Методы первичной СЛМ реанимации
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Смерть мозга

Смерть мозга — это необратимое прекращение всех функций мозга; в некоторых случаях необхо­димо подтвердить смерть ствола мозга. При этом функция спинного мозга ниже уровня C1 может еще сохраняться. Если надежды на восстановление функции мозга нет, то установление смерти мозга освобождает всех имеющих отношение к больному от неоправданных надежд и долгой тревоги, а семью больного и общество — от финансового бремени. Кроме того, установление смерти мозга позволяет также более эффективно использовать медицин­ские ресурсы, а иногда и изымать органы для транс­плантации.

Критерии смерти мозга применимы только при исключении гипотермии, метаболических и эндок­ринных нарушений, нервно-мышечной блокады, а также действия лекарственных препаратов, угне­тающих ЦНС. Если после применения препаратов, угнетающих ЦНС, не прошло 72 ч, то необходимо измерить их концентрацию в сыворотке для исклю­чения остаточного действия. За больным необходи­мо наблюдать достаточно долго, с тем чтобы с прием­лемой вероятностью установить необратимое пре­кращение функций мозга. К общепринятым клиническим критериям смерти мозга относят:

1. Кома.

2. Отсутствие самостоятельных движений, а также отсутствие декортикационной или децеребраци-онной позы (у некоторых больных могут сохра­няться спинномозговые рефлексы).

3. Отсутствие стволовых рефлексов, включая зрачковый, роговичный, окуловестибулярный (калорический) и рвотный (и/или кашлевой).

4. Отсутствие самостоятельного дыхания в течение 3 мин после повышения РаСО2 до 50-60 мм рт. ст. (при хронической гиперкапнии может потребо­ваться индукция умеренной гипоксемии).

Клинические признаки смерти мозга следует проверять не менее 2 раз, причем промежуток меж­ду исследованиями должен быть не менее 2-х часов. Исследования должны проводиться не менее чем двумя врачами (желательно, чтобы один из них был неврологом или нейрохирургом). Тест с подтвер­ждением апноэ проводят в последнюю очередь, по­скольку он оказывает неблагоприятное влияние на ВЧД. В некоторых центрах для подтверждения смерти мозга необходимо продемонстрировать изо­линию на ЭЭГ, отсутствие акустических стволовых ВП, или же отсутствие мозгового кровотока по дан­ным ангиографии или транскраниального доппле-ровского УЗИ.

5) Основные этапы СЛМ реанимации:

1. Определить есть ли сознание 

2. Оценить состояние зрачков, их реакцию на свет

3. Определить дышит ли человек

4. Определить пульсацию на сонной артерии

5. следует позвать кого-либо на помощь и вызвать скорую помощь, обратив внимание на необходимость прибытия реанимационной бригады.

6. Пострадавшего следует уложить на жесткое основание (голова, шея и грудная клетка должны находиться в одной плоскости), освободить шею, грудь и живот от стесняющей одежды

7. Начать оказывать первую помощь:

«А»-airway open – восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. 

          «В»-breath for victim – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

«С»-circulation his blood – искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.

Осложнения реанимации.

Травматические:

-кровоизлияние в миокард, его некроз или расслаивание

-повреждение коронарных сосудов, надрывы мышечных волокон сердца, повреждение проводниковых путей.

- повреждения интимы сосудов с последующим образованием тромба(при катетизации вен), а также разрывы сосудов с массивными внутренними кровотечениям

-травматизация гортани и трахей интубационной трубкой, некроз ткани

- баротравме легких с разрывом легочной ткани, возникновением эмфиземы и развитием пневмоторакса

- травме грудной клетки и плевры (переломы ребер и ранение их обломками париетального листка плевры).

Нетравматические:

- гибель сурфактанта в лёгких, ателектазов и развитие дыхательной недостаточности

- искусственная вентиляция чревата возникновением воспалительных заболеваний легких

- нарушениями гемостаза вплоть до развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, а также могут выразиться в гемолизе эритроцитов и смещениях водно-солевого баланса организма из-за неадекватной форсированной трансфузионной и детоксикационной терапии

-гибель клеток ЦНС из-за недостатка килорода

Интубация трахеи

Классификация по маллампати

Class I

визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок

Class II

визуализируются небные дужки и мягкое небо, язычок частично скрыт языком

Class III

визуализируется лишь мягкое небо

Class IV

мягкое небо видно не полностью

Оборудование для интубации трахеи. Оротрахеальная или назотрахе-

альная интубация — относительно сложная манипуляция, ограниченная 20—30

с, требует специальной подготовки и оборудования.

Обычно набор для интубации трахеи состоит из:

1) ротоносовых масок нескольких размеров;

2) S-образных воздуховодов (воздуховод Сафара);

3) набора термопластических одноразовых эндотрахеальных трубок с надувны-

ми манжетками или без них;

4) коннектора для соединения эндотрахеальной трубки с адаптером наркозного

аппарата;

5) щипцов Мэджилла для облегчения интубации трахеи через носовой ход;

6) ларингоскоп с набором прямых (типа Мэджилла, Флэгга) и кривых (типа Ма-

кинтоша) клинков;

7) шприца для раздувания манжетки эндотрахеальной трубки;

8) пульверизатора с 2% раствором лидокаина (ксилотокс, ксилокаин, лиг-

нокаин) для местной анестезии надгортанника, голосовых связок и трахеи;

9) материала (лейкопластырь или марлевая тесемка) для фиксации эндотрахе-

альной трубки;

10) электровакуумного аппарата с набором стерильных катетеров для отсасыва-

ния;

11) дикаиновой, лидокаиновой или преднизолоновой мази для смазывания эн-

дотрахеальных трубок;

12) современного наркозного аппарата, способного осуществить бесперебойную

подачу кислородно-закисной или кислородно-воздушной смеси;

13) анестетиков, анальгетиков, атарактиков, нейролептиков, мышечных релак-

сантов для вводной анестезии.

Техника интубации трахеи. Для освоения эндотрахеальной общей ане-

стезии большое значение имеет владение техникой интубации трахеи, требую-

щей знания особенностей анатомического строения лицевого скелета, верхних

дыхательных путей и практического опыта в обращении с инструментами для

прямой ларингоскопии и принадлежностями для оротрахеальной или назотра-

хеальной интубации.

Существуют два способа интубации трахеи: 1) Оротрахеальная интубация

под контролем прямой ларингоскопии или вслепую; 2) назотрахеальная интуба-

ция под контролем прямой ларингоскопии или вслепую. Оротрахеальная инту-

бация под контролем прямой ларингоскопии является в большинстве случаев

способом выбора. Назотрахеальная интубация применяется главным образом в

челюстно-лицевой хирургии и при проведении послеоперационной ИВЛ.

Успешное выполнение интубации трахеи возможно при соблюдении обя-

зательных условий (исключая случаи, когда больной находится в бессознатель-

ном состоянии): 1) выключения сознания больного; 2) снижения глоточных и

гортанных рефлексов (местная анестезия); 3) обездвиживания больного, релак-

сации жевательных и шейных мышц введением мышечных релаксантов в дозе,

вызывающей апноэ; 4) правильной укладки больного во время манипуляции

(классическое положение Джексона, улучшенное положение Джексона)

Методика общей анестезии при интубации трахеи описана в главе 11.

При оротрахеальной интубации с помощью прямой ларингоскопии могут

быть использованы два положения:

1) классическое положение Джексона (затылочная часть головы располо-

жена на плоскости операционного стола, голова запрокинута назад, нижняя че-

люсть выдвинута вперед); образуется прямая линия от верхних резцов по оси

гортани и трахеи;

2) улучшенное положение Джексона, когда голова приподнята при помо-

щи плоской подушки или круга из марли.

Выполняя прямую ларингоскопию, анестезиолог вводит клинок ларингоскопа по средней линии, оттесняя им язык влево и вверх. Ни в коем случае

нельзя использовать клинок ларингоскопа как рычаг. При несоблюдении этого

правила возможна травматическая экстракция передних верхних резцов. По ме-

ре продвижения прямого клинка ларингоскопа конец его подводят под надгор-

танник, а затем отжимают последний кверху и приподнимают вместе с корнем

языка. Таким образом, свободный край надгортанника захватывают снизу и от-

жимают клинком ларингоскопа кверху. При использовании изогнутого клинка

ларингоскопа конец его подводят не под надгортанник, а лишь к основанию его,

чтобы он оставался ниже клинка. Затем ларингоскопом производят движение

вперед и вверх. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в

трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в

голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за тлосовыми связками на-

дувной манжетки.

О правильности положения эндотрахеальной трубки свидетельствуют: 1)

равномерные экскурсии грудной клетки, синхронные с работой респиратора и

мешка для ручной вентиляции; 2) аускультации легких, дыхательные шумы,

равномерные справа и слева (при глубоком продвижении эндотрахеальная

трубка чаще всего попадает в правый главный бронх, поэтому необходимо под-

тянуть трубку до уровня, когда дыхательные шумы станут равномерно прово-

диться справа и слева). После того как анестезиолог убедился в правильном по-

ложении эндотрахеальной трубки, последнюю надежно фиксируют.

В плане профилактики реакции вегетативной, нервной, сердечно-

сосудистой и дыхательной (кашель) систем в момент интубации трахеи весьма

эффективно орошение голосовых связок и гортани растворами местных анесте-тиков. Опрыскивание растворами местных анестетиков следует производить

после подведения клинка ларингоскопа к основанию надгортанника, когда от-

крывается вход в гортань. В качестве местных анестетиков можно использовать

2% раствор лидокаина в общей дозе 5—7 мл. У детей младшего возраста лучше

применять 1% раствор лидокаина из расчета 1—1,5 мл на 10 кг массы тела.

Грубой ошибкой является интубация пищевода эндотрахеальной трубкой,

форсированные попытки вентиляции приводят к инсуффляции газовой смеси в

желудок, что проявляется характерными звуками, вздутием желудка в эпигаст-

ральной области, цианозом в результате гипоксии. Необходимо извлечь трубку

из желудка, провести гипероксигенацию больного через маску наркозного ап-

парата и вновь попытаться интубировать трахею стерильной трубкой.

Назотрахеальную интубацию желательно проводить под контролем пря-

мой ларингоскопии. Тщательно подбирают по размеру эндотрахеальную труб-

ку, вводят ее через наружный носовой ход (манипуляцию следует выполнять

осторожно во избежание травмы слизистой оболочки носа, травматической аде-

нэктомии и тонзиллэктомии), затем под контролем прямой ларингоскопии под-

вигают трубку максимально близко в голосовой щели, дистальный конец труб-

ки захватывают браншами щипцов Мейджила и проводят в трахею

Осложнения, связанные с интубацией трахеи. Возникающие при инту-

бации трахеи осложнения можно разделить на:

1) осложнения, вязанные с грубыми травматичными манипуляциями

(травматическая экстракция клинком ларингоскопа передних резцов с возмож-

ной аспирацией и обструкцией дыхательных путей костным отломком и кро-

вью, вывих нижней челюсти, травма слизистой оболочки рото- и гортаноглотки,

повреждение голосовых связок и подскладочного пространства эндотрахеаль-

ной трубкой большого размера;

2) осложнения, вызванные ошибочным введением эндотрахеальной труб-

ки в пищевод, массивной инсуффляцией газовой смеси в желудок, развитием

гипоксии с гиперкапнией и реальной опасностью регургитации с последующей

аспирацией желудочного содержимого [Frink E. JL, Patti-son В. D., 1989].

Профилактика регургитации заключается в предоперационной деком-

прессии желудка. В момент вводной анестезии зонд целесообразно удалить.

Больному, если позволяет его состояние, придают умеренное положение Фау-

лера. Перед введением сукцинилхолина целесообразно провести прекурариза-

цию тест-дозой недеполяризующего миорелаксанта, чтобы исключить мышеч-

ные фасцикуляции, неизменно возникающие при применении миорелаксантов

деполяризующего действия. После быстрой инъекции деполяризующего миоре-

лаксанта помощник анестезиолога сдавливает пищевод нажатием на перстне-

видный хрящ сверху вниз (прием Селлика).

Если регургитация все-таки произошла, то принимают все доступные ме-

ры по удалению желудочного содержимого из полости глотки и трахеи (через

эндотрахеальную трубку) вплоть до трахеобронхоскопии с бронхиальным ла-

важем теплым 4% раствором натрия гидрокарбоната и введения интрабронхи-

ально бронходилататоров (эуфиллин в дозе 2—3 мг/кг), антибиотиков, глюко-

кортикоидных гормонов в больших дозах (преднизолон — 3—5 мг/кг, гидро-

кортизон — 10 мг/кг). Те же лекарственные средства в ударных дозах вводят

парентерально.

Развитию аспирационного пневмонита (синдром Мендельсона) препятст-

вуют предоперационное назначение 10—15 мл магния трисиликата и внутри-

венное введение 200—300 мг циметидина (блокатор Н2-гистаминергических ре-

цепторов), которые снижают базальную желудочную секрецию и повышают рН

желудочного сока. При рН выше 3,0 тяжелый аспирационный пневмонит не

возникает

Экстубация

Показания

При ситуациях, когда контроль дыхательных путей больше не нужен, эндотрахеальная трубка должна быть извлечена. К моменту экстубации должно быть достигнуто субъективное и объективное улучшение легочной функции. Для того чтобы повысить безопасность проведения этой процедуры, необходимо убедиться, что пациент уже будет способен самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей и генерировать достаточный дыхательный объем. В общих чертах, эта процедура требует от пациента нормальных функций центрального респираторного драйва, силы дыхательных мышц, кашля, нормального статуса питания и нормального клиренса седативных препаратов и мышечных релаксантов.
Внезапная закупорка трубки мокротой, слизью или инородным телом является показанием к экстубации с последующей реинтубацией или трахеостомией при её необходимости.
Пациенты, у которых бессмысленность дальнейших медицинских вмешательств очевидна и доказана могут быть экстубированы даже перед лицом возможной дыхательной недостаточности



Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к экстубации нет, однако, для достижения нормального газообмена у многих пациентов может понадобиться неинвазивная вентиляция, продленный СРАР, высокая концентрация кислорода во вдыхаемой смеси или реинтубация. Дыхательные рефлексы могут быть подавлены сразу после экстубации или некоторое время спустя. Обязательно также должны быть приняты меры по предотвращению аспирации.

Ограничения методики

Прогнозирование исходов экстубации крайне важно, поскольку и преждевременная, и неудачная экстубация могут завершиться фатально. Тем не менее, литература по теме практически отсутствует, за исключением нескольких источников, приводящих методики такого рода прогноза. Сама по себе неудачная экстубация не является признаком плохой подготовки врача, поскольку повторная интубация может понадобиться как сразу после экстубации, так и спустя некоторое время и быть следствием многих причин, в том числе и ухудшения исходного состояния или развития сопутствующей патологии. Тем не менее, наблюдение перед экстубацией должно обязательно проводиться, особенно у терминальных больных, когда вероятность реинтубации высока. Клинические протоколы в таком случае включают в себя внимательное наблюдение за пациентом после экстубации, быструю идентификацию нарушений дыхания и такую же быструю реинтубацию или же трахеостомию. Таким образом, неудачные экстубации могут расцениваться как показатели мониторинга качества ухода и наблюдения за больными.

Оценка исходов

После извлечения интубационной трубки пациент должен адекватно дышать ч/з естественные дыхательные пути, сатурация должна находиться в пределах нормы и при этом не должно возникать необходимости в реинтубации трахеи.
Клинический исход экстубации может быть оценен с помощью физикального обследования, аускультации, инвазивной и неинвазивной оценки газообмена или рентгенографии грудной клетки. Качество проведения процедуры оценивается посредством продленного наблюдения и систематической проверки показаний к реинтубации. Качество проведения процедуры в целом может быть оценено по частоте неудачных экстубаций и по частоте реинтубаций.
Когда пациент экстубировался самостоятельно и нужды в реинтубации нет, это говорит о том, что плановая экстубация должна быть выполнена ранее. Некоторым пациентам после экстубации может понадобиться неинвазивная респираторная поддержка.

 



Осложнения.

Ранние осложнения после экстубации трахеи: ларингоспазм, рвота, аспирация, асфиксия, эпиглотит, фарингит, ларинготрахеит.

Поздние осложнения после экстубации трахеи: стенозирование гортани или трахеи.
Ларингоспазм, возникающий сразу после экстубации, является одним из частых осложнений интубации трахеи и, как правило, протекает благоприятно, без терапии. Если же после тяжелой интубации (после многократных попыток) возникает упорное стридорозное дыхание, то следует предположить повреждение голосовых связок, развитие отека и воспаление гортани. Повреждение голосовых связок и послеоперационная хрипота после общей анестезии — одно из наиболее частых осложнений, связанных с деятельностью анестезиолога. Риск их развития во многом зависит от условий для интубации трахеи.
Описали редкое осложнение эндотрахеальной интубации — рецидивирующий паралич гортанного нерва. Авторы сообщили о случае двустороннего паралича голосовых связок после эндотрахеальной интубации под общей анестезией. Клинически это проявлялось охриплостью голоса и затрудненным вдохом. Вероятным механизмом этого осложнения была компрессия передней ветви возвратного гортанного нерва между манжетой интубационной трубки и задней частью хряща щитовидной железы. Для профилактики такого осложнения необходимо располагать манжету интубационной трубки дистальнее перстневидного хряща; давление в манжете должно быть минимальным для обеспечения герметизации дыхательных путей.



Специальные инструменты

· стерильные иглы для пункционной катетеризации вены;

· внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, - леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.

Обезболивание

Местное с использованием 0,25%-го раствора новокаина, у беспокойных больных и детей - общее.

Положение больного

Горизонтальное положение, лежа на спине с опущенным головным концом. Руки больного располагаются вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Положение оператора Стоя со стороны пункции подключичной вены.

Техника

Катетеризация подключичной вены складывается из двух моментов: пункции вены и введения катетера.

Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из различных точек надключичной и подключичной областей (рис. 4).

В подключичной зоне выделяют:

1. точку Обаньяка (Aubaniac), расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы;

2. точку Уилсона (Wilson), расположенную по среднеклю-чичной линии;

3. точку Джилса (Jiles), расположенную на 2 см кнаружи от грудины.

По литературным данным наиболее удобным местом для пункции подключичной вены является точка Aubaniac (рис. 5).

Конец иглы устанавливают в месте пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует направить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер. Для введения катетера следует

применять методику Seldinger, т.е. введения катетера в вену по проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) вводят проводник на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями проводится полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

При пункции подключичной вены надключичным способом используют, главным образом, следующие места:

1. точку Йоффа (Yoffa) - расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы. Иглу при вколе направляют под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости и под углом 15 градусов к фронтальной. Продвигая иглу, прокалывают глубокую фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1-1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой (рис. 6);

2. точку Киликан (Cilican) - расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45 градусов к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20 градусов к фронтальной. Игла при проколе попадает в угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.

Технические ошибки и осложнения:

· прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гематоракса, подкожной эмфиземы;

· прокол подключичной артерии, подкожные гематомы;

· при пункции слева - повреждение грудного лимфатического протока;

· повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции;

· воздушная эмболия;

· сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесо-судистому его расположению;

· неоправданно глубокое введение катетера может привести к появлению болей в сердце, аритмиям. Последующие трансфузии в этих случаях только их усиливают;

· попадание проводника в яремные вены может вызвать развитие в них тромбофлебита;

· выпадение катетера из просвета подключичной вены, что приводит к сдавлению ее паравазально введенной жидкостью;

· гидроторакс;

· сдавление органов средостения;

· обтурация просвета катетера тромбом и возможность развития тромбоэмболии легочных сосудов;

· местное нагноение кожи и подкожной жировой клетчатки.

В целях профилактики осложнений длительность нахождения катетера в вене не должна превышать 5-10 дней.

 

24.ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ

Преимущества заключается в более редком повреждении плевры и легких. В то же время из-за подвижности вены пункция ее более сложна. Уход и наблюдение за катетером, расположенным на шее, может затрудняться, когда больного приходится часто поворачивать.
Внутренняя яремная вена парная, диаметром 12-20 мм, начинается от сигмовидного синуса в яремном отверстии верхним расширением луковицей. Ствол вены, окруженный глубокими лимфатическими узлами шеи, прилежит сзади сначала к внутренней сонной, а затем общей сонной артерии, располагаясь вместе с блуждающим нервом и артерией в составе сосудисто-нервного пучка в фасциальном влагалище. В нижней части шеи проходит кнаружи от общей сонной артерии, образует нижнее расширение - луковицу, соединяется с подключичной веной, формируя венозный угол, а затем плече-головную вену. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудино-ключично-сосцевидной мышцы и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная фасция шеи, предпозвоночные мышцы, поперечные отростки шейных позвонков, у основания шеи - подключичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры.
Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь к увеличению притока крови.
Проекция внутренней яремной вены определяется линией, соединяющей сосцевидный отросток с медиальным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Показания
интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д. Использование пункции и катетеризации магистральных вен стало методом выбора в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.

Противопоказания:
Нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.

Техника
Больному придают положение Тренделенбурга с наклоном 15-25ш, голову поворачивают в противоположную сторону.
Пункцию производят центральным доступом на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей кнаружи от пульсирующей общей сонной артерии. Иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 20-30ш к коже во фронтальной плоскости и к грудино-ключичному сочлению, и 5-10ш-к средней линии (сразу за медиальный край ключичной ножки мышцы). Игла попадает во внутреннюю яремную вену на глубине 4-5 см у взрослых, о чем свидетельствует поступающая в шприц кровь. Через иглу проводят катетер, верхушка которого должна достигнуть уровня сочленения II ребра с грудиной - места впадения верхней полой вены в правое предсердие (8-10 см у взрослых). Следует пунктировать преимущественно правую внутреннюю яремную вену, т.к. при этом катетер сразу опускается в верхнюю полую вену, нет опасности повреждения грудного лимфатического протока, путь ее до верхней полой вены более прямой и короткий.

Осложнения
При попытках пункции внутренней яремной вены слева, описаны случаи повреждения грудною лимфатического протока с последующим хилотораксом. Катетер фиксируют к коже, не перегибая его.

 

25.Показания: невозможность проведения венепункции при необходимости длительного внутривенного капельного вливания или быстрого и массивного кровопускания.

Противопоказания отсутствуют.

Техника. С целью венесекции используют чаще всего подкожные вены в области локтевого сгиба или большую подкожную вену голени в области голеностопного сустава кпереди от внутренней лодыжки. Для точности ориентировки по ходу вены наносят поверхностную кожную царапину тонкой иглой или метку раствором бриллиантового зеленого. Операционное поле обрабатывают настойкой йода и спиртом и обкладывают стерильными салфетками или полотенцами.

После анестезии кожи и подкожной клетчатки 5 — 10 мл 0,25 — 0,5% раствора новокаина производят кожный разрез длиной 2 — 4 см по ходу вены. Если вена визуально не определяется, разрез следует вести в поперечном направлении. Тупым путем выделяют из клетчатки вену и протягивают под нее две лигатуры, после чего надсекают стенку вены и вводят тупую иглу, канюлю или полиэтиленовый катетер.

Периферическую лигатуру перевязывают, а центральная лигатура служит для фиксации иглы (канюли, катетера). По окончании процедуры иглу удаляют, центральную лигатуру перевязывают и на кожу накладывают 2 — 3 шва.

Осложнение. Наиболее частым осложнением является прекращение тока жидкости или крови, что может зависеть от закупорки канюли сгустком, тромбирования вены, неправильного положения канюли в вене.

26.У ДЕТЕЙ. Оборудование: отсос, создающий разряжение не более 0,2 кг/кв.см (0,1 атм.), катетер диаметром не более 2/3 диаметра эндотрахеальной трубки с центральным и двумя боковыми отверстиями.

ПРИМЕЧАНИЕ! Соблюдать стерильность (перчатки и стерильный катетер).

 Санация ТБД проводится обязательно с помощником. Помощник производит включение отсоса и манипулирует с проксимальным (не стерильным) концом катетера.

Техника: Перед манипуляцией необходимо увеличить концентрацию кислородовоздушной смеси на 10% в течение 3 минут. Манипуляция не должна быть более 20 сек. Катетер не должен выходить более 0,5-1 см. за конец эндотрахеальной трубки. Перед отсасыванием ввести 0,5 мл физиологического раствора в интубационную трубку для разжижения секрета, если это необходимо, но не чаще, чем 1 раз за 4 час. Если нужно провести отсасывание еще один раз, необходимо провести гипервентиляцию 1-3 минуты (обязателен контроль ЧСС, SpO2). После санации, промыть катетер стерильной водой и больше не использовать. Проверить равномерность проведения дыхания с обеих сторон грудной клетки. Продолжить повышенную дополнительную подачу кислородовоздушной смеси еще 5 мин., после чего выставить первоначальные параметры.

Возможные осложнения:

 - травма слизистой оболочки трахеи,

 - бронхоспазм,

 - обтурация бронха,

 - гипоксия при увеличении времени проведения манипуляции,

 - нарушение ритма сердца, вплоть до остановки сердечной деятельности.

27. Показания: обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок (стеноз гортани и трахеи и др.).

Принадлежности: коникотом, скальпель, шприц 5-10 мл с иглой, антисептик, перевязочный материал, 0,25-0,5% раствор новокаина.

Техника. Больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голова запрокинута назад. Пальпаторно находят коническую связку, расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами. После обработки операционного поля антисептиком выполняют местную анестезию раствором новокаина. Над конической складкой делают небольшой разрез кожи. Затем коникотомом прокалывают коническую связку, извлекают мандрен и оставшуюся в ране трахеостомическую трубку фиксируют любым доступным методом. В тех случаях, когда лишь коникотомия недостаточна для введения трубки (канюли), то рассекают дополнительно перстневидный хрящ (криотомия) или даже щитовидный хрящ (тиреотомия). Вместе с тем, следует помнить о том, что в этом случае имеется опасность повреждения голосового аппарата и последующего стенозирования гортани. При отсутствии коникотома в экстренной ситуации допустимо вкалывание 3-5 толстых игл максимального диаметра ниже щитовидного хряща на глубину 1,5-2 см с последующей подачей через них кислорода.

К возможным осложнениям относятся :

- повреждение венозных или артериальных сосудов,

- переломы/повреждения хрящей трахеи,

- повреждения щитовидного хряща,

- повреждения перешейка щитовидной железы,

- пункция пищевода,

- повреждения задней стенки трахеи.

28. С целью диагностики

В случае подозрения на нейроинфекцию (менингит, энцефалит, другие инфекции ЦНС различной этиологии ).

С лечебной целью

Для подоболочечного введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов.

Для снижения внутричерепного давления при доброкачественной внутричерепной гипертензии и при нормотензивной гидроцефалии.

Техника: Эту манипуляцию нужно производить в положении пациента лежа или сидя. При пункции в положении лежа пациента укладывают на боку на жестком столе. Ноги должны быть согнуты и приведены к животу, спина максимально согнута, руки должны обхватить колени. Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка. Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 % раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5—10 мл. Иногда манипуляцию проводят без обезболивания. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине 4—7 см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущение провала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, ее надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение. После выполнения манипуляции, пациента необходимо попросить перевернуться на живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой. Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки. Может присутствовать боль после люмбальной пункции, вызванная снижением внутричерепного давления, обычно исчезает без лечения спустя 5-7 дней.









Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия, разновидность цент­ральной блокады, получила широкое распрост­ранение. Усовершенствование оборудования и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвы­чайно популярной в хирургии, акушерстве, лече­нии хронических болевых синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двига­тельной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой. Необходимая интенсив­ность анестезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анесте­зию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лече­ния послеоперационной боли.

ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Препарат Концентрация Начало действия Сенсорная блокада Моторная блокада

Хлоропрокаин

2% Быстрое Аналгезия От слабой до умеренной
3% Быстрое Полная сенсорная блокада Выраженная блокада

Лидокаин

> 1 % Средняя скорость развития эффекта Аналгезия Незначительная
1,5% Средняя скорость развития эффекта Полная сенсорная блокада От слабой до умеренной
2% Средняя скорость развития эффекта Полная сенсорная блокада Выраженная блокада

Мепивакаин

1 % Средняя скорость развития эффекта Аналгезия Незначительная
2% Средняя скорость развития эффекта Полная сенсорная блокада Выраженная блокада

Прилокаин

2% Быстрое Полная сенсорная блокада Незначительная
3% Быстрое Полная сенсорная блокада Выраженная блокада

Бупивакаин

> 0,25 % Медленное Аналгезия Незначительная
0,375-0,5 % Медленное Полная сенсорная блокада От слабой до умеренной
0,75 % Медленное Полная сенсорная блокада Выраженная блокада

Показания

Спинномозговая анестезия используется при опе­ративных вмешательствах на нижних конечнос­тях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе по­звоночника. Возможно применение данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полости, например при холецистэкто-мии и резекции желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня. К сожалению, многие больные, для которых этот метод анестезии был бы наиболее эффективным, не переносят высокий уровень блокады из-за сопутствующей медикамен­тозной симпатэктомии. При выполнении больших операций на органах брюшной полости у больных с сохраненным сознанием необходимо прибегать к осторожной, щадящей хирургической технике, так как грубые манипуляции могут вызвать ощу­щение выраженного дискомфорта даже при глубо­кой блокаде. В подобных случаях спинномозговую анестезию можно сочетать с поверхностной общей анестезией и, возможно, с интратекальным введе­нием опиоидов.

Противопоказания

Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Абсолютные противопоказания: отказ больно­го, инфицирование кожи в месте пункции, бакте­риемия, выраженная гиповолемия (шок), коагуло-патия, повышенное внутричерепное давление.

Относительные противопоказания более проти­воречивы и сложны для оценки. К ним относятся пе­риферические нейропатии, предшествующие опера­ции на позвоночнике и спинном мозге, боли в спине, лечение гепарином в "мини-дозах" или аспирином, отсутствие контакта с больным или его эмоциональ­ная неуравновешенность, несогласие хирурга.

 

ТАБЛИЦА 16-2. Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии

Абсолютные Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Выраженная гиповолемия Коагулопатия Лечение антикоагулянтами Повышенное внутричерепное давление Несогласие больного Относительные Периферическая нейропатия Лечение гепарином в "мини-дозах" Психоз или деменция Лечение аспирином или другими антиагрегантами Демиелинизирующее заболевание ЦНС Некоторые заболевания сердца Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Аортальный стеноз Психологическая или эмоциональная лабильность Отсутствие контакта с больным Длительное оперативное вмешательство Неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего больного

 

Осложнения

1.Головная боль. Связана с случайным проколом твердой мозговой оболочки. 2. Гематомы (следствие потеря чувствительности, парезы, парапарезы).3. Инфекция

 

 

Постановка зонда в желудок

 

Показания: аспирация содержимого желудка (кровотечение, кишечная непроходимость, дуоденальный стеноз и др.); промывание желудка (острые отравления, подготовка к эндоскопическому исследованию и пр.); взятие желудочного сока; кормление больного; острое расширение желудка.

Материальное оснащение : клеенчатый фартук, желудочный зонд, таз.

Методика выполнения:

Усадить больного на стул, плотно к спинке. (При наличии зубных протезов последние снять).

Поставить таз между ног больного.

Надеть на больного фартук так, чтобы конец фартука опустился в таз.

Зонд обильно смазать вазелином, растительным маслом или смочить водой.

Ввести больному зонд до отметки 50-60 см. (для подавления рвотного рефлекса больному предложить глубоко дышать).

Рис. 1 Постановка зонда в желудок

К дистальному концу зонда присоединить шприц Жане.

Произвести аспирацию содержимого. (При необходимости желудок можно промыть водой использую воронку).

Извлечь зонд.

 Примечание: Зонд замачивается в 3% растворе хлорамина на 1 час, затем промывается проточной водой, проводится предстерилизационная очистка и стерилизация.

ИЗМЕРЕНИЕ ЦВД

Измерение центрального венозного давления

Показания. Контроль за состоянием гемодинамики и сердечной деятельности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, шоке, коллапсе, травме; оценка эффективности медикаментозной и инфузионной корригирующей терапии. В норме центральное венозное давление составляет 50-120 мм водн. ст. (0,49-1,18 кПа).

 

Техника, Для получения достоверных величин измерения конец сосудистого катетера должен находиться в системе полых вен, не имеющих клапанов, и располагаться лучше всего на 2 - 3 см выше правого предсердия. Правильность положения катетера проверяют до начала измерения при рентгеноскопии. Для установки нулевого уровня больному придают горизонтальное положение и сагиттальный диаметр грудной клетки делят на высоте середины грудины на 2/5 и 3/5. Нулевая точка соответствует уровню правого предсердия и находится на 3/5 диаметра грудной клетки выше горизонтальной плоскости, на которой размещён больной. Эту точку обозначают на коже больного и совмещают с точкой нуля измерительной шкалы венотонометра. Набор для определения венозного давления состоит из штатива с линейной шкалой, передвигающейся с помощью винтовой ручки. В центре шкалы укрепляется стеклянная манометрическая трубка, на нижний конец которой надевается полихлорвиниловая трубка, соединяющаяся с трехходовым краном. Ко второму выходу этого крана присоединяется полихлорвиниловая трубка, идущая к стеклянному резервуару вместимостью 100 мл, укрепленному на штативе, или к флакону с физиологическим раствором. На третий выход надевается полихлорвиниловая трубка с канюлей для присоединения к катетеру, находящемуся в подключичной или внутренней яремной вене. В резервуар заливают физиологический раствор или дистиллированную воду, которыми , переключая трехходовый кран, заполняют систему трубок. Резервуар, полихлорвиниловые трубки, трехходовый кран, капельница, манометрическая трубка должны быть стерильными.

Аппарат помещается рядом с больным. Нулевое давление шкалы флеботонометра устанавливается на уровне правого предсердия с помощью нивелира и винта штатива. После этого аппарат присоединяют к катетеру, находящемуся в вене. Краном выключают резервуар с жидкостью, вследствие чего давление в вене вытесняет раствор, который поднимается или опускается по стеклянной трубке до величины, равной венозному давлению.

Осложнения. Помимо осложнений, связанных с пункцией подключичной вены, возможна обтурация катетера сгустком крови в момент измерения ЦВД.

32. Определение суточного диуреза и определение водного баланса        

 

Суточным диурезом называется общее количество мочи, выделенной пациентом в течение суток.

Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагрузок и других факторов и должен составлять 75—80% от количества выпитой жидкости. 20—25% жидкости выводится с потом, дыханием и стулом.

Суточный водный баланс — это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количе­ством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т. д., а также объем парентерально вводимых растворов.

Учет водного баланса

 

Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выявление скрытых отеков, нарастание отеков и контроль за действием диуретических средств.

 

Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только , но и рвотные мас­сы, испражнения пациента.

Этапы                             

Подготовка к процедуре

 

1. Установить доверительные от» ношения с папистом, оценить его способность к самостоятельному проведению процедуры       

2. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости     

3. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процедуру  

4. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима    

5. Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследования

6. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета водного баланса, убедиться в умении заполнять лист         

7. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса.

Примечание: твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды

Обеспечение эффективного проведения процедуры

8. Подготовить оснащение  

 

Выполнение процедуры

1. Объяснить, что в 6.00 необходимо выпустить мочу в унитаз 

Исключение из суточного диуреза образовавшейся заночь мочи

2. Собирать мочу после каждого мочеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез       

Условие проведения процедуры

3. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета           

4. Фиксировать количество поступившей жидкости в листе учета        

5. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения Жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 6.00 следующего дня   

6. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре           

 

Окончание процедуры

1. Определить медицинской сестре. какое количество жидкости должно выделиться вместе с мочой (в норме)

Расчет учета водного баланса определяется по формуле: количество выде­ленной мочи х 0,8 (80%) = = количеству мочи, которое должно выделиться в норме

2. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме)     

3. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме). Примечание: отеки нарастают (или есть)  

4. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

Примечание: это может быть результатом действия диуретических лекарственных мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года

5. Сделать записи в листе учета водного баланса                               

Примечание: положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицательный водный баланс свидетельствует о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.

 

 

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ

ПО СТАНДАРТНЫМ

ИЗОГЕМАГГЛЮТИНИРУЮЩИМ СЫВОРОТКАМ (ПРОСТОЙ МЕТОД)

В повседневной клинической практике наиболее часто применя-

ется определение групп крови по стандартным изогемагглютинирую-

щим сывороткам. Суть метода-с помощью стандартных изогемагглю-

тинирующих сывороток определяется наличие в исследуемой крови

групповых антигенов А и В.

Материальное оснащение: стандартные сыворотки 0(I), А(II),

В(III), АВ(IV) групп двух серий, изотонический раствор хлорида

натрия, иглы, тарелки, стеклянные палочки или предметные стекла,

пипетки, песочные часы, резиновые перчатки, маска, очки, клеенча-

тый передник. Для определения группы крови используют блюдцео б-

разные пластины (тарелки) с лунками, над которыми имеются обозна-

чения соответственно стандартным сывороткам.

Методика выполнения:

Определение группы крови производится при температуре не

ниже +150 С и не выше +250 С.

181

1. Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для

обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.

2. Осмотреть стандартные гемагглютинирующие сыворотки,

чтобы они не содержали осадка, не был просрочен срок год-

ности, были правильно расположены по отношению друг к

другу.

3. На пластинке (тарелке) написать фамилию больного.

4. Согласно обозначениям групп крови на тарелке, в каждую

лунку нанести отдельной пипеткой по одной капле стандар т-

ной сыворотки - первой, второй и третьей группы двух серий

образуя два ряда по три капли в каждом.

5. Взять кровь. Кровь для исследования берется из пальца или

вены. При взятии крови из пальца в левую руку взять левую

кисть больного, обработать спиртом дистальную фалангу IV

пальца и проколоть стерильной иглой, при этом первую кап-

лю крови удалить.

6. Шесть капель крови перенести стеклянной палочкой на те-

релку, размещая их рядом с каплей стандартной сыворотки.

Можно на тарелку нанести одну большую каплю крови, а з а-

тем уголком предметного стекла перенести в капли сыворо т-

ки. Каждый раз кровь берут новым уголком стекла. Соотно-

шение исследуемой крови и стандартной сыворотки должно

быть 1:10.

7. Место укола пальца обработать спиртом.

8. Каждую каплю крови и сыворотки на пластинке смешать от-

дельной палочкой.

9. Пластинку осторожно покачивать в течение 5 минут, посто-

янно обращая внимание на лунки, где может наступить аг-

гютинация (склеивание эритроцитов). По мере наступления

агглютинации, но не раньше чем через три минуты в капли

на пластинке (тарелке) добавить по одной капле изотонич е-

ского раствора хлорида натрия.

10. Реакция агглютинации может быть положительной или отр и-

цательной.

Агглютинация наступает обычно в течение первых 10-30 се-

кунд. Визуально в капле появляются мелкие красные зернышки (аг-

глютинаты), которые состоят из эритроцитов. Мелкие агглютинаты

сливаются в более крупные. Сыворотка обычно частично обесцвеч и-

вается. Если агглютинация не происходит сыворотка остается окр а-

шенной в красный цвет, агглютинатов в ней нет. Следует помнить,

что кровь содержащая агглютиноген А2 дает позднюю агглютинацию

(на 3-4 минуте).

Результаты исследования в одной и той же группе двух серий

должны совпадать.

182

Оценка результатов

Стандартные сыворотки трех групп не вызывают агглютинации

эритроцитов во всех лунках - группа крови О (I) первая;

Стандартные сыворотки О (I) и В (III) группы агглютинир овали

эритроциты в первой и третьей лунках, а не агглютинировали во вто-

рой - группа крови А (II) вторая;

Наличии агглютинации в первой и второй лунках и отсутствии в

третьей - группа В (III) третья;

Стандартные сыворотки всех трех групп агглютинировали

эритроциты во всех лунках - данная кровь относится к четвертой

группе АВ(IV). Если исследуемая кровь оказалась АВ(IV), группы

проводится дополнительное контрольное исследование со стандарт-

ной сывороткой АВ(IV) группы. При отсутствии агглютинации иссле-

дуемой крови с сывороткой АВ(IV) группы данную кровь можно о т-

нести к четвертой группе.

Примечание: Во всех сомнительных случаях необходимо пр о-

вести повторное исследование с гемагглютинирующими сыворотками

другой серии.

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНТИТЕЛ

Определение группы крови можно произвести с помощью мо-

ноклональных антител (МКА). Для определения агглютиногенов

184

эритроцитов используют стандартные реагенты цоликлоны анти-А и

анти-В. Получают моноклональные антитела с применением гибр и-

домной битехнологии. Гибридома – это клеточный гибрид, возник-

ший в результате слияния клетки опухоли костного мозга (миеломы) с

иммунным лимфоцитом, синтезирующим специфические монокло-

нальные антитела. Гибридома приобретает свойства обоих “родите-

лей”: способность к неограниченному росту, характерную для опухо-

левой клетки, и возможность синтезировать антитела, присущую им-

мунному лимфоциту. Цоликлоны анти-А и анти-В продуцируются

двумя различными гибридомами. Они предназначены для определе-

ния группы крови системы АВО человека взамен стандартных изог е-

магглютинирующих сывороток. Цоликлоны анти-А (красного цвета) и

анти-В (синего цвета) выпускаются как в нативной, так и в лиофили-

зированной форме в ампулах по 20,50,100,200 доз с растворителем, при-

ложенным к каждой ампуле по 2,5, 10,20 мл соответственно. Лиофилизи-

рованный порошок разводят изотоническим раствором хлористого натрия

непосредственно перед исследованием. Для каждого определения группы

крови применяют по одной серии реагента анти-А и анти-В.

Материальное оснащение: цоликлоны анти-А и анти-В, изото-

нический раствор хлорида натрия, иглы, тарелки, стеклянные палочки

или предметные стекла, пипетки, песочные часы, резиновые перчатки,

маска, очки, клеенчатый передник.

Методика выполнения:

1. Надеть маску и передник, обработать руки антисептиком для

обработки рук, надеть перчатки и защитные очки.

2. Убедиться в пригодности цоликлонов, донорской крови.

3. На тарелке написать Ф. И. О. донора и реципиента.

4. Вскрыть ампулы с цоликлонами, растворителями, смешать

все с помощью отдельных шприцев, разлить цоликлоны во флаконы с

пипеткой (анти-А – красный, анти-В – синий).

5. Взять кровь реципиента и донора.

6. В две лунки под соответствующими надписями: анти-А или

анти-В нанести по 1 капле (0,1мл) цоликлонов: в первую – цоликлон

анти-А, во вторую – цоликлон анти-В.

7. Отдельным концом стеклянной палочки или отдельной пи-

петкой для каждой лунки перенести каплю крови в 10 раз меньше

капли цоликлона с предметного стекла в лунку и смешать с каплей

цоликлона до гомогенного пятна.

8. Блюдце осторожно покачивать в течение 2,5 мин.

9. Оценить результат пробы без добавления изотонического

раствора натрия хлорида.

185

Оценка результатов:

- При отсутствии агглютинации с двумя цоликлонаи группа

крови 0(I) – первая.

- При наличии агглютинации с цоликлоном анти-А группа

крови А(II) – вторая.

- При наличии агглютинации с цоликлоном анти-В группа

крови В(III) – третья.

- При наличии агглютинации с двумя цоликлонами группа

крови АВ(IV) – четвертая.

37 ПРОБА НА ИНДИВИДУАЛЬНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ

Для пробы на индивидуальную совместимость используют сыворотку (не плазму!) крови реципиента и консервированную кровь (эритроциты, лейкоциты) донора. Сыворотка больного должна быть свежей, полученной в тот же день или накануне. Для получения сыворотки у больного берут 4—5 мл крови из вены в чистую пробирку без стабилизатора. После свертывания крови от сгустка отделяется сыворотка, которая служит для проведения проб на совместимость.

Первая проба на совместимость по группе системы АВО производится при комнатной температуре. На тарелку наносят 2 капли сыворотки крови больного, туда же добавляют маленькую каплю донорской крови в соотношении 1:10 и перемешивают покачиванием или стеклянной палочкой. При отсутствии агглютинации через 5 минут (не более!) надо считать, что кровь совместима. Если появляется агглютинация, то кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита.

Биологическая проба

Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного.
При отсутствии клинических проявлений реакции или осложнения (учащение пульса, дыхания, появление одышки, затрудненное дыхание, гиперемия лица и т. д.) вводят вновь 10-15 мл крови и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Так повторяют трижды.
Отсутствие реакций у больного после трехкратной проверки является признаком совместимости вливаемой крови и служит основанием для осуществления всей гемотрансфузии.
При несовместимости крови донора и реципиента во время биологической пробы поведение пациента становится беспокойным: появляется тахикардия, одышка, гиперемия лица, ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в животе и очень важный признак - боли в поясничной области.
При появлении этих признаков кровь считают несовместимой и гемотрансфузию не проводят.

Для определения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных сывороток I(0), II(А), III(В) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки IV(АВ) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку); флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой; чисто .вымытая сухая тарелка; предметные стекла; стерильные копьевидные иглы для прокола мякоти пальца; стерильные шарики; спирт. Определение проводят в помещении с хорошим освещением и температурой от 15 до 25 °С.

Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты I(0), II(А), III(В). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий I(0), II(А), III(В) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой-копьем. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5—10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации.

При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен. Возможны следующие 4 комбинации реакций агглютинации со стандартными сыворотками I(0), II(А), III(В) групп:

1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь I(0) группы

2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой II(А) группы обеих серий и положительная с сыворотками I(0) и III(В) групп. Исследуемая кровь II(А) группы.

3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой III(В) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой I(0) и II(А) групп. Исследуемая кровь III(В) группы.

4. Сыворотки I(0), II(А), III(В) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит 1У(АВ) группе. Но, прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой IV(АВ) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к IV(АВ) группе. Выявление других комбинаций говорит о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

В последнее время для определения резус-принадлежности применяют экспресс-метод. Реакцию проводят в пробирках без подогрева. Для этого необходима специальная, универсальная для всех групп крови системы АВО сыворотка, приготовленная особым способом на по-лиглкжине.

 

В пробирку помещают 1 каплю сыворотки, добавляют 1 каплю исследуемых эритроцитов и после 3-минутного покачивания заливают 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия, трижды переворачивают пробирку и определяют результат в отраженном свете. Наличие агглютинации свидетельствует о наличии Rh-антигена.

 

38 Плевральная пункция показания: Резко затрудняющее дыхание сдавление легкого массивным выпотом при плеврите или гидротораксе, а также воздухом при клапанном пневмотораксе. Техника: Плевральная пункция лучше производить в положении больного сидя. Врач стерилизует тем или иным способом руки (мытье по Спасокукоцкому, а в экстренных случаях обработка рук спиртом с йодом)или надевает стерильные резиновые перчатки. Всю область грудной клетки, где производят плевральную пункцию (чаще всего над У1П-1Х ребром по задней аксиллярной линии) смазывают йодом. Для анастезии места прокола используют 0,5% раствор новокаина. Плевральная пункция без обезболивания допустима лишь в особо экстренных случаях. Для плевральной пункции применяют толстую иглу, соединенную с резиновой трубкой. Прокол производят по верхнему краю ребра, так как у нижнего края его располагаются межреберные сосуды. Проникновение иглы в плевральную полость ощущается как «провал в пустоту». Аспирирование жидкости по игле (или воздуха при пневмотораксе) подтверждает, что конец иглы находится в полости плевры. Каждый раз при отделении наполненного шприца от резиновой трубки последнюю надо пережимать кровоостанавливающим зажимом, чтобы предупредить засасывание в плевральную полость атмосферного воздуха. По окончании аспирации на место прокола накладывают асептическую повязку (наклейку). Облегчение, полученное больным после частичного опорожнения плевральной полости, позволяет транспортировать его в стационар. Осложнения: Возникают при неправильной технике: ранение межреберной артерии, сосудов диафрагмы легкого; прокол желудка или кишки при диафрагмальной грыже, ошибочно принятой за пневмогидроторакс, пневмоторакс.

 

39 Риск анестезии и операции обусловливается множеством факторов: физическим состоянием больного, зависящим от возраста, характера основного (хирургического) и сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмешательства, опытом и квалификацией хирурга и анестезиолога, наличием условий, необходимых для проведения операции и анестезии.

Степень риска операции можно определять на основании состояния больного, объема и характера хирургического вмешательства, принятую Американским обществом анестезиологов - ASA.
По тяжести соматического состояния:
I (1 балл) - больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые);
II (2 балла) - больные с легкими или умеренными расстройствами, которые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;
III (3 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к нетрудоспособности;
IV (4 балла) - больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к нетрудоспособности;
V (5 баллов) - больные, состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов.

По объему и характеру хирургического вмешательства:
I (1 балл) - небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление поверхностно расположенных и локализованных опухолей, вскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кистей и стоп, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненные аппендэктомии и грыжесечения);
2 (2 балла) - операции средней тяжести (удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства; вскрытие гнойников, располагающихся в полостях; ампутация сегментов верхних и нижних конечностей; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства; пробные лапаротомии и торакотомии; другие аналогичные по сложности и объему вмешательства;
3 (3 балла) - обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше); радикальные операции на органах груди; расширенные ампутации конечностей - чресподвздошно-крестцовая ампутация нижней конечности и др., операции на головном мозге;
4 (4 балла) - операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях - искусственное кровообращение, гипотермия и проч.
Градация экстренных операций производится так же, как и плановых. Однако их обозначают с индексом "Э" (экстренная). При отметке в истории болезни в числителе указывают риск по тяжести состояния, а в знаменателе - по объему и характеру хирургического вмешательства.

Классификация, предусматривающая количественную (в баллах) оценку операционно-анестезиологического риска по трем основным критериям:
общее состояние больного; объем и характер хирургической операции; характер анестезии. Оценка общего состояния больного.
Удовлетворительное (0,5 балла): соматически здоровые пациенты с локализованными хирургическими заболеваниями или не связанные с основным хирургическим заболеванием.
Средней степени тяжести (1 балл): больные с легкими или умеренными системными расстройствами, связанными или не связанными с основным хирургическим заболеванием.
Тяжелое (2 балла): больные с выраженными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием.
Крайне тяжелое (4 балла): больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и представляют опасность для жизни больного без операции или во время операции.
Терминальное (6 баллов): больные в терминальном состоянии с выраженными явлениями декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, при котором можно ожидать смерти во время операции или в ближайшие часы без нее.
Оценка объема и характера операции.
Малые полостные или небольшие операции на поверхностях тела (0,5 балла).
Более сложные и длительные операции на поверхности тела, позвоночнике, нервной системе и операции на внутренних органах (1 балл).
Обширные или продолжительные операции в различных областях хирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии (1,5 балла).
Сложные и продолжительные операции на сердце и крупных сосудах (без применения ИК), а также расширенные и реконструктивные операции в хирургии различных областей (2 балла).
Сложные операции на сердце и магистральных сосудах с применением ИК и операции по пересадке внутренних органов (2,5 балла).
Оценка характера анестезии.
Различные виды местной потенцированной анестезии (0,5 балла).
Регионарная, эпидуральная, спинномозговая, внутривенная или ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания или с кратковременной вспомогательной вентиляцией легких через маску наркозного аппарата (1 балл).
Обычные стандартные варианты общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи с использованием ингаляционных, неингаляционных или немедикаментозных средств анестезии (1,5 балла).
Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением ингаляционных неингаляционных анестетиков и их сочетаний с методами регионарной анестезии, а также специальных методов анестезии и корригирующей интенсивной терапии (искусственная гипотермия, инуфузионно-трансфузионная терапия, управляемая гипотония, вспомогательное кровообращение, электрокардиостимуляция и др.) (2 балла).
Комбинированный эндотрахеальный наркоз с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков в условиях ИК, ГБО и др. при комплексном применении специальных методов анестезии, интенсивной терапии и реанимации (2,5 балла).
Степень риска:
I степень (незначительная) - 1,5 балла;
II степень (умеренная) -2-3 балла;
III степень (значительная) - 3,5-5 баллов;
IV степень (высокая) - 5,5-8 баллов;
V степень (крайне высокая) - 8,5-11 баллов.
При экстренной анестезии допустимо повышение риска на 1 балл.


40 Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.

Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл (см. табл. 14), а у новорожденных — по шкале Апгар.

Таблица 14. Шкала Глазго.

I. Открывание глаз: • отсутствует 1 • на боль 2 • на речь 3 • спонтанное 4 II. Ответ на болевой стимул: • отсутствует 1 • сгибательная реакция 2 • разгибательная реакция 3 • отдергивание 4 • локализация раздражения 5 • выполнение команды 6 III. Вербальный ответ: • отсутствует 1 • нечленораздельные звуки 2 • непонятные слова 3 • спутанная речь 4 • ориентированность полная 5

Оценка состояния сознания производится путем суммарного подсчета баллов из каждой подгруппы. 15 баллов соответствуют состоянию ясного сознания, 13-14 — оглушению, 9—12 — сопору, 4—8. — коме, 3 балла — смерти мозга.










































Таблица 15. Препараты для купирования гипертонических кризов

Общая стратегия лекарственной терапии ГК: понижение АД, коррекция психовегетативных нарушений, устранение гиперволемии, сердечной и коронарной недостаточности, клинической картины ишемии головного мозга.

Первичная лекарственная терапия ГК при ее осложненных и неосложненных формах должна быть направлена на ликвидацию периферической вазоконстрикции, церебральных симптомов (судорог, рвоты, возбуждения), гиперволемии.

КлофелинПод язык Внутрь В/в, в/м0,075 мг 0,15-0,3 мг 0,1-0,2 мг

Нифедипин (коринфар, адалат)Внутрь5-10 мг

Каптоприл (капотен)Внутрь6,25-25 мг

Празозин Внутрь1 мг

Верапамил (изоптин, финоптин) ВнутрьВ/вВ/в капельно160 мг 5-10 мг0,05-0,5 мг/мин

Дроперидол В/в 5 мг

ДибазолВ/в30-50 мг

АминазинВ/в дробно или капельно2,5-5 мг

Нитропруссид натрияВ/в капельно50-500 мкг/мин

ФентоламинВ/в5-10 мг

ПентаминВ/в,в/м 25-30 мг

НитроглицеринПод язык В/в капельно0,5 мг50-100 мкг/мин

Лабеталол ВнутрьВ/впо 200-400 мг через 2-3 ч по 20-80 мг через 15 мин

Эналаприлат В/в0,625 мг

ЭсмололВ/в капельно35 мг за 1 мин, далее 3,5-20 мг/мин

Желудочковая тахикардия

1. Кордарон — 450 мг в/в

2. Лидокаин — 100 мг в/в

3. Соталол — 20 мг в/в

4. Новокаинамид — 1 г в/в ( можно использовать дизопирамид, гилуритмал)

5. Электрическая кардиоверсия

Лечение

Лечение в первую очередь должно быть направ­лено на устранение симптомов дыхательной недос­таточности; кроме того, по возможности стараются устранить ее причину. При гипоксемической дыха­тельной недостаточности применяют кислородоте-рапию и положительное давление в дыхательных путях (если снижена ФОЕ). При гиперкапниче-ской дыхательной недостаточности показана ИВЛ. Другие виды лечения: ингаляция бронходилатато-ров, антибиотики в/в, диуретики (при гипергидра­тации), оптимизация сердечной функции, адекват­ное питание. Иногда хороший эффект оказывает инфузия аминофиллина, который может улучшать функцию диафрагмы.

 

 

Смерть мозга

Смерть мозга — это необратимое прекращение всех функций мозга; в некоторых случаях необхо­димо подтвердить смерть ствола мозга. При этом функция спинного мозга ниже уровня C1 может еще сохраняться. Если надежды на восстановление функции мозга нет, то установление смерти мозга освобождает всех имеющих отношение к больному от неоправданных надежд и долгой тревоги, а семью больного и общество — от финансового бремени. Кроме того, установление смерти мозга позволяет также более эффективно использовать медицин­ские ресурсы, а иногда и изымать органы для транс­плантации.

Критерии смерти мозга применимы только при исключении гипотермии, метаболических и эндок­ринных нарушений, нервно-мышечной блокады, а также действия лекарственных препаратов, угне­тающих ЦНС. Если после применения препаратов, угнетающих ЦНС, не прошло 72 ч, то необходимо измерить их концентрацию в сыворотке для исклю­чения остаточного действия. За больным необходи­мо наблюдать достаточно долго, с тем чтобы с прием­лемой вероятностью установить необратимое пре­кращение функций мозга. К общепринятым клиническим критериям смерти мозга относят:

1. Кома.

2. Отсутствие самостоятельных движений, а также отсутствие декортикационной или децеребраци-онной позы (у некоторых больных могут сохра­няться спинномозговые рефлексы).

3. Отсутствие стволовых рефлексов, включая зрачковый, роговичный, окуловестибулярный (калорический) и рвотный (и/или кашлевой).

4. Отсутствие самостоятельного дыхания в течение 3 мин после повышения РаСО2 до 50-60 мм рт. ст. (при хронической гиперкапнии может потребо­ваться индукция умеренной гипоксемии).

Клинические признаки смерти мозга следует проверять не менее 2 раз, причем промежуток меж­ду исследованиями должен быть не менее 2-х часов. Исследования должны проводиться не менее чем двумя врачами (желательно, чтобы один из них был неврологом или нейрохирургом). Тест с подтвер­ждением апноэ проводят в последнюю очередь, по­скольку он оказывает неблагоприятное влияние на ВЧД. В некоторых центрах для подтверждения смерти мозга необходимо продемонстрировать изо­линию на ЭЭГ, отсутствие акустических стволовых ВП, или же отсутствие мозгового кровотока по дан­ным ангиографии или транскраниального доппле-ровского УЗИ.

5) Основные этапы СЛМ реанимации:

1. Определить есть ли сознание 

2. Оценить состояние зрачков, их реакцию на свет

3. Определить дышит ли человек

4. Определить пульсацию на сонной артерии

5. следует позвать кого-либо на помощь и вызвать скорую помощь, обратив внимание на необходимость прибытия реанимационной бригады.

6. Пострадавшего следует уложить на жесткое основание (голова, шея и грудная клетка должны находиться в одной плоскости), освободить шею, грудь и живот от стесняющей одежды

7. Начать оказывать первую помощь:

«А»-airway open – восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. 

          «В»-breath for victim – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

«С»-circulation his blood – искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.

Методы первичной СЛМ реанимации

      

Дети младшего возраста Дети старшего возраста Взрослые
Частота вдуваний воздуха в легкие 20/мин 20/мин 10-12/мин
Место проверки пульса Плечевая или бедренная артерия Сонная артерия Сонная артерия
Частота надавливания на грудину 100-120/мин 100/мин 80-100/мин
Глубина вдавливания грудины 1-2 см 2-4 см 4-6 см
Методика наружного массажа сердца Двумя или тремя пальцами Проксимальной частью ладони Обе кисти положены друг на друга. Нажатие осуществляется прокси-мальной частью ниже­расположенной ладони.
Отношение частоты надавливаний на грудину к частоте вдуваний Два реаниматора Один реаниматор 5:1 5:1 5:1 5:1 5: 15:2
Метод удаления инородного тела из дыхательных путей Удары по спине и толчки в грудную клетку Прием Геймлиха Прием Геймлиха

 

 

                

Основные реанимационные мероприятия: главные принципы:

«А»-airway open – восстановление и обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. 

                        Этап А - восстановление проходимости дыхательных путей  

На этом этапе необходимо: 

 проверить проходимость верхних дыхательных путей;

 при необходимости восстановить их проходимость;

 открыть рот. 

Оказыв

ающий помощь должен занять положение сбоку от головы пострадавшего. Поворачивают голову набок, раскрывают рот, зафиксировав челюсти 1-м и 2-м пальцами. Затем вводят в рот сомкнутые выпрямленные 2-й и 3-й пальцы другой руки, круговым движением проверяют полость рта, зубы. При наличии инородных тел их удаляют. Пальцем, обернутым носовым платком, марлей очищают рот от слизи. После этого выполняют тройной прием П. Сафара - разгибание головы, выдвижение вперед нижней челюсти, открывание рта. Благодаря ему обеспечивается хорошая проходимость дыхательных путей при проведении искусственной вентиляции легких. Выполняется это следующим образом. Одну руку укладывают на лоб так, чтобы 1-й и 2-й пальцы находились по обе стороны носа; другую руку подводят под шею. Одновременным движением одной руки кзади, второй - кпереди разгибают (запрокидывают) голову назад; при этом рот обычно открывается. Следует помнить, что запрокидывание головы должно производится без насилия, до появления препятствия. При подозрении на травму шейного отдела разгибать голову не следует. Следующим элементом является выдвижение нижней челюсти и открытие рта. Обязательно необходимо достичь смещения нижней челюсти кпереди: нижние передние зубы должны несколько заходить кпереди относительно верхних зубов. Выдвижение вперед нижней челюсти обеспечивает освобождение дыхательных путей от запавшего языка, который закрывает вход в гортань. В некоторых случаях из-за спазма жевательной мускулатуры рот остается закрытым. В таких случаях прибегают к его насильственному открытию. Осуществить это можно двумя способами: двухсторонний захват нижней челюсти, передний захват нижней челюсти.

В некоторых случая открыть рот может не удаться, тогда искусственную вентиляцию придется проводить через нос.  

«В»-breath for victim – искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

После восстановления проходимости верхних дыхательных путей сразу начинают проводить искусственную вентиляцию легких. Для этого пользуются экспираторными методами «рот в рот», «рот в нос», у новорожденных и детей младшего возраста - «рот в рот и в нос одновременно». Применяемые раннее методы Сильвестра и Шюллера, основанные на сдавлении грудной клетки (вдох пассивный), в настоящее время оставлены, как малоэффективные. В отличие от них, дыхание «рот в рот» и «рот в нос» обеспечивает активный вдох, а выдох осуществляется пассивно. Во время проведения искусственной вентиляции «рот в рот» реаниматор использует свои легкие и диафрагму для раздувания легких пациента. Разумеется, поступающий воздух не будет идентичен атмосферному, однако выдыхаемый воздух, разбавленный газом из мертвого пространства, ближе по своему составу к атмосферному, чем к альвеолярному. Поэтому, если реаниматор обеспечивает адекватный дыхательный объем и частоту вентиляции, артериальная кровь пострадавшего будет оксигенирована до уровня, достаточного для выживания тканей. 

Методика проведения искусственной вентиляции

 На рот больного накладывают марлевую салфетку, платок или любую другую неплотную ткань. Голову удерживают в запрокинутом положении, рукой смещая нижнюю челюсть вперед. При проведении ИВЛ способом «изо рта в рот», рукой, находящейся у лба пострадавшего, зажимают нос. Затем делают глубокий вдох, плотно прижимают свой рот ко рту больного и вдувают в его легкие выдыхаемый воздух. Объём вдуваемого воздуха должен быть около 1-1, 5 л. При меньшем объеме нужного эффекта не будет. Вдувание необходимо проводить быстро и резко (продолжительность вдоха) 1, 5-2 сек. Число дыханий – 10-12 в минуту. Выдох осуществляется пассивно, его продолжительность в 2 раза больше вдоха. При проведении ИВЛ способом «изо рта в нос» вдувание воздуха производится через нос. Рот пострадавшего закрывается рукой, при этом одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка. Во время проведения ИВЛ необходимо постоянно контролировать проходимость дыхательных путей. Оценивают эффективность ИВЛ по экскурсии грудной клетки расширение её при вдувании и спадение при выдохе. Вздутие эпигастральной области свидетельствует о раздувании желудка. В этом случае появляется опасность затекания пищевых масс из желудка в дыхательные пути. В такой ситуации следует проверить проходимость дыхательных путей или изменить положение головы. ИВЛ можно также проводить с помощью дыхательной трубки, маски от дыхательного аппарата или мешком типа АМБУ. 

«С»-circulation his blood – искусственное поддержание кровообращения путем массажа сердца.

Массаж сердца может быть закрытым и открытым. Наиболее часто применяют закрытый массаж. Применение открытого массажа ограничено ситуацией остановки сердца во время проведения торакальных и внутрибрюшиных (трансдиафрагмальный массаж) оперативных вмешательств. 

Закрытый массаж сердца.

Сущность метода заключается в том, что в результате сдавливания сердца между грудиной и позвоночником осуществляется движение крови по магистральным сосудам. Обеспечивается это двумя механизмами:

1. В результате прямого сдавливания сердца и благодаря наличию клапанов, кровь выталкивается из его полостей в нужном направлении. 

2. В результате колебаний внутригрудного давления (внутригрудной насос) кровь из легких поступает к сердцу и в большой круг кровообращения, что также способствует восстановлению кровотока. Эластичность грудной клетки обеспечивает расширение сердца в период между сдавлениями, в этот момент оно вновь заполняется кровью, а в легких кровь оксигенируется. Если массаж проводится правильно, то он обеспечивает достаточный мозговой и коронарный кровоток. Для сохранения жизнеспособности клеток мозга мозговой кровоток должен быть не ниже 20% от нормы, а для восстановления и поддержания сознания не менее 50%. 

Методика выполнения закрытого массажа сердца

Больной должен быть уложен на спину на жесткое основание (пол, земля, скамья, кушетка, носилки со щитом). Реаниматор становится сбоку от пострадавшего. Начинать массаж следует с прекардиального удара( если причиной остановки сердца была фибрилляция желудочков). Кулаком с высоты 15-20 см наносят два удара по грудной клетке в точке компрессии. При отсутствии эффекта-восстановления сердечных сокращений приступают к проведению массажа Если пульс не определяется, следует немедленно начать непрямой массаж сердца. Пальпируют ме­чевидный отросток. На нижнюю часть грудины выше мечевидного отростка накладывают прокси-мальную часть ладони одной руки, а на ее тыльную поверхность — ладонь другой руки. Пальцы рук мо­гут быть переплетены или разогнуты. Плечи реани­матора должны располагаться прямо над сомкну­тыми кистями, а руки выпрямлены в локтях, так чтобы массаж осуществлялся всей тяжестью верх­ней половины тела. Надавливания на грудину осу­ществляются строго вертикально вниз. При каж­дом надавливании грудина должна смещаться на 4-6 см у взрослых и 2-4 см у детей старшего возрас­та. После каждого нажатия следует полностью пре­кратить давление на грудную клетку, но прокси-мальная часть ладони должна находиться в контак­те с нею. У детей младшего возраста надавливают средним и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков; глубина вдавливания грудины 1-2 см). Продолжительность надавлива­ния и расслабления должна быть одинаковой. Если реаниматор один, то через каждые 15 надавливаний на грудину нужно проводить 2 вдувания воздуха. Если реаниматоров двое, то через каждые 5 надав­ливаний нужно проводить 1 вдувание воздуха (про­должительность вдувания — 1-1,5 с). Частота на­давливаний на грудину — 80-100/мин у взрослых, 100/мин у детей старшего возраста, 100-120/мин у детей младшего возраста (таблица 48-1). Адек­ватность сердечного выброса определяют по пульсу или с помощью капнографии.

Если при проведении реанимации в течение первых 2-3 минут

результатов нет, необходимо:

а) проверить правильность реанимации;

б) осуществить централизацию кровообращения – приподнять

ноги больного на 15 градусов;

в) увеличить силу массажных толчков и глубину вдохов, соблюдая ритм массажа.

Если через 30-40 минут от начала массажа сердца и ИВЛ сердечная деятельность не восстанавливается, реанимацию целесообразно прекратить. При появлении явных признаков смерти реанимация

может быть прекращена раньше. После восстановления дыхания и сердечной деятельности в результате проведения базовой сердечно-легочной реанимации должны проводится дальнейшие реанимационные мероприятия, относящиеся к специализированной реанимации. Поэтому пациент, должен быть в самые короткие сроки доставлен в специализированное отделение.  

Методика выполнения открытого массажа сердца

 Выше указывалось, что открытый массаж сердца применяется при остановке сердца во время выполнения оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей. Выполняется это следующим образом. При вскрытой грудной полости в неё вводят руку. Четыре пальца располагают на задней поверхности сердца, а первый на передней и начинают ритмично сжимать его. Во избежание повреждения миокарда сжатия должны осуществляться всей ладонной поверхностью пальцев, а не только их кончиками. Можно массаж, если позволяет доступ, проводить двумя руками. 

 

Дата: 2019-07-24, просмотров: 216.