Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Топографо-анатомическое обоснование

Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника. Медиальной границей треугольника является задний края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, нижней - средняя треть ключицы и латеральной - передний край трапециевидной мышцы.

Подключичная вена начинается от нижней границы первого ребра и является продолжением подмышечной вены. В самом начале вена огибает первое ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к ключице передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Тотчас позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена соединяется с внутренней яремной веной. Далее уже в качестве плечеголов-ной вены она входит в средостение и, соединившись с одноименной веной с противоположной стороны, формирует верхнюю полую вену.

На всем протяжении спереди подключичная вена прикрыта ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня

верхнего ее края. Латеральная часть подключичной вены располагается кпреди и книзу от подключичной артерии. Оба эти сосуда пересекают верхнюю поверхность 1 ребра. Медиальнее подключичную вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади подключичной артерии располагается купол плевры, возвышающийся над грудин-ным концом ключицы. Спереди подключичная вена пересекает диафрагмальный нерв, кроме того, слева над верхушкой легкого проходит грудной лимфатический проток, входящий в угол, образованный слиянием внутренней яремной и подключичной вен (рис. 3).

Показания:

· недоступность периферических вен;

· продолжительные операции с большой кровопотерей;

· необходимость многосуточной и интенсивной терапии;

· необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

· необходимость в диагностических и контрольных исследованиях;

· мониторинг (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).

Специальные инструменты

· стерильные иглы для пункционной катетеризации вены;

· внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, - леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.

Обезболивание

Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей - общее.

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом. Руки больного располагаются вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Положение оператора Стоя со стороны пункции подключичной вены.

Техника

Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.

Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей (рис. 4).

В подключичной зоне выделяют:

1. точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;

2. точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеклю-чичной линии;

3. точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины.

По литературным данным наиболее удобным местом для пункции подключичной вены является точка Aubaniac (рис. 5).

Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер. Для введения катетера следует

применять методику Seldinger, т.е. введения катетера в вену по проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) вводят проводник на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями проводится полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

При пункции подключичной вены надключичным способом используют, главным образом, следующие места:

1. точку Йоффа (Yoffa) - расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной. Продвигая иглу, прокалывают глубокую фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1-1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой (рис. 6);

2. точку Киликан (Cilican) - расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45 градусов к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20 градусов к фронтальной. Игла при проколе попадает в угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.

Технические ошибки и осложнения:

· прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гематоракса, подкожной эмфиземы;

· прокол подключичной артерии, подкожные гематомы;

· при пункции слева - повреждение грудного лимфатического протока;

· повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции;

· воздушная эмболия;

· сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесо-судистому его расположению;

· неоправданно глубокое введение катетера может привести к появлению болей в сердце, аритмиям. Последующие трансфузии в этих случаях только их усиливают;

· попадание проводника в яремные вены может вызвать развитие в них тромбофлебита;

· выпадение катетера из просвета подключичной вены, что приводит к сдавлению ее паравазально введенной жидкостью;

· гидроторакс;

· сдавление органов средостения;

· обтурация просвета катетера тромбом и возможность развития тромбоэмболии легочных сосудов;

· местное нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки.

В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5-10 дней.

 

24.ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Преимущества заключается в более редком повреждении плевры и легких. В то же время из-за подвижности вены пункция ее более сложна. Уход и наблюдение за катетером, расположенным на шее, может затрудняться, когда больного приходится часто поворачивать.
Внутренняя яремная вена парная, диаметром 12-20 мм, начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии верхним расширением луковицей. Ствол вены, окруженный глубокими лимфатическими узлами шеи, прилежит сзади сначала к внутренней сонной, а затем общей сонной артерии, располагаясь вместе с блуждающим нервом и артерией в составе сосудисто-нервного пучка в фасциальном влагалище. В нижней части шеи проходит кнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение - луковицу, соединяется с подключичной веной, формируя венозный угол, а затем плече-головную вену. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная фасция шеи, предпозвоночные мышцы, поперечные отростки шейных позвонков, у основания шеи - подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры.
Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови.
Проекция внутренней яремной вены определяется линией, соединяющей сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Показания
интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистральных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.

Противопоказания:
Нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.

Техника
Больному придают положение Тренделенбурга с наклоном 15-25ш, голову поворачивают в противоположную сторону.
Пункцию производят центральным доступом на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей кнаружи от пульсирующей общей сонной артерии. Иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 20-30ш к коже во фронтальной плоскости и к грудино-ключичному сочлению, и 5-10ш-к средней линии (сразу за медиальный край ключичной ножки мышцы). Игла попадает во внутреннюю яремную вену на глубине 4-5 см у взрослых, о чем свидетельствует поступающая в шприц кровь. Через иглу проводят катетер, верхушка которого должна достигнуть уровня сочленения II ребра с грудиной - места впадения верхней полой вены в правое предсердие (8-10 см у взрослых). Следует пунктировать преимущественно правую внутреннюю яремную вену, т.к. при этом катетер сразу опускается в верхнюю полую вену, нет опасности повреждения грудного лимфатического протока, путь ее до верхней полой вены более прямой и короткий.

Осложнения
При попытках пункции внутренней яремной вены слева, описаны случаи повреждения грудною лимфатического протока с последующим хилотораксом. Катетер фиксируют к коже, не перегибая его.

 

25.Показания: невозможность проведения венепункции при необходимости длительного внутривенного капельного вливания или быстрого и массивного кровопускания.

Противопоказания отсутствуют.

Техника. С целью венесекции используют чаще всего подкожные вены в области локтевого сгиба или большую подкожную вену голени в области голеностопного сустава кпереди от внутренней лодыжки. Для точности ориентировки по ходу вены наносят поверхностную кожную царапину тонкой иглой или метку раствором бриллиантового зеленого. Операционное поле обрабатывают настойкой йода и спиртом и обкладывают стерильными салфетками или полотенцами.

После анестезии кожи и подкожной клетчатки 5 — 10 мл 0,25 — 0,5% раствора новокаина производят кожный разрез длиной 2 — 4 см по ходу вены. Если вена визуально не определяется, разрез следует вести в поперечном направлении. Тупым путем выделяют из клетчатки вену и протягивают под нее две лигатуры, после чего надсекают стенку вены и вводят тупую иглу, канюлю или полиэтиленовый катетер.

Периферическую лигатуру перевязывают, а центральная лигатура служит для фиксации иглы (канюли, катетера). По окончании процедуры иглу удаляют, центральную лигатуру перевязывают и на кожу накладывают 2 — 3 шва.

Осложнение. Наиболее частым осложнением является прекращение тока жидкости или крови, что может зависеть от закупорки канюли сгустком, тромбирования вены, неправильного положения канюли в вене.

26.У ДЕТЕЙ. Оборудование: отсос, создающий разряжение не более 0,2 кг/кв.см (0,1 атм.), катетер диаметром не более 2/3 диаметра эндотрахеальной трубки с центральным и двумя боковыми отверстиями.

ПРИМЕЧАНИЕ! Соблюдать стерильность (перчатки и стерильный катетер).

 Санация ТБД проводится обязательно с помощником. Помощник производит включение отсоса и манипулирует с проксимальным (не стерильным) концом катетера.

Техника: Перед манипуляцией необходимо увеличить концентрацию кислородовоздушной смеси на 10% в течение 3 минут. Манипуляция не должна быть более 20 сек. Катетер не должен выходить более 0,5-1 см. за конец эндотрахеальной трубки. Перед отсасыванием ввести 0,5 мл физиологического раствора в интубационную трубку для разжижения секрета, если это необходимо, но не чаще, чем 1 раз за 4 час. Если нужно провести отсасывание еще один раз, необходимо провести гипервентиляцию 1-3 минуты (обязателен контроль ЧСС, SpO2). После санации, промыть катетер стерильной водой и больше не использовать. Проверить равномерность проведения дыхания с обеих сторон грудной клетки. Продолжить повышенную дополнительную подачу кислородовоздушной смеси еще 5 мин., после чего выставить первоначальные параметры.

Возможные осложнения:

 - травма слизистой оболочки трахеи,

 - бронхоспазм,

 - обтурация бронха,

 - гипоксия при увеличении времени проведения манипуляции,

 - нарушение ритма сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности.

27. Показания: обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок (стеноз гортани и трахеи и др.).

Принадлежности: коникотом, скальпель, шприц 5-10 мл с иглой, антисептик, перевязочный материал, 0,25-0,5% раствор новокаина.

Техника. Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голова запрокинута назад. Пальпаторно находят коническую связку, расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами. После обработки операционного поля антисептиком выполняют местную анестезию раствором новокаина. Над конической складкой делают небольшой разрез кожи. Затем коникотомом прокалывают коническую связку, извлекают мандрен и оставшуюся в ране трахеостомическую трубку фиксируют любым доступным методом. В тех случаях, когда лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ (тиреотомия). Вместе с тем, следует помнить о том, что в этом случае имеется опасность повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстренной ситуации допустимо вкалывание 3-5 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них кислорода.

К возможным осложнениям относятся :

- повреждение венозных или артериальных сосудов,

- переломы/повреждения хрящей трахеи,

- повреждения щитовидного хряща,

- повреждения перешейка щитовидной железы,

- пункция пищевода,

- повреждения задней стенки трахеи.

28. С целью диагностики

В случае подозрения на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, другие инфекции ЦНС различной этиологии ).

С лечебной целью

Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.

Техника: Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5—10 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4—7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5-7 дней.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия, разновидность цент­ральной блокады, получила широкое распрост­ранение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвы­чайно популярной в хирургии, акушерстве, лече­нии хронических болевых синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двига­тельной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсив­ность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анесте­зию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лече­ния послеоперационной боли.

ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Препарат	Концентрация	Начало действия	Сенсорная блокада	Моторная блокада
Хлоропрокаин	2%	Быстрое	Аналгезия	От слабой до умеренной
	3%	Быстрое	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада
Лидокаин	> 1 %	Средняя скорость развития эффекта	Аналгезия	Незначительная
	1,5%	Средняя скорость развития эффекта	Полная сенсорная блокада	От слабой до умеренной
	2%	Средняя скорость развития эффекта	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада
Мепивакаин	1 %	Средняя скорость развития эффекта	Аналгезия	Незначительная
	2%	Средняя скорость развития эффекта	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада
Прилокаин	2%	Быстрое	Полная сенсорная блокада	Незначительная
	3%	Быстрое	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада
Бупивакаин	> 0,25 %	Медленное	Аналгезия	Незначительная
	0,375-0,5 %	Медленное	Полная сенсорная блокада	От слабой до умеренной
	0,75 %	Медленное	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада

Показания

Спинномозговая анестезия используется при опе­ративных вмешательствах на нижних конечнос­тях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе по­звоночника. Возможно применение данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полости, например при холецистэкто-мии и резекции желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня. К сожалению, многие больные, для которых этот метод анестезии был бы наиболее эффективным, не переносят высокий уровень блокады из-за сопутствующей медикамен­тозной симпатэктомии. При выполнении больших операций на органах брюшной полости у больных с сохраненным сознанием необходимо прибегать к осторожной, щадящей хирургической технике, так как грубые манипуляции могут вызвать ощу­щение выраженного дискомфорта даже при глубо­кой блокаде. В подобных случаях спинномозговую анестезию можно сочетать с поверхностной общей анестезией и, возможно, с интратекальным введе­нием опиоидов.

Противопоказания

Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Абсолютные противопоказания: отказ больно­го, инфицирование кожи в месте пункции, бакте­риемия, выраженная гиповолемия (шок), коагуло-патия, повышенное внутричерепное давление.

Относительные противопоказания более проти­воречивы и сложны для оценки. К ним относятся пе­риферические нейропатии, предшествующие опера­ции на позвоночнике и спинном мозге, боли в спине, лечение гепарином в "мини-дозах" или аспирином, отсутствие контакта с больным или его эмоциональ­ная неуравновешенность, несогласие хирурга.

 

ТАБЛИЦА 16-2. Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии

Абсолютные Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Выраженная гиповолемия Коагулопатия Лечение антикоагулянтами Повышенное внутричерепное давление Несогласие больного Относительные Периферическая нейропатия Лечение гепарином в "мини-дозах" Психоз или деменция Лечение аспирином или другими антиагрегантами Демиелинизирующее заболевание ЦНС Некоторые заболевания сердца Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Аортальный стеноз Психологическая или эмоциональная лабильность Отсутствие контакта с больным Длительное оперативное вмешательство Неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего больного