественно другие органы и системы, эти заболевания имеют специфические клиничес­кие симптомы, циклическое течение.

Клинические проявления

Вызывают катаральные проявления верхних дыхательных путей; ларинго-трахеобронхит, бронхиолит, пневмонии.