Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникаю­щее отрицательное давление подтверждает то мне­ние, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск по­вреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства де­лятся на две основные категории: методика "утра­ты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" — наибо­лее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы че­рез кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен из­влекают и к игле присоединяют шприц, заполнен­ный воздухом или изотоническим раствором нат­рия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно нахо­дится в толще межостистой связки и ее можно про­двигать вперед.

2. Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изото­нического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не сме­щается. После пункции желтой связки и попада­ния конца иглы в эпидуральное пространство "ви­сячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момен­та, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику "вися­чей капли" применяют только очень опытные анес­тезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

а. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного ук­ладывают, обрабатывают область пункции раство­ром антисептика и укрывают стерильным опера­ционным бельем. Межостистый промежуток L_IV-L_V находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпи­ровать промежутки между L_III-L_IV и L_IV-L_V Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В обра­зовавшееся отверстие вводят иглу для эпидураль­ной пункции и продвигают ее вперед и параллель­но выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При по­падании в связочные структуры по срединной ли­нии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощуще­нии сопротивления. Очень важно ощутить сопро­тивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состо­ится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное про­странство, которое идентифицируют по утрате со­противления (методику см. выше).

б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К око­лосрединному (парамедианному) доступу при­бегают в тех случаях, когда предшествующее хирур­гическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют ис­пользование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла прохо­дит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают сте­рильным операционным бельем — все как для сре­динного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее ниж­ней точки вышерасположенного остистого отрост­ка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образо­вавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка крани­альном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображае­мую срединную линию на глубине 4-6 см от по­верхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться не­которое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление сле­дует верифицировать неоднократно, пока внезап­ное возрастание сопротивления не засвидетель­ствует попадание в желтую связку.

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение поте­ри сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катете­ра через иглу Туохи, могут быть обусловлены соче­танием изогнутого конца иглы с углом околосре­динного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочи­тают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

Осложнения

1.Головная боль. Связана с случайным проколом твердой мозговой оболочки. 2. Гематомы (следствие потеря чувствительности, парезы, парапарезы).3. Инфекция

Постановка зонда в желудок

Показания: аспирация содержимого желудка (кровотечение, кишечная непроходимость, дуоденальный стеноз и др.); промывание желудка (острые отравления, подготовка к эндоскопическому исследованию и пр.); взятие желудочного сока; кормление больного; острое расширение желудка.

Материальное оснащение : клеенчатый фартук, желудочный зонд, таз.

Методика выполнения:

Усадить больного на стул, плотно к спинке. (При наличии зубных протезов последние снять).

Поставить таз между ног больного.

Надеть на больного фартук так, чтобы конец фартука опустился в таз.

Зонд обильно смазать вазелином, растительным маслом или смочить водой.

Ввести больному зонд до отметки 50-60 см. (для подавления рвотного рефлекса больному предложить глубоко дышать).

Рис. 1 Постановка зонда в желудок

К дистальному концу зонда присоединить шприц Жане.

Произвести аспирацию содержимого. (При необходимости желудок можно промыть водой использую воронку).

Извлечь зонд.

 Примечание: Зонд замачивается в 3% растворе хлорамина на 1 час, затем промывается проточной водой, проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.

ИЗМЕРЕНИЕ ЦВД

Измерение центрального венозного давления

Показания. Контроль за состоянием гемодинамики и сердечной деятельности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, шоке, коллапсе, травме; оценка эффективности медикаментозной и инфузионной корригирующей терапии. В норме центральное венозное давление составляет 50-120 мм водн. ст. (0,49-1,18 кПа).

Техника, Для получения достоверных величин измерения конец сосудистого катетера должен находиться в системе полых вен, не имеющих клапанов, и располагаться лучше всего на 2 - 3 см выше правого предсердия. Правильность положения катетера проверяют до начала измерения при рентгеноскопии. Для установки нулевого уровня больному придают горизонтальное положение и сагиттальный диаметр грудной клетки делят на высоте середины грудины на 2/5 и 3/5. Нулевая точка соответствует уровню правого предсердия и находится на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещён больной. Эту точку обозначают на коже больного и совмещают с точкой нуля измерительной шкалы венотонометра. Набор для определения венозного давления состоит из штатива с линейной шкалой, передвигающейся с помощью винтовой ручки. В центре шкалы укрепляется стеклянная манометрическая трубка, на нижний конец которой надевается полихлорвиниловая трубка, соединяющаяся с трехходовым краном. Ко второму выходу этого крана присоединяется полихлорвиниловая трубка, идущая к стеклянному резервуару вместимостью 100 мл, укрепленному на штативе, или к флакону с физиологическим раствором. На третий выход надевается полихлорвиниловая трубка с канюлей для присоединения к катетеру, находящемуся в подключичной или внутренней яремной вене. В резервуар заливают физиологический раствор или дистиллированную воду, которыми , переключая трехходовый кран, заполняют систему трубок. Резервуар, полихлорвиниловые трубки, трехходовый кран, капельница, манометрическая трубка должны быть стерильными.

Аппарат помещается рядом с больным. Нулевое давление шкалы флеботонометра устанавливается на уровне правого предсердия с помощью нивелира и винта штатива. После этого аппарат присоединяют к катетеру, находящемуся в вене. Краном выключают резервуар с жидкостью, вследствие чего давление в вене вытесняет раствор, который поднимается или опускается по стеклянной трубке до величины, равной венозному давлению.

Осложнения. Помимо осложнений, связанных с пункцией подключичной вены, возможна обтурация катетера сгустком крови в момент измерения ЦВД.

32. Определение суточного диуреза и определение водного баланса        

Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток.

Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75—80% от количества выпитой жидкости. 20—25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.

Суточный водный баланс — это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количе­ством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д., а также объем парентерально вводимых растворов.

Учет водного баланса

Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выявление скрытых отеков, нарастание отеков и контроль за действием диуретических средств.

Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только , но и рвотные мас­сы, испражнения пациента.

Этапы                             

Подготовка к процедуре

1. Установить доверительные от» ношения с папистом, оценить его способность к самостоятельному проведению процедуры       

2. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости     

3. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру  

4. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима    

5. Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования

6. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса, убедиться в умении заполнять лист         

7. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса.

Примечание: твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды

Обеспечение эффективного проведения процедуры

8. Подготовить оснащение  

Выполнение процедуры

1. Объяснить, что в 6.00 необходимо выпустить мочу в унитаз 

Исключение из суточного диуреза образовавшейся заночь мочи

2. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез       

Условие проведения процедуры

3. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета           

4. Фиксировать количество поступившей жидкости в листе учета        

5. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения Жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 6.00 следующего дня   

6. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре           

Окончание процедуры

1. Определить медицинской сестре. какое количество жидкости должно выделиться вместе с мочой (в норме)

Расчет учета водного баланса определяется по формуле: количество выде­ленной мочи х 0,8 (80%) = = количеству мочи, которое должно выделиться в норме

2. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме)     

3. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме). Примечание: отеки нарастают (или есть)  

4. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

Примечание: это может быть результатом действия диуретических лекарственных мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года

5. Сделать записи в листе учета водного баланса                               

Примечание: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс свидетельствует о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.