Острая почечная недостаточность (ОПН) -критическое состояние, обусловленное поражением одной или нескольких функций почек в результате гибели почечного эпимелия. Главными поражающими факторами являются чаще всего снижение почечного кровотока и действие эндо- и экзотоксических факторов.
1.Лечебная тактика на госпитальном этапе.
1.1. Оценить функциональное состояние наиболее пораженных систем, в том числе гемодинамики, дыхания, крови (гемоглобин, гематокрит, ОЦК, свертывающая активность и пр.), почасовой диурез.
1.2. Восполнить при необходимости ОЦК коллоидными, кристаллоидными растворами, компонентами крови - по показаниям.
1.3. При сниженном темпе диуреза ввести струйно 30-35 г маннитола в 15-20% растворе, если с момента катастрофы прошло не более 2 часов.
1.4. При сроке олиго- или анурии от 2 до 6 часов ввести фуросемид в дозе 60-120 мг. Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин.
1.4.1. При положительном результате ввести 30-35 г маннитола в 15-20% растворе - для закрепления эффекта фуросемида.
1.4.2. При отрицательном результате начать введение допамина со скоростью 2-2,5 мкг/кг/мин.
1.5. При олиго- или анурии свыше 6 часов ввести фуросемид в дозе 120-180 мг. Оценить эффект в ближайшие 30-60 мин.
1.5.1. При положительном результате повторную стимуляцию проводить через 6-8 часов половинной дозой фуросемида. По мере нормализации функции почек дозу фуросемида сокращать до полной отмены.
1.5.2. При отрицательном результате начать введение допамина со скоростью 2-2,5 мкг/кг/мин.
1.6. При отсутствии эффекта от действий, предусмотренных в П.П.1.3-1.5, в течение 1-1,5 часов внести коррективы в трансфузионную терапию, сократив количество вливаемой жидкости с учетом ОЦК и диуреза.
1.7. Аппаратура, оборудование и методы исследования, необходимые на данном этапе:
- пульсоксиметр,
- электрокардиограф (-скоп),
- электрокоагулограф,
- дозатор лекарственных веществ,
- спектрофотометр (или фотоэлектроколориметр) для измерения уровня креатинина, мочевины, "средних молекул", свободного гемоглобина;
- пламенный фотометр (концентрация электролитов крови).
2. Лечебная тактика в стадии олигоанурии.
2.1. Оценить состояние больного.
2.2. Коррекция трансфузионной терапии по количеству и качественному составу вливаемых растворов:
2.2.1. Количество парентерально и энтерально вводимой жидкости должно превышать потери на 500-600 мл.
2.2.2. Отказаться от парентерального введения плазмозаменителей, не метаболизируемых организмом (декстраны, поливинилпирролидон и пр.), т.к. они будут увеличивать гидратацию тканей.
2.2.3. Для улучшения реологии крови использовать (в зависимости от имеющихся показаний и противопоказаний) трентал, курантил, ацетилсалициловую кислоту.
2.3. Применить экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, гемодиализ, ультрафильтрацию, плазмаферез - по показаниям.
2.4. При отсутствии в больнице условий для применения указанных в п.2.З методов и невозможности транспортировать больного в центр стимулировать органы, способные выводить азотистые и другие шлаки:
2.4.1. Промывание желудка 2-3 раза в сутки (по показаниям).
2.4.2. Стимуляция диареи сорбитолом (100 г на прием в растворенном виде) или сернокислой магнезией (15-30 г на прием).
2.4.3. Обработка кожи мыльным раствором - ежедневно.
2.5. Респираторная терапия (аэрозольные ингаляции 1% раствора соды, воды, стимуляция кашля, оптимизация кашля положением тела, массаж грудной клетки, ПДКВи пр.).
2.6. Методы исследования на данном этапе лечения:
- электрокардиография,
- концентрация азотистых шлаков,
- концентрация "средних молекул",
- концентрация электролитов,
- ЦВД,
- пульсоксиметрия.

54. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЕ .
Печеночная кома (острая дистрофия печени, портосистемная энцефалопатия) - расстройство сознания, связанное с глубоким угнетением функции печени.
Лечебные мероприятия должны быть направлены на:
1. улучшение функционального состояния печени;
2. уменьшение интоксикации;
3. восстановление водно-электролитного баланса;
4. улучшение обмена белков.
Внутривенно капельно вводить 500 мл 5% раствора глюкозы с 20 - 30 мл раствора панангина или 1,5 г калия хлорида с 10-12 ЕД инсулина. Для уменьшения некротических процессов в печени назначить большие дозы (по 200 - 1000 мг в сутки) преднизолона. Для улучшения функциональной способности печени назначить 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно или внутривенно, 3 мл 1 % раствора рибофлавина внутривенно, 4 - 5 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, 5 мл 5 % раствора тиамина хлорида, 500 - 1000 мкг цианокобаламина. Для борьбы с ацидозом внутривенно капельно вводить 500 - 800 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната, внутрь 4-8 г глутаминовой кислоты. Для уменьшения интоксикации назначить неокомпенсан (400 - 800 мл внутривенно капельно), исключить из рациона белки, назначить очистительную клизму, провести гемосорбциюо, плазмаферез лекарств в пупочную вену через катетер. При возбуждении и судорогах показаны сибазон или седуксен (по 0,02 г) внутримышечно или внутривенно, люмбальная пункция.

55. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРОФУЗНОЙ ДИАРЕЕ, НЕУКРОТИМОЙ РВОТЕ, ОБЕЗВОЖИВАНИИ, ХЛОРОПЕНИЧЕСКОЙ КОМЕ .
Профузная диарея.
1. Регидратационная терапия. Немедленно струйно внутривенно ввести теплый (38-400 стерильный солевой раствор Филлипса N 1 или любой другой изотонический солевой раствор из расчета 2/3 изотонического раствора хлорида натрия на 1/34,5% гидрокарбоната натрия. Если дегидратация начала выходить за рамки острого процессаб целесообразно добавить 1% раствор хлорида калия с содержанием калия до +-8 г. Однако калий рекомендуется вводить только после того, как диурез станет близким к норме.
В дальнейшем при проведении подобной терапии необходимо ежедневно контролировать экскрецию калия с мочой. Для поддержания водного равновесия больной должен получать 5% раствор глюкозы по 500 мл каждые +-8 ч. Больным с выраженным обезвоживанием в продолжающейся жидкой диареей не-
обходимо ввести в течение 11 /2-2 и от 3 до 5 л жидкостей. Более 4/5 этого объема в виде неколлоидных растворов (соли и глюкоза) и/5-в виде плазмы или (в крайнем случае) плазмозаменителей.
2. Противодиарейный препараты. Из противопоносных средств назначают по 0,3 г дерматола вместе с
0,3 г карооната кальция 3 раза в день, реасек по 1 - 2 таблетки 3 раза в день. При диарее с повышенной моторной функцией толстой кишки (императивных позывах) применяют антихолинергические средства: атропина сульфат в 0,1% растворе подкожно 0,5-1 мл или внутрь по 8-10 капель либо в таблетках по 0,5 мг 2-3 раза в сутки; препараты, содержащие белладонну (таблетки "Бекарбон", "Бесалол", "Бепасал", "Беллалгин) и др. 2-3 раза в день), метацин (0,1% раствор под кожу - 1 - 2 мл 2-3 раза в день или
таблетки - по 2 мг 2-3 раза в сутки), платифиллин (подкожно 1-2 мл 0,2% раствора, внутрь 10-15 капель 0,5% раствора или таблетки по 5 мг 2-3 раза в день).
3.Диета. Исключить жирную пищу, кофе и молочные продукты.
Неукротимая рвота.
Неотложная помощь при рвоте зависит от ее причины. При отравлениях необходимо организовать промывание желудка и запрещено введение противорвотных препаратов. При кровавой рвоте до уточнения причины кровотечения (что возможно только в условиях стационара) целесообразно воздер-
жаться от промывания желудка, рекомендуется глотание мелких кусочков льда. Для купирования рвоты вводят подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора сульфата атропина или внутримышечио 2 мл (10 мг) раствора метоклопрамида (реглан, церукал). Последний препарат можно также назначать внутрь в дозе 5-10 мг (1/2-1 таблетка) 3 раза в день. Назначают также нейролептики (при неукротимой рвоте): этаперазин в таблетках - 4-8 мг 3-4 раза в день, метаразин в таблетках - 25 мг 2 раза в день, галоперидол 0,3-0,4 мл 0,5% раствора внутримышечно 1-2 раза в сутки, при достижении эффекта переходят на поддерживающую дозу 0,5 мг в день внутрь. Нейролептики в качестве противорвотного средства можно с успехом применять при рвоте различного происхождения. При повторной рвоте с признаками дегидратации необходимо введение изотонического раствора хлорида натрия с 5% раствором глюкозы внутривенно капельно до 2-3 л или раствора Рингера. При упорной рвоте вводят 10-15 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно струйно.
Обезвоживание.
1.Гидратационная терапия. Потеря воды, связанная с поносом, должна возмещаться даже в отсутствие обезвоживания повышенным приемом жидкости из расчета 50—100 мл после каждой дефекации. Используют глюкозосолевые растворы для оральной гидратации (глюкосолан, оралит, регидрон и др.) или любую подсоленную жидкость с 1—3 % сахара или крахмала (отвары овощные, рисовый), супы, морс и т. д.
Оральная гидратация назначается при обезвоживании I и II степени в 2 этапа. В первые 4—6 ч ликвидируют водно-солевой дефицит, вводя глкжозосолевые растворы в объеме 50 мл/кг при обезвоживании I степени и 80 мл/кг — при II степени. Жидкость вводят дробно по Vi— 1 чайной ложке каждые 5— 10 мин, при рвоте — через тонкий назогастральный зонд. Второй этап — поддерживающая терапия до прекращения поноса в объеме 80—100 мл/кг в сутки. На этом этапе глюкозосолевые растворы сочетают с бессолевыми (вода, чай, компот, рисовый и овощной отвары) в соотношении 1:1.
При тяжелом обезвоживании или упорной рвоте показана внутривенная капельная гидратация в сочетании с оральной. Объем вводимой внутривенно жидкости в 1-й день составляет 120—230 мл/кг. После ликвидации обезвоживания объем инфузий уменьшают, но расширяют объем оральной гидратации. Стартовый раствор для инфузий содержит глюкозы 20— 50 г/л, соли натрия 50—80 ммоль/л, калия 2,5— 3 ммоль/л. При признаках гиповолемического шока вводят коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез, альбумин, плазма) в объеме V} от общего объема инфузий.
Состав водно-солевых растворов рассчитывают с учетом типа обезвоживания и ионных нарушений (табл. 24). При изотоническом типе обезвоживания применяют 10% раствор глюкозы и солевые растворы («Лактасол», «Квартасоль» и др.) в соотношении 1:1, а у детей первых месяцев жизни — 2:1; при соледе-фицитном типе — в соотношении 1:3 и 1:2, при во-додефицитном типе — в соотношении 3:1 и 2:1 соответственно.
При развитии метаболического ацидоза (рН 7,1 и ниже) вводят раствор «Лактасол» или 4 % раствор гидрокарбоната натрия, объем которого в миллилитрах определяют как BE, умноженный на половину массы тела больного. При отсутствии возможности определения КОС вводят по клиническим показаниям 1 % раствор гидрокарбоната натрия на глюкозе из расчета 2—4 мл/кг в два приема.
2. Лечение шока. Борьбу с гиповолемией сочетают с введением сердечных средств, преднизолона (2—3 мг/кг в сутки) или гидрокортизона (5—10 мг/кг в сутки).
Хлоропеническая кома.
Развивается после неоднократной рвоты. Мероприятия направлены прежде всего на ликвидацию ацидоза, в развитии которого важное значение имеет уменьшение в организме количества сульфатов, фосфатов, органических кислот и нелетучих оснований. С целью удаления токсических продуктов необходимо промыть желудок, дать слабительные средства, внутривенно ввести изотонический раствор натрия хлорида, глюкозу, реополиглюкин и др. Для ликвидации ацидоза внутривенно вводят буферные амины. Наиболее эффективным из них является трисамин (ТНАМ), который проникает в клетки, корригируя pH. Препарат назначают в виде 0,3 М раствора (36,3 г/л — 3,6%), изоосмотичного плазме крови. При выраженной дегидратации вводят 300—500 мл 5 % раствора глюкозы и 200—400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. При явлениях анурии количество жидкости не должно превышать 500 мл. Применяемые растворы следует вводить дифференцированно. Если у больного наблюдаются симптомы гипонатриемии (сухая, дряблая кожа, низкое артериальное и центральное венозное давление, отсутствие отеков и пигментации кожи), то назначают 200—250 мл изотонического или 10—15 мл 10 % раствора натрия хлорида. При гипернатриемии (выраженные периферические отеки, высокое артериальное и центральное венозное давление) применяют спиронолактон (верошпирон) от 0,075 до 0,3 г/сут, а при артериальной гипертензии — метилдофу по 0,5—1,5 г или октадин (изобарин) по 0,05—0,075 г/сут. В случае гипокалиемии вводят калия хлорид или панангин, при гиперкалиемии — натрия гидрокарбонат, 20 % раствор глюкозы (в сочетании с малыми дозами инсулина). При инфекционных процессах применяют антибиотики (бензилпенициллин, метициллина натриевая соль, оксициллина натриевая соль, ампициллин). В связи с повышенной потерей белка следует назначать анаболические гормоны: метандростено- лон, или неробол (0,02—0,03 г/сут), феноболин, или нероболил (1 мл 2,5 % раствора), ретаболил (1 мл 5% раствора). При анурии показаны: внутривенное введение новокаина, изотонического раствора натрия хлорида, паранефральная новокаиновая блокада, оксигенотерапия, диатермия области почек. В случаях упорной рвоты рекомендуется ввести 10—15 мл 10 % раствора натрия хлорида внутривенно и 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата подкожно. При общем возбуждении назначают хлоралгидрат в клизме (50 мл 2—5 % раствора на 7г стакана воды), 10—20 мл сибазона (седуксена) внутримышечно или внутривенно. Для купирования почечного ацидоза иногда прибегают к экстракорпоральному гемодиализу (искусственной почке). Относительными противопоказаниями к этому методу лечения являются сердечная недостаточность, высокая артериальная гипертензия, отеки, гипернатриемия. При хлорпенической коме неотложная помощь заключается в пополнении организма хлором. С этой целью внутривенно вводят 20— 40 мл 10 % раствора натрия хлорида. При необходимости препарат вводят повторно. Внутривенно вводят также до 1000 мл изотоничес-кого раствора натрия хлорида, 50 мл 10 % раствора кальция хлорида и 10 мл 40 % раствора глюкозы. Назначают переливание крови или плазмы. Проводят лечение основного заболевания.

56. ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ .
Диагностика.
1.Клинические проявления: сознание утрачено, зрачки расширены, кожа влажная, тонус мышц и сухожильные рефлексы высокие, пульс и АД нормальные, живот безболезненный, не напряжен; по мере прогрессирования гипогликемической комы и вовлечения в процесс продолговатого мозга наблюдается арефлексия, снижение тонуса мышц, прекращается обильное потоотделение, нарушается дыхание (появляется дыхание Чейна-Стокса), падает АД, нарушается ритм сердца и происходит остановка дыхания.
2.Лабораторные данные: в БАК - гипогликемия (глюкоза < 3,3 ммоль/л).
Догоспитальный этап.
Доступ кислорода обеспечивается постановкой воздуховода, если больной не дышит самостоятельно, ему проводят интубацию трахеи с ИВЛ. В случае затрудненной дифференциальной диагностики, можно провести тест. Он заключается во внутривенном введении 20,0-40% раствора глюкозы. Инфузионная терапия начинается с введения кристалоидных растворов, это NaCL 0,9%- 400,0 медленно.
Госпитальный этап.
Для лечения гипергликемической комы используют инсулин короткого действия.
1.При уровне сахара крови менее 30 ммоль/л, доза инсулина 0,1 ЕД/кг, скорость введения 6-10 ЕД/час.
2.При уровне сахара крови более 30 ммоль/л, доза инсулина 0,2 ЕД/кг, скорость введения 12-16 ЕД/час.
Когда уровень гликемии снижается до 16 ммоль/л, доза инсулина составляет 4-6 ЕД/час. Когда уровень гликемии снижается до 11-13 ммоль/л, переходят на п/к инъекции инсулина 4-6 ЕД каждые 2-4 часа. В случае необходимости внутривенно вводят адреномеметики и сердечные гликозиды.
Неотложная помощь при гипергликемической коме проводится под постоянным мониторингом уровня глюкозы крови, газов крови, ан. мочи на сахар и ацетон. Недопустимо критическое снижение уровня глюкозы крови, а также не рекомендуется снижать уровень глюкозы менее 10-12 ммоль/л.
Восполнение жидкости и электролитов проводится введением раствора NaCL 0,9%-1000-2000,0 + раствор KCL 10%-20,0. Для коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводят раствор натрия гидрокарбонат 4%- 200-400,0 капельно. Когда признаки дегидратации уменьшатся, скорость инфузии снижается.