Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Патогенез аллергической БА, Ig-E – опосредованная аллергическая реакция
Аллергия – иммунноопосредованная реакция на чужеродный антиген (аллерген), вызывающая воспаление и органную дисфункцию.
Дыхательные пути и кожа – системы, которые наиболее часто подвергаются действию антигенов внешней среды и следовательно аллергическим заболеваниям.
Иммунологические механизмы осуществления аллергии:
- Т-клеточный
- Иммунокомплексный
- Образование Ig-E – антител
Последний механизм имеет наибольшее значение в патогенезе БА и называется аллергией немедленного или 1-го типа.
Под влиянием первичной антигенной стимуляции происходит:
1. Бласттрансформация плазматических клеток и выделение Ig-E
2. Сенсибилизация тучных клеток: Ig-E связывается с Fc- рецепторами на поверхности тучных клеток (мастоцитов) и базофилов – кровяных аналогов тучных клеток.
Под влиянием вторичной антигенной стимуляции происходит:
3. Связывание аллергена с молекулами Ig-E на поверхности тучных клеток, что активизирует фермент клеточной мембраны – фосфолипазу С
4. Дегрануляция тучных клеток – активация фосфолипазы С запускает каскад реакций, что приводит к выбросу химических медиаторов аллергических реакций.
Медиаторы аллергических реакций:
1. Предшествующие медиаторы: синтезируются до контакта с аллергеном и их запасы находятся в мастоцитах и базофилах: гистамин, серотонин, гепарин, эозинофильный и нейтрофильный хемотаксические факторы анафилаксии.
2. Вновьобразуемые медиаторы: фактор активации тромбоцитов (ФАТ), медленно реагирующая субстанция анафилакции, лейкотриены, простагландины и тромбоксаны.
Важнейшим медиатором является гистамин, реализующий свое действие через Н1- и Н2-рецепторы.
Патофизиологическим следствием действия медиаторов на слизистые железы, сосуды и гладкую мускулатуру бронхов являются: бронхоконстрикция, отек слизистой, гиперсекреция слизи, тахикардия, прерывание вдоха и затруднение выдоха.
Гиперреактивность бронхов
При наличии ГРБ бронхоконстрикция возникает не только в ответ на антигенную стимуляцию, но и на неспецифические стимулы: гипоксию, холод, физическую нагрузку, положительные и отрицательные эмоции и даже на воспоминания об этих стимулах.
ГРБ является обязательным звеном патогенеза как аллергической, так и не аллергической БА, что заставляет предполагать наличие других причин ее развития, кроме аллергического воспаления под влиянием медиаторов.
Неаллергические механизмы персистирующего воспаления.
1. Воздействие факторов окружающей среды.
2. ОРВИ. Респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа и аденовирус способны нарушать эпителиальный покров верхних дыхательных путей.
3. Эозинофилы и моноциты
Эозинофилы, несмотря на то, что они инактивируют гистамин, поддерживают аллергическое воспаление за счет:
а) выработки медиаторов воспаления
б) слущивания эпителия бронхов, т.к. в их гранулах содержаться цитотоксичные белки, которые обладают подобным действием
Макрофаги (моноциты) – долгоживущие клетки и они поддерживают хроническое воспаление за счет:
а) выработки медиаторов
б) активной продукции цитокинов, привлекающих и стимулирующих к аллергическому воспалению различные клетки.
Структурные изменения при астме: гладкомышечная гиперплазия, эпителиальное ремоделирование
Воспалению способствуют также:
-повреждение эндотелия микрососудов в зоне воспаления (повышение проницаемости сосудов, адгезия лейкоцитов и выход их за пределы сосуда в ткань легкого).
- нарушение механизмов сокращения гладкой мускулатуры бронхов.
- нарушение вегетативной регуляции тонуса гладкой мускулатуры.
Патофизиология
Важным следствием аллергического воспаления и ГРБ является обструкция бронхов. В основе обструкции лежит:
-бронхоконстрикция,
-отек слизистой
-образование вязкого секрета в просвете бронхов (при закупорке терминальных бронхов развивается синдром «немого легкого»).
Обструкция при БА обратима!
Клиника БА:
– приступ удушья (во время приступа удушья больной принимает вынужденное положение)
- тяжелое или часто возникающее свистящее дыхание
- ночной кашель
- ощущение недостатка воздуха, кашель, свистящее дыхание после физической нагрузки
- простуда длительностью более 10 дней
- реакция на холодный воздух
- аллергические реакции
Признаки, используемые для установления диагноза БА:
Наличие вариабельных респираторных симптомов в анамнезе
Типичные симптомы – свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель:
- у пациентов с БА наблюдается более одного типа указанных симптомов
- симптомы вариабельны по времени и по интенсивности
- часто симптомы появляются или ухудшаются ночью либо при пробуждении
- часто симптомы провоцируются физическими упражнениями, смехом, аллергенами, холодным воздухом
- часто симптомы появляются или ухудшаются на фоне вирусных инфекций
Клинические формы БА:
1. Астма физического усилия – приступы возникают через 5-10 минут после физ. нагрузки и связаны с потерей воды и тепла с поверхности бронхов
2. Простагландиновая астма – характерна астматическая триада: астма, непереносимость НПВС, синусит
3. Атопическая астма – семейный анамнез, аллергические заболевания, высокий уровень IgE, позитивные кожные пробы на аллерген, хороший прогноз.
4. Профессиональная астма – симптомы её возникают от нескольких недель до нескольких лет после начала экспозиции профессионального аллергена.
5. Пищевая астма – аллерген находится в пище
6. Лекарственная астма – приступы возникают после приема бета-блокаторов, НПВС, гистамина
Астматический статус – тяжелое, затянувшееся течение приступа БА, рефрактерного к проводимой терапии.
БА – диагностические критерии:
- свистящие хрипы в легких
-одышка, особенно в ночные/предутренние часы
- приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере с одним из следующих критериев:
-обратимость бронхиальной обструкции возрастание ОФВ1 >15% после ингаляции бронхолитика
-вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (>15%)
Правило астмы: «всё, что сопровождается свистящими хрипами, является БА, пока не будет доказано другое»
Диагностика:
1. ОАК: эозинофилия, умеренный лейкоцитоз.
2. Ан. мокроты – кристаллы Шарко-Лейдена (частицы цитоплазмы эозинофилов), спирали Куршмана (слепки мелки бронхов)
3. Спирография – определение ОФВ1, индекса Тиффно
4. Пикфлуометрия – определение пиковой скорости выдоха (ПСВ), что удобно в домашних условиях
5. Исследование газов крови – респираторный алкалоз и незначительная гипоксемия
6. Кожные провакационные тесты
7. Бронхопровакационные тесты с гистамином или аллергенами
8. Определение содержания IgE и антител к специфическому аллергену методом радиоаллергосорбции (РАСТ) – метод более дорогостоящий и менее чувствительный, чем кожные тесты
Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза БА:
- Наличие более одного из следующих симптомов: хрипы, удушье, чувство заложенности в грудной клетке и кашель, особенно в случаях:
-ухудшения симптомов ночью и рано утром
-возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха
-возникновение симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов
- наличие атопических заболеваний в анамнезе
- наличие астмы и/или атопических заболеваний у родственников
-распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании грудной клетки
-низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований) необъяснимые другими причинами
- эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами
Ступень 1. Интермитирующая бронхиальная астма
- симптомы реже 1 раза в неделю
-короткие обострения
-ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц
-ОФВ1 или ПСВ>80% от должного
- разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%
Ступень 2: легкая персистирующая БА:
- симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
- обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
- ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
- ОФВ1 или ПСВ>80% от должного
- разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%
Ступень 3: персистирующая БА средней тяжести
- ежедневные симптомы
-обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна
- ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
- ежедневное использование ингаляционных бета2-агонистов короткого действия
- ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного
- разброс ПСВ или ОФВ1 >30%
Ступень 4: тяжелая персистирующая БА:
- ежедневные симптомы
- частые обострения
- частые ночные симптомы
- ограничение физической активности
- ОФВ1 или ПСВ <60% от должного
- разброс ПСВ или ОФВ1 >30%
Основные группы препаратов:
1. Препараты, облегчающие симптомы (неотложной помощи): короткого действия бета-2-агонисты, антихолинергические препараты, теофиллины и системные ГКС
2. Препараты для длительной превентивной терапии (контролирующие течение БА):
-противовоспалительные препараты (ингаляционные и системные ГКС, кромоны)
- бета-2-агонисты длительного действия
-антагонисты лейкотриеновых рецепторов
-теофиллины
К препаратам симптоматической терапии относят бронходилятаторы:
-бета-2-адреномиметики
-М-холинолитики
-ксантины
Рост потребности в бронходилятаторах является признаком неконтролируемого течения заболевания!
К препаратам базисной терапии относят:
- ингаляционные ГКС
-кромоны
-антагонисты лейкотриеновых рецепторов
- моноклональные антитела
Наиболее распространенные бронходилятаторы:
Бета-2-агонисты: короткого действия - фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин), тербуталин, длительного действия - формотерап (форадил), салметерол(сервент)
Антихолинергические: ипратропиума бромид (атровент), окситропиум бромид (спирива), тиотропиум бромид
Метилксантины: ретардные формы теофиллина для перорального приема: теопек, теотард 200 мгх 2р/сут
Беродуал = 50мкг фенотерола +20 мкг ипратропиума бромида
Ингаляционные ГКС: беклометазон, будесонид, флунизолид, флютиказон, триамцинолон
Симбикорт Турбухалер (порошковый ингалятор) –будесонид - ИГКС+ формотерол-ДДБА
Кормоны: ингибиторы медиаторов тучных клеток: интал (кромогликат натрия), тайлед (недокромил натрия)
Антилейкотриеновые препараты (при аспириновой астме): аколат (зафирлукаст), сингуляр (монтелукаст)
Моноклональные антитела: омализумаб (ксолар) – концентрат антител к IgE. Связывает свободный IgE в крови, тем самым препятствуя дегрануляции и выходу медиаторов аллергической реакции. Может применятся у лиц старше 12 лет со средней и тяжелой формами аллергической астмы, подтвержденной кожными тестами или исследованием специфического IgE.
Ступенчатая терапия БА:
Ступень 1: нерегулярное использование бета-агонистов короткого действия или кромогликата (недокромила) – по требованию или перед физ. нагрузкой
Ступень 2: Ежедневный прием противовоспалительных препаратов: ИГКС в стандартной дозе (бекламетазон, будесонид или флунизолид до 400-500 мкг в сутки), или кромогликат (недокромил).
Ступень 3. ИГКС в высоких дозах (бекламетазон, будесонид или флунизолид до 2 мг в сутки) или в стандартных дозах в комбинации с пролонгированными бета-2-агонистами. Бета-2-агонист короткого действия.
Ступень 4: Высокие дозы ИГКС в комбинации с приемом одного или более бронходилататора: пролонгированные бета-2-агонисты, пролонгированные теофиллины, ипратропиум бромид, кромогликат или недокромил. Бета-2-агонист короткого действия.
Ступень 5: То же, что для ступени 4+ регулярный прием кортикостероидов в таблетках.
Школа астматиков: надо рассказывать, что больному необходимо объяснить суть заболевания, научить правильно пользоваться ингалятором, что делать в случает астматического статуса
Как оказывать самопомощь при приступе и тд
Или если пациент недееспособный (ребенок/старик) - обучить родственников
+Больные жалуются на приступы удушья (затрудненное дыхание, преимущественно на выдохе), одышку и кашель. Характер кашля может быть разнообразным: чаще кашель сухой, надсадный, приступообразный или с выделением вязкой, трудноотделяемой мокроты. При развитии легочной недостаточности одышка беспокоит и в межприступный период. Повышение температуры тела может свидетельствовать об активности бронхолегочной инфекции. Затрудненное носовое дыхание, как правило, служит проявлением аллергической риносинусопатии (вазомоторный ринит, полипоз) — частого спутника или предшественника БА
Обучение пациентов в программе лечения БА является одной из главных задач. Цель его — научить больного «жить с бронхиальной астмой», широко используя «партнерство» врача и больного в лечении заболевания. Пациенты, проходя занятия в «астмашколе», увеличивают объем знаний о сущности патологии, принципах лечения и самоконтроля. Знания закрепляются в процессе индивидуального общения врача и больного.
Прогноз. Прогноз при БА различный в зависимости от клинико-патоге-нетического варианта (при атопической БА он более благоприятный, чем при инфекционно-зависимой), тяжести и характера течения, эффективности терапии.
Отсутствие успеха от лечения обычно отмечается среди молодых пациентов. Это может происходить из-за небрежного отношения к приему противовоспалительных препаратов, невысокой степенью содружества с врачом или неадекватной оценкой БА как пациентами, так и медицинскими работниками.
Все больные БА должны постоянно находиться под наблюдением как терапевта, так и врача-аллерголога.
Профилактика. Первичная профилактика БА состоит как в лечении
больных в состоянии предастмы, так и в выявлении у практически здороых лиц с отягощенной наследственностью биологических дефектов, представляющих угрозу возникновения БА (повышенная чувствительность кяиетилхолину и др.).
Методы первичной профилактики должны включать устранение из окружающей больных среды потенциально опасных аллергенов, ирритантов и ггоугих факторов, которые могут привести к развитию болезни (гипоаллер-генная диета, запрещение курения, прекращение контакта с производственными вредностями, занятия физкультурой и пр.).
При лечении больных в состоянии предастмы необходимо санировать очаги инфекции, проводить терапию аллергической риносинусопатии, применять различные методы немедикаментозного лечения, включая игло-и психотерапию, ЛФК, баротерапию, санаторно-курортное лечение. Показано проведение специфической (при выявлении аллергена) и неспецифической гипосенсибилизации.
+Астматический приступ
Астматический приступ — это эпизод прогрессирующей экспираторной одышки, сопровождающийся мучительным сухим кашлем, свистящими хрипами и ощущением сдавления грудной клетки. В качестве эквивалента типичного приступа удушья может выступать приступ надсадного непродуктивного кашля, дыхательный дискомфорт. Астматические приступы возникают эпизодически, развиваются постепенно или внезапно, преимущественно ночью и в ранние утренние часы, могут быть легкими и проходить самостоятельно или затягиваться на часы и даже дни, приобретая тяжелое течение и угрожая жизни больного.
Генерализованная, но вариабельная бронхообструкция, лежащая в основе приступа удушья, обусловлена спазмом гладкомышечной ткани бронхов, отеком слизистой оболочки бронхов, дискринией. Как всякий хронический воспалительный процесс, течение бронхиальной астмы имеет периоды ремиссий и обострений. Ремиссия достигается и поддерживается благодаря использованию препаратов базисной терапии (ингаляционные глюкокортикоиды и b2-агонисты пролонгированного действия), которые контролируют течение бронхиальной астмы, используются ежедневно и в течение длительного периода.
Причины обострения БА
Обострение бронхиальной астмы может быть вызвано многими причинами:
- пищевых
- домашних животных
- пыльцы растений
- химических веществ
Степени тяжести обострения
Степень тяжести обострения бронхиальной астмы определяется на основании данных анамнеза, тяжести клинических проявлений, функциональных нарушений дыхания и кровообращения. На основании этих показателей выделяют 4 степени тяжести обострений:
Классификация позволяет четко дифференцировать тяжесть обострения бронхиальной астмы от легкой степени до астматического состояния, назначить необходимый объем лечебной помощи и объективно ее контролировать.
Лечение
Легкие приступы удушья купируются применением ингаляционных селективных b2-агонистов (сальбутамол, фенотерол). Для усиления эффекта, особенно при наличии у больного надсадного непродуктивного кашля, могут быть использованы препараты группы холинолитиков (ипратропиум бромид по 0,25—0,5 мг).
Тяжелое обострение астмы
| Неконтролируемая астма | Тяжелое течение | Жизнеугрожающее обострение |
| 1. Оценка тяжести обострения | ||
| Речь не нарушена, ЧД <25 дых/мин, ПВС >50% от лучших показателей, пульс <110 уд/мин | Одышка при разговоре, ЧД >25 дых/мин, ПВС <50% от лучших показателей, пульс>110 уд/мин | Немое легкое, цианоз, ПСВ<33% от лучших показателей, брадикардия, нарушение сферы сознания |
| 2. Лечение | ||
| Возможно лечение на дому, 5 мг сальбутамола или фенотерола, либо 10 мг тербуталина через небулайзер. | Решить вопрос о госпитализации. Кислородотерапия. 5 мг сальбутамола или фенотерола, либо 10 мг тербуталина через небулайзер. Преднизалон 30-60 мг или гидрокортизон 200 мг в/в (до приезда скорой разжевать таблетированный преднизалон 30мг-6 таблеток) | Немедленная госпитализация в стационар. Преднизолон 30-60 мг или гидрокортизон 200 мг в/в. Кислородотерапия. Ингаляции через небулайзер бета-2-агонистов и ипратропиума бромида или тербуталин п/к или эуфиллин 250 мг в/в |
46.Хроническая обструктивная болезнь легких. Определение. Этиология, патогенез ХОБЛ. Значение факторов риска.
47.Основные клинические синдромы хронической обструктивной болезни легких.
48.Классификация хронической обструктивной болезни легких. Клиническая картина в зависимости от степени тяжести, группы риска А, В, С, Д.
49.Принципы лечения хронической обструктивной болезни легких стабильного течения. Первичная и вторичная профилактика ХОБЛ.
50. Лечение хронической обструктивной болезни легких в фазе обострения.
кафедральная методичка стр 47-69 + лекция ХОБЛ+
*ХОБЛ - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эмфиземы.
Характеризуется ограничением воздушного потока с развитием необратимой бронхиальной обструкции, вызванной продуктивной неспецифической персистирующей воспалительной реакцией.
ХОБЛ развивается у предрасположенных лиц, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую ДН и ХЛС
+
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) -
первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.ХОБЛ относится к часто встречающимся заболеваниям.
Распространенность симптомов ХОБЛ в значительной степени зависит от курения, возраста,
профессии, состояния окружающей среды, страны или региона
Дата: 2019-07-24, просмотров: 175.