Следует различать такие понятия, как внутриутробное инфицирование и внутриутробная инфекция.

• Под внутриутробным инфицированием плода подразумевают

проникновение микроорганизмов к плоду и его заражение.Внутриутробное инфицирование у новорождённого диагности-

руют при выделении возбудителя из организма плода, обнаружении АТ класса IgM и низкоавидных АТ класса IgG к возбуди-

телям инфекции в пуповинной крови.

• Внутриутробная инфекция характеризуется не только проникновением инфекции, её распространением, но и заболеванием

плода. Внутриутробная инфекция сопровождается клиническими проявлениями инфекционного заболевания, регистрируемыми у плода и новорождённого.

ЭТИОЛОГИЯ

Чаще отмечаютсочетание бактерий и вирусов (смешанная инфекция).

ПАТОГЕНЕЗВнутриматочная инфекция бывает причиной различной антенатальной патологии: инфекционных заболеваний плода, мертворождения, недонашивания, ЗРП,аномалий развития плода. Наряду с острым течением инфекции у плода возможнадлительная персистенция возбудителя с формированием латентного или медленно

текущего хронического инфекционного процесса.Источником инфицирования плода служит его мать. Большая часть инфекционных заболеваний у беременных, протекает в латентной или субклиническойформе. Активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушениигомеостаза в организме беременной (стресс, ОРВИ, переохлаждение и др.).Однако наличие инфекции у матери не всегда приводит даже к инфицированиюплода.

Особое значение в патогенезе внутриутробных инфекций придают следующимфакторам.

• Острое инфицирование женщины во время беременности.

• Наличие хронических очагов инфекции у матери (в том числе ВЗОМТ, урогенитальных инфекций).

• Снижение общего и местного иммунитета.

• Повышение проницаемости плацентарного барьера.

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

• Неблагоприятные социально-бытовые факторы.

Механизм отрицательного воздействия возбудителя внутриутробной инфекции

зависит от срока беременности, при котором происходит инфицирование, видавозбудителя и массивности инвазии, состояния иммунитета матери.Влияние инфекции на фетоплацентарную систему бывает различным: патологическое воздействие микроорганизмов и их токсинов, нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты), снижение метаболических процессов и иммунологической защиты плода.

Характер нарушений зависит от того, в каком периоде развития плода произошло инфицирование (имплантационый, эмбриональный, ранний фетальный,среднефетальный, поздний фетальный, интранатальный, неонатальный). Следуетотметить, что тератогенный эффект у различных микроорганизмов выражен вразличной степени.

• При заражении в предимплантационный период зародыш может погибнуть(альтеративное воспаление).

• Инфекционное повреждение эмбриона на 3–12 нед обычно связано с вирусной инфекцией, свободно проникающей через хорион. У плода ещё не сформировалась система противоинфекционной защиты, и в период эмбриогенеза

и плацентации в результате влияния инфекционного процесса формируются

грубые пороки развития (тератогенный эффект) или происходит гибель эмбриона (эмбриотоксический эффект).

• Инфекционные фетопатии возникают на сроке 13–27 нед беременности.

В этот период возможна генерализация инфекции у плода и формирование

«псевдопороков» (фиброэластоз миокарда, поликистоз лёгких, гидроцефалия, гидронефроз).

• При заражении после 28 нед плод может локализовать воспалительную реакцию на внедрение возбудителя. В результате возникают воспалительные заболевания органов (энцефалит, пневмония, гепатит, интерстициальный нефрит)или смерть плода. При генерализации процесса чаще происходит ЗРП илипреждевременное прерывание беременности.

Специфичность поражения плода зависит от путей проникновения инфекции:восходящий — из половых путей, трансплацентарный — из очагов инфекции ворганизме беременной, нисходящий — через маточные трубы, интранатальный —при прохождении через родовые пути.

ДИАГНОСТИКА

Диагностировать внутриутробную инфекцию ввиду неспецифичности её клинических проявлений во время беременности сложно. Следует учитывать клинические данные и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

Анамнез и физикальное исследование

Рекомендовано проводить клиническую оценку течения беременности и возникших осложнений, характерных для инфекционного заболевания (повышение

температуры тела, симптомы ОРВИ, признаки воспаления шейки матки, влагалища и др.).

После рождения определяют состояние новорожденного (незрелость по отношению к сроку беременности, манифестация инфекционного заболевания, ВПР).

Лабораторные исследования

Необходимо назначать микробиологические и серологические исследования:

микроскопия, бактериологическое исследование, ПЦР-диагностика, определениев крови матери специфических АТ к возбудителям методом ИФА.

Инструментальные исследования

• Следует оценить состояние фетоплацентарной системы с помощью УЗИ

(фетометрия, поведенческая активность плода, количество ОВ (многоводие),включения в структуре плаценты), допплерографии, КТГ (изменение реактивности ССС плода).

• Во многих случаях уже при УЗИ можно диагностировать заболевание, связанное с инфекцией, или порок развития. УЗИ также используют, чтобы при подтверждённой инфекции у беременной распознать поражение плода и оценить его масштаб.

✧ В I триместре специфических клинических признаков внутриутробной

инфекции нет, и косвенно о ней свидетельствуют только некоторые изменения, определяемые при УЗИ: повышенный локальный тонус матки; отслойка хориона, изменение формы плодного яйца (деформация), прогрессирование ИЦН (функционального характера), гипоплазия хориона, увеличениеили персистенция желточного мешка, несоответствие размеров эмбриона

размерам полости плодного яйца (увеличение, уменьшение), отсутствиередукции хорионической полости.

✧ Во II и III триместре беременности о развитии инфекции у плода можносудить по следующим признакам, которые выявляют при УЗИ: кальцификаты в печени и селезенке, участки обызвествления или некроза головного

мозга, гиперэхогенные фиброзные включения в папиллярных мышцах истворках клапанов сердца плода, изменение степени эхогенности кишечника, многоводие или маловодие, неиммунная водянка, ЗРП, гипоксия плода,ПН, увеличение или уменьшение толщины плаценты, наличие патологических включений в ней, контрастирование базальной мембраны.

• Проводят пренатальную инвазивную диагностику (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

✧ Предположительный диагноз можно поставить на основании результатов

косвенных методов исследования: выявление у матери симптомов инфекционного заболевания, обнаружение возбудителя в диагностических титрахи специфического иммунного ответа, данные УЗИ плода.

✧ Окончательный диагноз выставляют только при использовании прямыхметодов диагностики, направленных на непосредственное обнаружени возбудителя инфекции у плода. Благодаря современной инвазивной пренатальной диагностике можно оценить состояние плода и определить егоинфицирование

• Пуповинную кровь плода исследуют в следующих ситуациях.

✧ При генитальном герпесе — определение содержания IgM и IgG к ВПГ и Агвозбудителя.

✧ Инфекции ЦМВ — определение содержания IgM и IgG к ЦМВ и Аг возбудителя (а также исследуют слюну и мочу новорождённого на Аг вируса).

✧ Ветряная оспа в последнюю неделю перед родами — определение содержания IgM и IgG к вирусу varicella-zoster и Аг вируса varicella-zoster.

✧ Гепатит B — определение маркеров вируса гепатита B.

✧ Гепатит C — определение маркеров вируса гепатита C.

✧ ВИЧ-инфекция — определение маркеров ВИЧ.

✧ Хламидиоз и микоплазмоз — определение содержания IgM и IgG к хламидиям, микоплазме.

✧ Острый токсоплазмоз — определение содержания IgM и IgG к токсоплазме.

✧ При перенесённой в первые 17 нед краснухе — определение содержанияIgM и IgG к краснухе.

• Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии. Наличие инфекционного процесса можно подтвердить с помощью морфологического исследования последа, при котором в случае внутриутробной инфекции обнаруживают следующие изменения: патологическая незрелость ворсинчатого дерева,гиповаскуляризация терминальных ворсин, расстройства циркуляции, инволютивно-дистрофические процессы.

Проблема ведения беременных с инфекционными заболеваниями заключается всложности этиотропного лечения. Большинство антибактериальных, противовирус-ных препаратов и иммуномодуляторов противопоказаны во время беременности.

• При постановке диагноза острой вирусной инфекции тактика ведения боль-

ной будет зависеть от вида инфекции, срока беременности, других сопутствующих вирусных инфекций, течения беременности и состояния беременной.

• Главной проблемой при хронических вирусных инфекциях становитьсяпоражение фетоплацентарного комплекса. Поэтому ведение таких пациентокдолжно быть направлено на оптимизацию функционирования ФПС и на профилактику угрозы прерывания беременности.