Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Оказание неотложной помощи следует начинать с прекращения сдавливающего воздействия петли на шею. Для этого петля разрезается с обязательным сохранением узла, что особенно важно при криминальных повешениях. Если пациент находится в петле длительное время, то извлекать его нецелесообразно. Следует иметь в виду, что при неполных повешениях описана успешная реанимация пациентов через 5 минут с момента повешения. После извлечения из петли необходимо немедленно осуществить иммобилизацию шейного отдела позвоночника филадельфийским воротником и шиной Kendrick’s. Одновременно необходимо оценить состояние витальных функций пациента и при их недостаточности или несостоятельности произвести их срочную компенсацию согласно алгоритму ABC. Следует отметить, что восстановление проходимости дыхательных путей у пострадавших в результате повешения путем интубации может быть затруднено вследствие отека гортани или перелома ее хрящей. В данном случае целесообразно выполнить коникотомию или трахеостомию.

При отсутствии признаков биологической смерти необходимо приступить к легочно-сердечной реанимации. Обязательным условием ее является проверка проходимости верхних дыхательных путей. При необходимости проводят интубацию или коникотомию с переходом на ИВЛ.

При возникновении судорожного синдрома внутривенно вводят 2 мл 0,5% раствора седуксена (реланиума), 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата. В целях ликвидации ацидоза вводят капельно или струйно 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. Для улучшения мозгового кровотока и профилактики гиперкоагуляции используют гепарин или троксевазин внутривенно капельно или струйно в общепринятых дозах. При проведении интенсивной терапии необходимо применение противоотечных препаратов, в частности глюкокортикоидов (30-60 мг преднизолона), салуретиков (40-60 мг фуросемида), 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Следует помнить, что у пострадавшего после выведения его из состояния клинической смерти возможна регургитация. Для предотвращения ее используют прием Селлика — большим пальцем правой руки легко надавливают на перстневидный хрящ с небольшим смещением его

назад и в сторону.

Пострадавший в результате повешения должен быть госпитализирован в многопрофильный стационар. В случае повешения с целью суицида должна быть предусмотрена возможность консультации психиатра и оказания психиатрической помощи.

Пострадавшие в результате повешения должны быть госпитализированы в отделения реанимации и интенсивной терапии

20) СЛМР при электротравме

Прежде всего необходимо прекратить воздействие тока и удалить пострадавшего от источника или проводника тока либо путем выключения тока, либо осторожного оттаскивания пострадавшего от источника тока. Необходимо выключить рубильник, вывернуть предохранительные пробки на щитке. Если это невозможно, то спасающий должен освободить пострадавшего из-под действия тока, предварительно обеспечив свою безопасность: надеть резиновые или сухие шерстяные перчатки или обернуть руки сухой тканью, надеть галоши или встать на сухую доску, оттянуть провод или пострадавшего сухой веревкой, деревянной палкой и т. д.

 

После этого следует при показаниях приступить к мерам реанимации, начиная с искусственного дыхания, закрытого массажа сердца, дефибрилляции и т. д. (см. соответствующие мероприятия в разделе Врачебная техника). При оказании доврачебной помощи должны применяться методы раздражения чувствительных нервов, слизистых оболочек и кожи (вдыхание нашатырного спирта, растирание одеколоном и т. п.). При цианозе и застойных явлениях в легких нужно внутривенно ввести 80 мг лазикса, 200 мл 30% раствора мочевины или произвести кровопускание (400—500 мл).

Электротравма местное лечение состоит в обработке поврежденного участка кожи спиртом и применении мазевых повязок с сульфаниламидами, антибиотиками.

 

Электротравма госпитализация показана после принятия неотложных реанимационных мер на месте происшествия и улучшения общего состояния пострадавшего, позволяющего транспортировать его.

 

Интубация трахеи

Классификация по маллампати

Class I

визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок

Class II

визуализируются небные дужки и мягкое небо, язычок частично скрыт языком

Class III

визуализируется лишь мягкое небо

Class IV

мягкое небо видно не полностью

Оборудование для интубации трахеи. Оротрахеальная или назотрахе-

альная интубация — относительно сложная манипуляция, ограниченная 20—30

с, требует специальной подготовки и оборудования.

Обычно набор для интубации трахеи состоит из:

1) ротоносовых масок нескольких размеров;

2) S-образных воздуховодов (воздуховод Сафара);

3) набора термопластических одноразовых эндотрахеальных трубок с надувны-

ми манжетками или без них;

4) коннектора для соединения эндотрахеальной трубки с адаптером наркозного

аппарата;

5) щипцов Мэджилла для облегчения интубации трахеи через носовой ход;

6) ларингоскоп с набором прямых (типа Мэджилла, Флэгга) и кривых (типа Ма-

кинтоша) клинков;

7) шприца для раздувания манжетки эндотрахеальной трубки;

8) пульверизатора с 2% раствором лидокаина (ксилотокс, ксилокаин, лиг-

нокаин) для местной анестезии надгортанника, голосовых связок и трахеи;

9) материала (лейкопластырь или марлевая тесемка) для фиксации эндотрахе-

альной трубки;

10) электровакуумного аппарата с набором стерильных катетеров для отсасыва-

ния;

11) дикаиновой, лидокаиновой или преднизолоновой мази для смазывания эн-

дотрахеальных трубок;

12) современного наркозного аппарата, способного осуществить бесперебойную

подачу кислородно-закисной или кислородно-воздушной смеси;

13) анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релак-

сантов для вводной анестезии.

Техника интубации трахеи. Для освоения эндотрахеальной общей ане-

стезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требую-

щей знания особенностей анатомического строения лицевого скелета, верхних

дыхательных путей и практического опыта в обращении с инструментами для

прямой ларингоскопии и принадлежностями для оротрахеальной или назотра-

хеальной интубации.

Существуют два способа интубации трахеи: 1) Оротрахеальная интубация

под контролем прямой ларингоскопии или вслепую; 2) назотрахеальная интуба-

ция под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Оротрахеальная инту-

бация под контролем прямой ларингоскопии является в большинстве случаев

способом выбора. Назотрахеальная интубация применяется главным образом в

челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной ИВЛ.

Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обя-

зательных условий (исключая случаи, когда больной находится в бессознатель-

ном состоянии): 1) выключения сознания больного; 2) снижения глоточных и

гортанных рефлексов (местная анестезия); 3) обездвиживания больного, релак-

сации жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе,

вызывающей апноэ; 4) правильной укладки больного во время манипуляции

(классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона)

Методика общей анестезии при интубации трахеи описана в главе 11.

При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут

быть использованы два положения:

1) классическое положение Джексона (затылочная часть головы располо-

жена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад, нижняя че-

люсть выдвинута вперед); образуется прямая линия от верхних резцов по оси

гортани и трахеи;

2) улучшенное положение Джексона, когда голова приподнята при помо-

щи плоской подушки или круга из марли.

Выполняя прямую ларингоскопию, анестезиолог вводит клинок ларингоскопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Ни в коем случае

нельзя использовать клинок ларингоскопа как рычаг. При несоблюдении этого

правила возможна травматическая экстракция передних верхних резцов. По ме-

ре продвижения прямого клинка ларингоскопа конец его подводят под надгор-

танник, а затем отжимают последний кверху и приподнимают вместе с корнем

языка. Таким образом, свободный край надгортанника захватывают снизу и от-

жимают клинком ларингоскопа кверху. При использовании изогнутого клинка

ларингоскопа конец его подводят не под надгортанник, а лишь к основанию его,

чтобы он оставался ниже клинка. Затем ларингоскопом производят движение

вперед и вверх. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в

трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в

голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за тлосовыми связками на-

дувной манжетки.

О правильности положения эндотрахеальной трубки свидетельствуют: 1)

равномерные экскурсии грудной клетки, синхронные с работой респиратора и

мешка для ручной вентиляции; 2) аускультации легких, дыхательные шумы,

равномерные справа и слева (при глубоком продвижении эндотрахеальная

трубка чаще всего попадает в правый главный бронх, поэтому необходимо под-

тянуть трубку до уровня, когда дыхательные шумы станут равномерно прово-

диться справа и слева). После того как анестезиолог убедился в правильном по-

ложении эндотрахеальной трубки, последнюю надежно фиксируют.

В плане профилактики реакции вегетативной, нервной, сердечно-

сосудистой и дыхательной (кашель) систем в момент интубации трахеи весьма

эффективно орошение голосовых связок и гортани растворами местных анесте-тиков. Опрыскивание растворами местных анестетиков следует производить

после подведения клинка ларингоскопа к основанию надгортанника, когда от-

крывается вход в гортань. В качестве местных анестетиков можно использовать

2% раствор лидокаина в общей дозе 5—7 мл. У детей младшего возраста лучше

применять 1% раствор лидокаина из расчета 1—1,5 мл на 10 кг массы тела.

Грубой ошибкой является интубация пищевода эндотрахеальной трубкой,

форсированные попытки вентиляции приводят к инсуффляции газовой смеси в

желудок, что проявляется характерными звуками, вздутием желудка в эпигаст-

ральной области, цианозом в результате гипоксии. Необходимо извлечь трубку

из желудка, провести гипероксигенацию больного через маску наркозного ап-

парата и вновь попытаться интубировать трахею стерильной трубкой.

Назотрахеальную интубацию желательно проводить под контролем пря-

мой ларингоскопии. Тщательно подбирают по размеру эндотрахеальную труб-

ку, вводят ее через наружный носовой ход (манипуляцию следует выполнять

осторожно во избежание травмы слизистой оболочки носа, травматической аде-

нэктомии и тонзиллэктомии), затем под контролем прямой ларингоскопии под-

вигают трубку максимально близко в голосовой щели, дистальный конец труб-

ки захватывают браншами щипцов Мейджила и проводят в трахею

Осложнения, связанные с интубацией трахеи. Возникающие при инту-

бации трахеи осложнения можно разделить на:

1) осложнения, вязанные с грубыми травматичными манипуляциями

(травматическая экстракция клинком ларингоскопа передних резцов с возмож-

ной аспирацией и обструкцией дыхательных путей костным отломком и кро-

вью, вывих нижней челюсти, травма слизистой оболочки рото- и гортаноглотки,

повреждение голосовых связок и подскладочного пространства эндотрахеаль-

ной трубкой большого размера;

2) осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной труб-

ки в пищевод, массивной инсуффляцией газовой смеси в желудок, развитием

гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей

аспирацией желудочного содержимого [Frink E. JL, Patti-son В. D., 1989].

Профилактика регургитации заключается в предоперационной деком-

прессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить.

Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фау-

лера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекурариза-

цию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышеч-

ные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов

деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миоре-

лаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстне-

видный хрящ сверху вниз (прием Селлика).

Если регургитация все-таки произошла, то принимают все доступные ме-

ры по удалению желудочного содержимого из полости глотки и трахеи (через

эндотрахеальную трубку) вплоть до трахеобронхоскопии с бронхиальным ла-

важем теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната и введения интрабронхи-

ально бронходилататоров (эуфиллин в дозе 2—3 мг/кг), антибиотиков, глюко-

кортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон — 3—5 мг/кг, гидро-

кортизон — 10 мг/кг). Те же лекарственные средства в ударных дозах вводят

парентерально.

Развитию аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) препятст-

вуют предоперационное назначение 10—15 мл магния трисиликата и внутри-

венное введение 200—300 мг циметидина (блокатор Н2-гистаминергических ре-

цепторов), которые снижают базальную желудочную секрецию и повышают рН

желудочного сока. При рН выше 3,0 тяжелый аспирационный пневмонит не

возникает

Экстубация

Показания

При ситуациях, когда контроль дыхательных путей больше не нужен, эндотрахеальная трубка должна быть извлечена. К моменту экстубации должно быть достигнуто субъективное и объективное улучшение легочной функции. Для того чтобы повысить безопасность проведения этой процедуры, необходимо убедиться, что пациент уже будет способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и генерировать достаточный дыхательный объем. В общих чертах, эта процедура требует от пациента нормальных функций центрального респираторного драйва, силы дыхательных мышц, кашля, нормального статуса питания и нормального клиренса седативных препаратов и мышечных релаксантов.
Внезапная закупорка трубки мокротой, слизью или инородным телом является показанием к экстубации с последующей реинтубацией или трахеостомией при её необходимости.
Пациенты, у которых бессмысленность дальнейших медицинских вмешательств очевидна и доказана могут быть экстубированы даже перед лицом возможной дыхательной недостаточности

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к экстубации нет, однако, для достижения нормального газообмена у многих пациентов может понадобиться неинвазивная вентиляция, продленный СРАР, высокая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси или реинтубация. Дыхательные рефлексы могут быть подавлены сразу после экстубации или некоторое время спустя. Обязательно также должны быть приняты меры по предотвращению аспирации.

Ограничения методики

Прогнозирование исходов экстубации крайне важно, поскольку и преждевременная, и неудачная экстубация могут завершиться фатально. Тем не менее, литература по теме практически отсутствует, за исключением нескольких источников, приводящих методики такого рода прогноза. Сама по себе неудачная экстубация не является признаком плохой подготовки врача, поскольку повторная интубация может понадобиться как сразу после экстубации, так и спустя некоторое время и быть следствием многих причин, в том числе и ухудшения исходного состояния или развития сопутствующей патологии. Тем не менее, наблюдение перед экстубацией должно обязательно проводиться, особенно у терминальных больных, когда вероятность реинтубации высока. Клинические протоколы в таком случае включают в себя внимательное наблюдение за пациентом после экстубации, быструю идентификацию нарушений дыхания и такую же быструю реинтубацию или же трахеостомию. Таким образом, неудачные экстубации могут расцениваться как показатели мониторинга качества ухода и наблюдения за больными.