Причиной боли при ИМ является ишемия жизнеспособного миокарда. Поэтому для уменьшения и купирования боли используют все лечебные мероприятия, направленные на уменьшение ишемии (снижение потребности в кислороде и улучшение доставки кислорода к миокарду): ингаляция кислорода, нитроглицерин, бета-блокаторы. Сначала, если нет гипотонии, принимают нитроглицерин под язык (при необходимости повторно с интервалом в 5 мин). При отсутствии эффекта от нитроглицерина средством выбора для купирования болевого синдрома считается морфин — в/в по 2-5 мг через каждые5-30 мин до купирования боли. Угнетение дыхания от морфина у больных с выраженным болевым синдромом при ИМ наблюдается очень редко (в этих случаях используют в/в введение налорфина или налоксона). Морфин обладает собственным антиишемическим действием, вызывая дилатацию вен, снижает преднагрузку и уменьшает потребность миокарда в кислороде. Кроме морфина чаще всего используют промедол — в/в по 10 мг или фентанил — в/в по 0,05-0,1 мг. В большинстве случаев к наркотическим анальгетикам добавляют реланиум

(5-10 мг) или дроперидол (5-10 мг под контролем АД). Распространенной ошибкой является назначение ненаркотических анальгетиков, например анальгина, баралгина, трамала. Ненаркотические анальгетики не обладают антиишемическим действием. Единственным оправданием для применения этих препаратов является отсутствие наркотических анальгетиков. В руководствах по лечению ИМ в большинстве стран эти препараты даже не упоминаются.При трудно поддающемся купированию болевом синдроме используют повторное введение наркотических анальгетиков, применение инфузии нитроглицерина, назначение /?-блокаторов.Внутривенную инфузию нитроглицерина назначают при некупирующемся болевом синдроме, признаках сохраняющейся ишемии миокарда или застое в легких. Инфузию нитроглицерина начинают со

скорости 5-20 мкг/мин, при необходимости увеличивая скорость введения до 200 мкг/мин под контролем АД и ЧСС (АД должно быть не менее 100 мм рт. ст., а ЧСС не более 100 в мин). Следует соблюдать повышенную осторожность при назначении нитроглицерина больным с ИМ нижней локализации (или не назначать вообще) — возможно резкое падение АД, особенно при сопутствующем ИМ правого желудочка. Распространенной ошибкой является назначение нитроглицерина всем больным с ИМ. При отсутствии противопоказаний как можно раньше назначают /?-блокаторы: пропранолол (обзидан) в/в по 1-5 мг, далее внутрь по 20-40 мг 4 раза в день; метопролол — в/в по 5-15 мг, далее метопролол внутрь по 50 мг 3-4 раза в день. Можно перейти на прием атенолола — 50 мг 1-2 раза в день.

Купирование болевого синдрома при стенокардии

Купирование болевого синдрома рекомендуется проводить по следующей схеме:

• нитроглицерин по 1 табл. через каждые 2—3 мин., но не более 3 шт.; если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении специфических головных болей;

• одновременно можно рекомендовать наложить на область сердца горчичник или нитромазь;

• через 10—15 мин. после начала лечения нужно произвести оценку болевого синдрома и, если боли уменьшились, но полностью не купировались (остаточный болевой синдром), в/в или в/м рекомендуется ввести анальгетики, например: 5 мл баралгина или 2 мл максигана;

• если через 10—15 мин. после приема нитроглицерина болевой синдром остался без динамики, проводится нейролептанальгезия (НЛА) или используются наркотические вещества.

Купирование гипертонических кризов

Таблица 15. Препараты для купирования гипертонических кризов

Общая стратегия лекарственной терапии ГК: понижение АД, коррекция психовегетативных нарушений, устранение гиперволемии, сердечной и коронарной недостаточности, клинической картины ишемии головного мозга.

Первичная лекарственная терапия ГК при ее осложненных и неосложненных формах должна быть направлена на ликвидацию периферической вазоконстрикции, церебральных симптомов (судорог, рвоты, возбуждения), гиперволемии.

КлофелинПод язык Внутрь В/в, в/м0,075 мг 0,15-0,3 мг 0,1-0,2 мг

Нифедипин (коринфар, адалат)Внутрь5-10 мг

Каптоприл (капотен)Внутрь6,25-25 мг

Празозин Внутрь1 мг

Верапамил (изоптин, финоптин) ВнутрьВ/вВ/в капельно160 мг 5-10 мг0,05-0,5 мг/мин

Дроперидол В/в 5 мг

ДибазолВ/в30-50 мг

АминазинВ/в дробно или капельно2,5-5 мг

Нитропруссид натрияВ/в капельно50-500 мкг/мин

ФентоламинВ/в5-10 мг

ПентаминВ/в,в/м 25-30 мг

НитроглицеринПод язык В/в капельно0,5 мг50-100 мкг/мин

Лабеталол ВнутрьВ/впо 200-400 мг через 2-3 ч по 20-80 мг через 15 мин

Эналаприлат В/в0,625 мг

ЭсмололВ/в капельно35 мг за 1 мин, далее 3,5-20 мг/мин