(Killip, 1967)

Классификация «клинической тяжести» при острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности:

• Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких («теплые и сухие»).

• Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких («теплые и влажные»).

• Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких («холодные и сухие»).

• Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких («холодные и влажные»).

Признаки острой левожелудочковой недостаточности:
· Ортопноэ
· Пароксизмальная ночная одышка
· Легочные хрипы (двусторонние)
· Периферические отеки (двусторонние).
Признаки гипоперфузии:
· холодные влажные конечности
· олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч)
· спутанность сознания
· головокружение
· низкое пульсовое давление
Другие признаки наличия ОСН:
· Систолическое АД <90 мм.рт.ст.
· Брадикардия (ЧСС<40 ударов в минуту)
· Тахикардия (ЧСС> 120 ударов в минуту)
· ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД <8 в мин.

Острая левожелудочковая недостаточность может развиваться в двух вариантах:

1) СН, проявляющаяся застоем в малом круге кровообращения (отек легких и сердечная астма)

2) СН, проявляющаяся симптомами падения сердечного выброса (кардиогенный шок);

СНАЧАЛА ОТЕК ЛЕГКИХ!

Отек легких (кардиогенный) – критическое состояние, обусловленное нарастающей левожелудочковой недостаточностью, приводящей к гипертензии в малом круге кровообращения и застою в легких.

Причины см.выше.

Патогенез

1) Падение сократительной способности миокарда возникает как результат перегрузки, снижения функционирующей массы миокарда.

2)Полноценно работающий правый желудочек создает повышенное давление в малом круге кровообращения.

3) Бронхиолы и легочные капилляры находятся в одном "интерстициальном ложе". По мере нарастания гидростатического давления более 28-30 мм рт.ст. происходит проникновение жидкой части крови в интерстициальную ткань и формирование начальной фазы отека легких - "сердечной астмы" (транссудация жидкой части крови сначала в интерстициальное пространство);

4) Далее жидкость проникает в альвеолы (гидростатическое давление более 30 мм рт.ст) – альвеолярный отек, или отек легких.

Клинические проявления

Различают 2 стадии:

• Интерстициальный отёк лёгких (сердечная астма) - отёк паренхимы лёгких без выхода транссудата в просвет альвеол.

• Для альвеолярного отёка лёгких характерно пропотевание плазмы в просвет альвеол.

Сердечная астма.

Приступы сердечной астмы (интерстициальный отёк лёгких) чаще наблюдаются во время сна (пароксизмальная ночная одышка).

1)Пациенты жалуются на:

· чувство нехватки воздуха,

· кашель, как правило, сухой.

2)Объективно:

· положение - ортопноэ.

· Цианоз и бледность кожных покровов,

· холодный липкий пот.

· Выраженная одышка

· Тахипное, влажные хрипы в нижних отделах легких,

· тоны сердца глухие, тахикардия,

· акцент второго тона над легочной артерией.

Альвеолярный отек легких.

1)Пациенты жалуются на:

· резкого приступа удушья,

· появляется кашель с выделением пенистой мокроты розового цвета,

· «клокотание» в груди = клокочущее дыхание;

· Эти симптомы усиливаются при положении лежа, что вынуждает больных садиться или стоять (вынужденное положение — ортопноэ).

2)Объективно могут определяться:

· акроцианоз,

· бледность,

· профузный пот,

· тахикардия, акцент II тона над лёгочной артерией,

· протодиастолический ритм галопа.

· Нередко развивается компенсаторная артериальная гипертензия.

· Аускультативно выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы сначала в нижних отделах, а затем над всей поверхностью лёгких.

· Позже возникают крупнопузырчатые хрипы из трахеи и крупных бронхов, слышные на расстоянии; обильная пенистая, иногда с розовым оттенком, мокрота.

· Дыхание становится клокочущим.

· Изменения со стороны ЦНС могут носить характер выраженного беспокойства и тревоги или спутанности и угнетения сознания.

Диагностика:

- Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни.

- Объективное исследование больного.

- Данные лабораторных методов исследования (в том числе, ЭКГ признаки состоявшегося ИМ и биохимические маркеры некроза миокарда).

1. ЭКГ при острой левожелудочковой недостаточности:

- Обнаруживаются различные нарушения ритма и проводимости.

- Признаки гипертрофии и перегрузки левых отделов сердца (высокий и широкий Р в I, AVL, высокий R в I и глубокий S в III стандартном, депрессия ST в I, аVL и грудных отведениях)

2. R - tg грудной клетки:

- диффузное затенение легочных полей,

- появление «бабочки» в области ворот легких ("bats wing")

- перегородочные линии Керли "А" и "В", отражающие отечность междольковых перегородок

- субплевральный отек пoходу междолевой щели.