Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
К клинически узкому относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.
Крупным считается плод, масса которого при рождении составляет 4000 г и более; гигантским — 5000 г. Эта патология в настоящее время встречается в 10% случаев.
Этиология и патогенез. Крупные и гигантские дети чаще всего рождаются у женщин следующих групп: многорожавшие, в возрасте старше 30 лет, рожавшие в прошлом крупных детей, женщины с ожирением, высокого роста, с большой прибавкой массы тела во время настоящей беременности, с перенашиванием, страдающие сахарным диабетом. Имеет значение и пол ребенка: крупными чаще бывают мальчики.
Течение беременности и родов. У женщин с крупным или гигантским плодом беременность имеет некоторые особенности. У них в 2 раза чаще и наблюдаются отеки, ОПГ-гестоз, в 1,5 раза — многоводие и перенашивание.
Роды нередко протекают с осложнениями. Наиболее часто наблюдается первичная и вторичная слабость родовой деятельности, что может быть связано с перерастяжением матки и нарушением сократительной деятельности миометрия. Крупная головка плода долго остается подвижной над входом в таз, поэтому в 40% случаев происходит преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. Во II периоде родов крупный плод может испытывать затруднения при продвижении по родовому каналу; при этом клинически узкий таз встречается в 5 раз чаще, чем при средних размерах плода.
Если роды совершаются через естественные родовые пути, то биомеханизм их напоминает биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе. Вставление головки происходит с запозданием сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в малый таз. Затем происходит усиленное сгибание головки, малый (задний) родничок устанавливается точно по проводной оси таза. Крестцовая ротация требует длительного времени, как и внутренний поворот головки. Разгибание головки происходит типично, но также в замедленном темпе. Наружный поворот головки затруднен из-за большого объема плечевого пояса. Рождение плечевого пояса совершается с большим трудоми может сопровождаться переломом ключиц, хотя биомеханизм его обычный: под симфизом фиксируется верхняя часть плеча, рождается задняя ручка, а затем передняя. Даже рождение туловища плода требует определенных усилий.
Ведение беременности и родов . Для того чтобы избежать осложнений в родах для матери и крупного плода, необходимо четко поставить диагноз и определить точную массу плода, что не всегда легко сделать.
В женской консультации выявляют женщин группы риска, тщательно следят за ростом плода по измерению окружности живота, высоты стояния дна матки, определяя массу плода по Рудакову. Особое внимание уделяют диагностике возможного сахарного диабета. В срок беременности 38 нед. направляют в дородовое отделение акушерского стационара. В дородовом отделении уточняют диагноз. Перед родами окружность живота у женщин с крупным плодом превышает 100 см, высота стояния дна матки равна 40—42 см. При головном предлежании можно измерить с помощью тазомера или специального циркуля прямой размер головки, который превышает 12 см. Однако наиболее точным методом диагностики крупного плода является ультразвуковое сканирование. Наиболее важным показателем УЗ И плода считается величина бипариетального размера головки, окружности живота, длины бедренной кости плода и отношение длины бедренной кости к окружности живота. С помощью УЗИ не только определяют массу плода, но и форму макросомии. Симметричная форма характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей. При асимметричной форме бипариетальный размер головки и длина бедренной кости незначительно превышают норму, а окружность живота значительно больше нормы. Асимметричная форма чаще всего наблюдается у женщин с сахарным диабетом: у таких детей во время родового акта встречаются затруднения при выведении плечиков.
План родоразрешения беременной составляют с учетом: 1) акушерского анамнеза; 2) готовности организма женщины к родам; 3) величины и состояния плода; 4) размеров таза.
Плановое кесарево сечение проводится у беременных с крупным плодомпри наличии таких неблагоприятных факторов, как тазовое предлежание, рубец на матке, анатомически узкий таз любой степени сужения, перенашивание, хроническая гипоксия плода, тяжелые формы гестоза и экстрагенитальной патологии.
У остальных беременных может планироваться родоразрешение через естественные родовые пути. Однако и у них не исключено абдоминальное родоразрешение, если в процессе родов выявится диспропорция между размерами головки плода и таза матери.
При ведении спонтанных родов проводится профилактика гипоксии плода и слабости родовой деятельности, осуществляют превентивную перинеотомию, принимают меры для предупреждения кровотечений в последовый и ранний послеродовой периоды. Послеродовой период чаще осложняется инфекцией родовых путей, поэтому требует повышенного внимания.
25. Акушерские кровотечения. Классификация. (из интернета)
Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины кровотечений в акушерской практике приведены ниже.
1)Прерывание беременности — самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично.
2)Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией её расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложнённый акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.
3)Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I илиII периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: Гестоз. Артериальная гипертензия. Заболевания почек. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Миома матки.Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде. Травмы живота.
4)Разрывы мягких родовых путей во время родов.
5)Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.
6)Разрыв матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
-Кровотечения в первой половине беременности (до 20 недель).
-Кровотечения во второй половине беременности.
-Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.
26. Кровотечения в ранние сроки беременности. Причины, техника ведения пациентов. (из интернета)
Основными причинами кровотечений в первом триместре беременности являются:
· Самопроизвольные выкидыши (аборты);
· Пузырный занос;
· Шеечная беременность;
· Патология шейки матки (полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки).
Самопроизвольные выкидыши (аборты).
Самопроизвольным абортом (выкидышем) считается прерывание беременности в течение первых 28 нед. Различают ранний аборт (до 12 недель беременности), и поздний (от 13 до 28 недель беременности). Если самопроизвольный аборт повторяется более 2 раз, то говорят о привычном выкидыше. Причины самопроизвольных абортов нередко остаются неясными. Важное значение в их патогенезе имеют задержка полового развития (инфантилизм); предшествовавшие искусственные аборты (особенно прерывание первой беременности); дисфункция желез внутренней секреции; истмико-цервикальная недостаточность; внутриматочные сращения; острые и хронические инфекционные заболевания и интоксикации; резус-конфликт; опухоли половых органов и др. Физические факторы (ушибы, поднятие тяжести) оказывают действие только при предрасполагающих причинах.
Диагностика
При непроизвольном прерывании беременности двумя ведущими признаками являются: боль и кровотечение. Самопроизвольные выкидыши характеризуются своим поэтапным течением (стадии самопроизвольного аборта): угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный и полный самопроизвольный выкидыш.
· Угрожающий выкидыш: кровянистые выделения могут быть очень скудными, боли или отсутствуют или носят ноющий, тупой характер внизу живота. Такое состояние считается обратимым, и при успешном лечении беременность развивается в дальнейшем нормально.
· Начавшийся выкидыш: кровотечение может быть медленным, боли носят схваткообразный характер. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне вполне удовлетворительного состояния. Экстренных мероприятий по остановке кровотечения в этих случаях как правило не требуется. Показана госпитализация в стационар, где решается вопрос о сохранении беременности и дальнейшем лечении. Беременность сохранить еще можно, но прогноз хуже, чем при угрожающем аборте.
· ·Аборт в ходу: кровотечение обильное, боли носят схваткообразный характер; меняется общее состояние, которое зависит от величины кровопотери. Необходима срочная госпитализация. Сохранение беременности в этом случае невозможно; в стационаре выполняются выскабливание полости матки и возмещение кровопотери (в зависимости от ее объема).
· При неполном самопроизвольном аборте кровянистые выделения темно-красного цвета, со сгустками, могут быть значительными. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота. Неотложная помощь заключается в выскабливании полости матки, возмещении кровопотери.
· Полный самопроизвольный выкидыш наблюдается чаще в ранние сроки беременности. Матка сокращается, канал шейки матки закрывается и кровотечение прекращается, так как плодное яйцо полностью выделилось из матки. Неотложной помощи не требуется. В стационаре проводится диагностическое выскабливание полости матки, чтобы удостовериться нет ли там остатков плодного яйца.
Пузырный занос - своеобразное изменение хориона, выражающееся в резком увеличении размеров ворсин, походу которых образуются пузырькообразные расширения. Пузырный занос может захватывать весь хорион (полный пузырный занос) или же его часть (частичный пузырный занос). Группой риска по развитию пузырного заноса являются женщины, перенесшие ранее пузырный занос, женщины с воспалительными заболевания гениталий и с нарушениями гормональной функции яичников. Обычно наблюдается у женщин в возрасте 20-30 лет.
При пузырном заносе отмечается задержка менструаций на 2-3 мес. и более, на фоне которой появляются кровянистые выделения, вызванные отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности (размеры матки превышают его). При увеличении размеров матки, соответствующих сроку беременности более 20 нед., наличие плода в матке установить не удается даже с помощью специальных диагностических методов.
В отличие от нормально протекающей беременности симптомы раннего токсикоза выражены значительно сильнее. Важнейшим критерием диагностики пузырного заноса является титр хорионического гонадотропина, который по сравнению с нормально протекающей беременностью, увеличивается более чем в тысячу раз. Кровотечение при пузырном заносе может быть остановлено только одним путем – выскабливанием полости матки. После выписки из стационара необходимо тщательное наблюдение в женской консультации в течение 2 лет с систематическим исследованием реакции на наличие хорионического гонадотропина (каждые 3-4 мес.). Если отрицательная реакция становится положительной, то показана срочная госпитализация для исключения хорионэпителиомы – злокачественной опухоли, нередко развивающейся после пузырного заноса (в начальных стадиях растёт медленно и поддаётся лечению).
Шеечная беременность.
Является вариантом внематочной беременности. Шеечная беременность прерывается на ранних сроках, чаще всего до 12-ти недель. Группами риска по развитию шеечной беременности являются женщины с отягощенным акушерским анамнезом, перенесшие воспалительные заболевания, заболевания шейки матки. Кровотечение при шеечной беременности всегда обильно, так как нарушается структура кровеносных сосудов матки; кровотечение не удается остановить без оперативного вмешательства. Единственным вариантом остановки кровотечения при шеечной беременности является эсктирпация матки без придатков, так как кровотечение идет из нижних ветвей маточной артерии.
Полипы цервикального канала.
Значительные кровотечения дают редко. Кровоточащий полип должен быть удален, но выскабливание полости матки не проводится и беременность возможно сохранить.
Рак шейки матки.
Рак шейки матки у беременных встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Консервативные методы остановки кровотечения при раке шейки матки не используется, показано только оперативное лечение (в зависимости от срока беременности).\
27. Кровотечения в ранние сроки беременности. Пузырный занос. Хорионэпителиома. (из интернета)
Пузырный занос – состояние, сопровождающееся разрастанием трофобласта (наружный слой клеток зародыша), заполняющего полость матки. Может быть полным (классическим) или неполным (частичным). При полном пузырном заносе изменения захватывают всю плодную оболочку, при частичном – только ее часть. Кроме того, выделяют злокачественную форму заболевания – деструирующий пузырный занос.
Причины
Полный пузырный занос возникает при однородительской дисомии, когда по неизвестным причинам происходят потеря материнских генов и дублирование отцовского генома. Иногда он вызван оплодотворением «пустой» (безъядерной) яйцеклетки двумя сперматозоидами. Эмбрион погибает на ранних стадиях развития.
Неполный пузырный занос вызван оплодотворением яйцеклетки двумя сперматозоидами с задержкой набора материнских хромосом. Клетки эмбриона содержат один набор материнских хромосом и двойной набор отцовских хромосом. Плод погибает.
Проявления пузырного заноса
-Кровотечение, обычно возникающее в I триместре беременности;
-Матка большего размера, чем можно предположить, учитывая дату последней менструации, на данном сроке беременности;
-Тошнота и рвота, возникающие примерно у трети пациенток;
-Признаки гестоза в I триместре беременности;
-Отсутствуют достоверные признаки беременности в виде определения частей плода, сердцебиения, движений плода, при УЗИ в матке выявляют только мелкокистозную ткань в отсутствие плода;
-Боли в животе беспокоят 15% пациенток.
Злокачественная форма: ткань пузырного заноса проникает в толщу стенки матки и распространяется с током крови в легкие, влагалище. Проявления злокачественной формы – продолжающиеся кровянистые выделения из матки после удаления пузырного заноса; матка не сокращается; сохраняются боли внизу живота, крестце, пояснице.
Диагностика
Главное доказательство наличия заболевания – наличие множества пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища.Повышение содержания ХГЧ (хориогонадотропина) при пузырном заносе - более 100 000 мМЕ/мл при увеличении матки и кровотечении. При УЗИ – признаки нормального плодного яйца или плода отсутствуют.
Лечение пузырного заноса
-Вакуум-аспирация. Для удаления пузырного заноса применяют чаще других методов, даже если матка увеличена до размеров, соответствующих 20 неделям беременности. После вакуум-аспирации внутривенно вводят окситоцин для лучшего сокращения матки. При значительном кровотечении и больших размерах матки (свыше 20 недель беременности) может быть произведена лапаротомия с удалением матки.
-Удаление матки. Если женщина не хочет в дальнейшем иметь детей, можно провести удаление матки. Яичники не удаляют. Если в яичниках присутствуют множественные кисты, после падения уровня ХГЧ происходит их обратное развитие.
-Профилактическая химиотерапия. Профилактическую химиотерапию проводят после удаления пузырного заноса, если титр ХГЧ растет или долго находится на постоянном уровне, а также при выявлении метастазов. У 80 % пациенток наступает самостоятельное выздоровление без проведения дополнительной терапии. Систематическое определение содержания ХГЧ помогает своевременно выявить развивающуюся хорионэпителиому; поэтому, учитывая высокую вероятность токсических эффектов, профилактическую химиотерапию всем пациенткам не проводят.
Хорионэпителиома представляет собой наиболее злокачественную опухоль, развивающуюся из элементов хориона. Хорионэпителиома растет в виде узла, располагающегося чаще в верхней половине тела матки, нередко в одном из углов ее.
Хорионэпителиома развивается у 50 % больных, перенесших пузырный занос.
Этиология
Существовала инфекционная теория заболевания, но было установлено, что нередко наблюдаемая высокая температура является результатом присоединившейся септической инфекции и всасывания токсических продуктов некроза. Данных, которые могли бы указать на вирусную теорию, не имеется. Считают, что в крови беременной женщины находится особый цитолитический фермент - синцитиолизин, который в нормальных условиях способствует растворению циркулирующих в крови беременной (а иногда и врастающих в стенку матки) элементов хориона.
Снижение цитолитической способности при избыточном поступлении хориальных элементов, обладающих значительным пролиферативным ростом, и является, по мнению некоторых авторов, причиной развития хорионэпителиомы. Известна связь опухоли с беременностью и пузырным заносом, известны также гормональные сдвиги при данной опухоли. При внутривенном введении беременным собакам больших доз гонадотропных гормонов у последних наступает чрезмерное разрастание синцития с деструктивным ростом ворсинок хориона с врастанием в мышечную оболочку матки и вены.
Хорионэпителиома возникает чаще после пузырного заноса, реже-после аборта или родов. Латентный период - время от конца последней беременности до развития опухоли, колеблется от 3 недель до 20 лет. Возраст больных колеблется от 17 до 60 лет. Хорионэпителиома чаще развивается у повторно беременных.
Гистологически опухоль состоит из клеток Лангганса, инвазивного хориального эпителия. Группы клеток Лангганса могут располагаться альвеолами, которые окружены слоем синцития и как бы заключены в сеточку. Эта форма хорионэпителиомы называется типичной. Окраска узла на разрезе темно-багровая (цвет плаценты на разрезе), консистенция очень мягкая, неравномерная.
При так называемой атипичной форме хорионэпителиомы клеток Лангганса нет, имеются лишь синцитиальные элементы, которые инфильтрируют ткани органа. По злокачественности не отличаются друг от друга.
Опухоль не имеет стромы и своих сосудов. Элементы ее прорастают в кровеносные сосуды (при этом погибает эндотелий стенки сосуда), инфильтрируют их стенку, последняя некротизируется и надрывается, обусловливая кровоизлияние и тромбоз сосуда. Хорионэпителиома способна давать гематогенные метастазы в различные органы: легкие, печень, почки, головной мозг, селезенку, а также влагалище. Разнообразная и ранняя клиника метастазов дала основание называть хорионэпителиому болезнью метастазов.
Клиника
Для хорионэпителиомы характерны кровянистые выделения из матки или влагалища различной интенсивности. Позже, а иногда и одновременно появляется боль внизу живота или других участках тела (при метастазах в легкие, печень, мозг), повышение температуры тела (септическое состояние в результате присоединения инфекции, чаще стафилококка), головная боль, рвота, тошнота, кашель с мокротой или сухой.
Диагностика
1) анамнеза: кровянистые выделения из матки, появляющиеся после удаления пузырного заноса, после аборта или родов, тошнота, рвота, нередко выделение молозива, боль внизу живота, кашель, высокая температура тела;
2) гинекологического исследования: цианоз слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, ее разрыхление. При наличии метастазов во влагалище последние выступают в просвет влагалища в виде «темно-синего глазка» различной величины. Метастазы могут быть единичными или множественными. Матка различных размеров (от нормальной до 16-18 недель беременности), неравномерной консистенции, бугриста (внутристеночное расположение опухолевых очагов), подвижна, безболезненна. Переход процесса на околоматочную клетчатку делает матку неподвижной, инфицирование хорионэпителиомы сопровождается болью внизу живота и высокой температурой (39-40° С), а иногда септическим состоянием, как при септическом (криминальном) аборте. При подслизистом расположении опухоли матка имеет округлую форму, тестоватую консистенцию. Распад опухоли самопроизвольный (некробиоз) или под влиянием химиотерапии, сопровождается выделениями цвета малинового желе. Длительные кровопотери, интоксикация при хорионэпителиоме ведут к анемизации и угнетению гемопоэза.
Кровянистые выделения, появляющиеся в различные сроки после удаления пузырного заноса, аборта или родов, являются прямым показанием к выскабливанию слизистой оболочки матки;
3) гормонального исследования: определение хорионического гонадотропина, что является наиболее достоверным тестом в диагностике заболевания. Реакции Ашгейма - Цондека и Галли - Майнини позволяют определить количество экскретируемого гормона не менее 1700-2500 ME в 1 л мочи. При меньшей биологической активности опухоли эти реакции несостоятельны, что следует учитывать при гормональном контроле во время лечения и последующего диспансерного наблюдения.
Хорионэпителиома экскретирует две фракции хорионического гонадотропина: биологически активную и иммунологически активную. Последняя определяется с помощью иммунологической реакции торможения гемагглютинации, позволяющей определить суммарное количество хорионического гонадотропина.
4) рентгенологического исследования: учитывая частое метастазирование хорионэпителиомы в легкие, при подозрении на хорионэпителиому необходима рентгенография легких. Метастазы могут быть солитарными, единичными или множественными, пневмониеподобными или в виде «снежной пурги»;
5) пневмогинекографии: увеличение и смещение матки, деформация ее полости, иглообразные или булавовидные выпячивания контуров, импрегнация стенки матки контрастным веществом или локальное истончение ее, нарушение проходимости маточных труб. Увеличение тени яичников указывает на наличие лютеиновых кист;
6) ангиографии: асимметрия, извилистость и расширение маточных артерий, расширение и деформация внутристеночных сосудов, контрастирование мелких сосудов, капилляров и сосудистых полостей, наличие артерио-венозных анастамозов, задержка контрастного вещества в опухоли, расширение дренирующих вен. Ангиография в динамике позволяет судить об эффективности консервативного лечения и регрессе опухоли;
7) цитологического исследования: результат часто положительный при аспирации содержимого полости матки и отрицательный при аспирации содержимого влагалища;
8) гистологического исследования соскобов из матки - основного метода диагностики. Следует помнить, что при внутристеночном или подсерозном расположении опухоли гистологическое исследование соскоба полости матки может быть ложноотрицательным. Нередки ошибки и при исследовании соскоба из матки после аборта или удаления пузырного заноса в ранние сроки. Поэтому диагноз заболевания должен ставиться с учетом данных клинического, гормонального, рентгенологического и гистологического исследований.
Выскабливание слизистой оболочки матки, особенно повторное, должно проводиться по строгим показаниям; оно может способствовать диссеминированию опухоли;
9) радиоизотопного исследования, проводимого в основном с целью топической диагностики поражения печени и почек. Это исследование позволяет точно определить локализацию метастаза в печени и почках при размерах его больше 2-3 см в диаметре. Кроме того, определяется функциональная активность этих органов, что имеет большое значение при решении вопроса об эффективности химиотерапии.
Лечение
Лечение при хорионэпителиоме начинается с химиотерапии. При назначении повторных курсов химиотерапии необходимо исследование пунктата костного мозга и его гранулоцитарного ряда. Только эти исследования дают объективную информацию о состоянии гемопоэза.
Хирургическое лечение при хорионэпителиоме показано при внутрибрюшном или наружном (не поддающемся консервативному лечению) кровотечении, симптомах угрожающего разрыва матки или острого живота (причиной последних может быть перекрут лютейновой кисты или разрыв ее); большой размер матки (свыше 12 недель, с наличием внутристеночных узлов); возраст больных свыше 40 лет; устойчивость опухоли к химиотерапии. Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения процесса. При отсутствии макроскопического поражения яичников показана экстирпация матки; при видимом поражении яичников - экстирпация матки с двусторонней овариоэктомией; при подозрении на поражение регионарных лимфоузлов - экстирпация матки с лимфаденэктомией или расширенная пангистерэктомия. При большой величине опухоли матки и подозрении на разрушение сосудов целесообразна перевязка внутренних подчревных артерий.
Анемии беременных.
Анемии, осложняющие течение беременности, являются частой патологией.
Они выявляются у 15—20% беременных. Различают 2 группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до наступления ее. Чаще всего наблюдаются анемии, возникшие при беременности.
У большинства женщин к 28—30-недельному сроку физиологически протекающей беременности развивается анемия, связанная с неравномерным увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате показатель гематокрита снижается с 0,40 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4,0х1012/л до 3,5х1012/л, показатель гемоглобина со 140 до 110 г/л от I до III триместра. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.
Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.
Этиология и патогенез
Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и вызванных беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.
Одной из основных причин развития анемии у беременных считают прогрессирующий дефицит железа, который связывают с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов. Однако достаточный запас железа у большинства женщин детородного возраста отсутствует, уменьшается с каждыми последующими родами, особенно осложненными кровотечениями и развитием постгеморрагических (железодефицитных) анемий. Отсутствие запасов железа в организме женщин может быть связано с недостаточным содержанием его в обычной диете, со способом обработки пищи и потерей необходимых для усвоения витаминов (фолиевой кислоты, витаминов В12, В6, С); с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса,рыбы). Все перечисленные выше факторы могут сочетаться между собой и приводить к развитию истинных железодефицитных анемий беременных. Анемию беременных связывают с нарушением механизма перикисного окисления липидов.
Диагностика
Оценка тяжести заболевания основывается на показателях содержания гемоглобина (менее 110), уровня гематокрита (менее 0,32 /л), эритроцитов (ниже 3,5хЮ12/л), концентрации железа в плазме крови (в норме 13—32 мкмоль/л), железосвязывающей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, а железосвязывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 15% и меньше (в норме 35—50%). Показатель гематокрита снижается до 0,3 и меньше. О запасах железа судят по уровню в сыворотке крови ферритина - белка, содержащего атомы железа. Ферритин сыворотки определяют с помощью радиоиммунного метода. Одновременно проводят исследование других биохимических показателей крови, исследование функции печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Исключают наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различных локализаций. Желательно произвести исследование мазка крови, полученного путем стернальной пункции. Характерной особенностью крови при железодефицитной анемии является гипохромия и микроцитоз эритроцитов. Выраженность анемии определяют по уровню гемоглобина в периферической крови. Анемии I степен и соответствует содержание гемоглобина 90—110 г/л, II с те п е н и — 70—90 г/л и III ст е п е н и —70 г/л.
Лечение
Предупредить развитие серьезных нарушений у матери и плода можно путем своевременной профилактики анемии: начиная со второй половины беременности назначают молочные питательные смеси, содержащие необходимые для эритропоэза микроэлементы. При снижении уровня гемоглобина менее 110 г/л назначают препараты железа: ферроплекс, железа сульфат, тардиферон, гино-тардиферон, ферро-фольтамма и др. При индивидуальной непереносимости таблетированных препаратов железа, а также язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки в виде исключения может быть использовано внутривенное введение препаратов железа. Следует помнить, что при внутривенном введении препаратов железа возможны выраженные аллергические реакции, поэтому препараты следует вводить только в стационарных условиях. Альтернативной традиционному лечению анемии беременных может быть применение человеческого рекомбинантного эритропоэтина («Эпокрин»). Препарат вводят внутривенно или подкожно. «Эпокрин» повышает продукцию эритроцитов, значительно улучшает самочувствие и качество жизни пациентов. Обязательным условием терапии «Эпокрином» является адекватное насыщение организма беременных железом. Введение препаратов железа сочетают с назначением комплекса витаминных таблеток «Гендевит», «Ундевит», «Аевит». Значительный избыток свободных радикалов обусловил широкое использование в лечении анемии беременных антиоксидантов: витамина Е, унитиола.
Лечение дополняют назначением витаминов группы А, фолиевой кислоты.
Этиологическое лечение анемии является основой в терапии фетоплацентарной недостаточности. Периодически (не менее 3 раз) проводят комплексное обследование внутриутробного плода, контролируют прирост его массы, состояние гемодинамики. Лечение анемии должно быть комплексным и длительным, так как с прогрессированием беременности продолжают нарастать симптомы анемии.
Лечение можно проводить в амбулаторных условиях, но при тяжелых формах заболевания необходимо направить беременную в стационар, особенно накануне родов.
Течение и ведение беременности и родов . Железодефицитная анемия сопровождается многочисленными осложнениями в течение беременности и родов как у матери, так и у плода. К числу этих осложнений относится невынашивание беременности. При наличии тяжелых нарушений эритропоэза возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных дистрофических изменений в миокарде. Клиническими признаками миокардио дистрофии могут быть боли в сердце и изменения ЭКГ. Нередко анемиям беременных сопутствует вегетососудистая дистония по гипотоническому или смешанному типу.
Железодефицитная анемия оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, возможны или длительные затяжные роды, или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь.
Характерным признаком анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела. Гипоксия внутриутробного плода может закончиться его гибелью в родах или в послеродовом периоде. Исходы родов для детей, матери которых перенесли анемию во время беременности, тесно связаны с этиологическими факторами анемии. Дефицит железа у матери во время беременности влияет на рост и развитие мозга у ребенка, вызывает серьезные отклонения в развитии иммунной системы, в неонатальный период жизни новорожденного возможно развитие анемии, инфицирование.
Роды обычно ведутся консервативно.
29. Привычное невынашивание. Причины, лечение.(из интернета)
По определению ВОЗ, привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроках до 22 недель.
В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные и иммунологические факторы.
Генетические факторы
Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1–15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом.
При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей, рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности — биопсии хориона или амниоцентеза — ввиду высокого риска нарушений у плода.
Анатомические факторы
К анатомическим факторам привычного невынашивания беременности относят: врожденные аномалии развития матки (полное удвоение матки, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка), приобретенные анатомические дефекты, внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки, истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН).При анатомической патологии матки чаще отмечают поздние прерывания беременности, преждевременные роды, однако при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного узла могут быть и ранние прерывания беременности.При пороках развития матки необходимо обращать внимание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствующую врожденным аномалиям) и характер становления менструальной функции (указания на гематометру при функционирующем рудиментарном роге матки).Для ИЦН патогномоничным признаком является самопроизвольное прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды, происходящие относительно быстро и малоболезненно.Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции ИЦН являются наложение швов по методу McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 недель беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуется назначение токолитических препаратов, антибактериальная терапия.Подготовка к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности в связи с ИЦН должна начинаться с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. Проводится индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР диагностики, микроскопии влагалищного отделяемого. Антибактериальная терапия показана также для лечения и профилактики инфекционных осложнений при ИЦН. Назначают антибиотики, разрешенные к применению в акушерской практике, с учетом чувствительности микроорганизмов: амоксициллин/клавуланат (внутрь), ампициллин (внутрь или в/м), джозамицин (внутрь), карбенициллин, цефазолин, цефиксим или цефотаксим (в/м).
Эндокринные факторы
Наиболее значимыми из них являются: недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), гиперсекреция ЛГ, гиперандрогения, дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.
При диагностике НЛФ необходимо выявить причину подобных нарушений. Коррекция НЛФ проводится в двух возможных направлениях — циклическая гормональная терапия и стимуляция овуляции.
При диагностике избыточного содержания андрогенов (яичниковых или надпочечниковых) у пациенток с привычным невынашиванием беременности, связанным с НЛФ показано медикаментозное лечение с учетом воздействия андрогенов на полноценность овуляции и состояние эндометрия. Лечение яичниковой гиперандрогении включает: снижение массы тела, снижение инсулинрезистентности назначением метформина в суточной дозе 1500 мг (продолжительность терапии — 3–6 мес) и стимуляцию овуляции. Стимуляция овуляции проводится кломифеном в течение 3 циклов, после чего рекомендуется перерыв в течение 3 менструальных циклов с гестагенной поддержкой (дидрогестерон, прогестерон) и решение вопроса либо о повторной стимуляции овуляции, либо об оперативном лечении.
Ведение беременности должно сопровождаться гестагенной поддержкой до 16 недель беременности, дексаметазон назначается только в I триместре беременности. Обязателен мониторинг для своевременной диагностики ИЦН и, при необходимости, — хирургическая коррекция ИЦН.
Надпочечниковая гиперандрогения — аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, обусловленное генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Передача гена адреногенитального синдрома (АГС) плоду ведет к повышению собственных андрогенов плода и вирилизации девочки.
Основным методом лечения гиперандрогении, обусловленной дефицитом фермента 21-гидроксилазы, является терапия глюкокортикоидами с целью подавления избыточной секреции андрогенов, при которой нарушаются нормальные процессы фолликулогенеза в яичниках, что приводит к НЛФ и неполноценной имплантации. В этой ситуации использование дексаметазона (который в отличие от преднизолона способен проникать через плацентарный барьер и снижать уровни андрогенов) проводится для предотвращения неблагоприятного воздействия андрогенов на плод.
Лечение дексаметазоном назначается до наступления беременности в начальной дозе 0,25 мг и продолжается в индивидуально подобранной дозе (от 0,5 до 1 мг) в течение всей беременности.
Иммунологические факторы
В настоящее время известно, что до 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.
При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма, т.е. имеет место направленность иммунного ответа против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов эмбриона/плода, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери.
Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/плода, в настоящее время остается антифосфолипидный синдром (АФС). Среди пациенток с привычным невынашиванием беременности АФС составляет 27–42%, без лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 85–90% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам.
Терапия при беременности включает: назначение глюкокортикоидов в низких дозах — 5–15 мг/сут (в пересчете на преднизолон); коррекцию гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами; профилактику реактивации вирусной инфекции при носительстве вируса простого герпеса типа II и ЦМВ, введение иммуноглобулина (в/в); профилактику и лечение плацентарной недостаточности; лечебный плазмаферез (по показаниям).
К аллоиммунным факторам привычного выкидыша относят наличие антител к ХГ, наблюдающееся в сыворотке 26,7% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Механизм действия антител, вероятно, состоит не только в предупреждении связывания ХГ с рецепторами желтого тела яичников, но и в прямом повреждающем влиянии на клетки эмбриональной трофэктодермы.
Лечение пациенток с сенсибилизацией к ХГ состоит в коррекции тромбофилии низкомолекулярными гепаринами под контролем гемостазиограммы и назначении глюкокортикоидной терапии в дозах 5–15 мг/сут (в пересчете на преднизолон). Лечение должно начинаться в I триместре беременности, т.к. пик выработки ХГ и, как следствие, антител приходится на первые недели беременности.
К другим аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода относят:
- наличие у супругов повышенного количества (более 3) общих антигенов системы главного комплекса гистосовместимости (часто наблюдается при родственных браках);
- низкий уровень блокирующих факторов в сыворотке матери;
- повышенное содержание естественных киллерных клеток (NK-клеток CD-56+, CD-16+) в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности;
- высокие уровни ряда цитокинов, в частности гамма-интерферона, фактора некроза опухоли-альфа, ИЛ-1, -2 в эндометрии и сыворотке.
К тромбофилическим состояниям во время беременности, приводящим к привычному невынашиванию, относятся следующие формы генетически обусловленных тромбофилий: дефицит антитромбина III; мутация фактора V (лейденовская мутация); дефицит протеина С; дефицит протеина S; мутация гена протромбина G20210A; гипергомоцистеинемия. Обследование на наследственную тромбофилию проводят при наличии в семейном анамнезе тромбоэмболии в возрасте до 40 лет у родственников; при неясных эпизодах венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте 40 лет; рецидивирующих тромбозах у пациенток и ближайших родственников; тромбоэмболических осложнениях при беременности; после родов при использовании гормональной контрацепции (повторные потери беременности, мертворождения, задержка внутриутробного развития плода, отслойка плаценты, раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром).
Лечение проводится антиагрегантами, антикоагулянтами, при гипергомоцистеинемии — назначением фолиевой кислоты, витаминов группы В.
Инфекционные факторы
Для инфекционного генеза невынашивания беременности более характерны поздние выкидыши и преждевременные роды. Около 40% преждевременных родов и около 80% случаев преждевременного излития околоплодных вод обусловлены инфекционным фактором. Однако и ранние привычные потери беременности могут быть обусловлены воздействием инфекции, формированием хронического эндометрита с высоким уровнем активированных иммунных клеток.
При беременности необходим контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В I триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора является иммуноглобулинотерапия (10% иммуноглобулин человека нормальный для в/в введения по 50 мл, через день, 3 раза).
Во II и III триместрах беременности проводятся повторные курсы иммуноглобулинотерапии, возможно введение имунофана (по 1 мл, в/м, через день, 5 раз), интерферона-альфа2b. При выявлении патологической флоры по результатам обследования, целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии на фоне системной энзимотерапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Такая терапия может проводиться в условиях дневного стационара или в стационаре. Если на фоне воспалительных изменений отмечаются проявления угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар.
Симптоматическое лечение угрозы прерывания беременности
На ранних сроках беременности при возникновении тянущих, ноющих болей внизу живота и в пояснице, появлении кровянистых выделений у женщин с привычным невынашиванием беременности показана госпитализация в стационар.
Наряду с патогенетической терапией, должно быть проведено лечение, направленное на нормализацию тонуса матки. До 12 недель беременности терапия включает: полупостельный режим; физический и сексуальный покой; назначение спазмолитических препаратов: дротаверина гидрохлорид — по 40 мг 2–3 раза в день в/м, или 40 мг 3 раза в день внутрь; папаверина гидрохлорид — по 20–40 мг 3 раза в день или по 40 мг 2–3 раза в день ректально; препаратов магния (магния лактат + пиридоксина гидрохлорид) в средней суточной дозе 4 таблетки (по 1 таблетке утром и днем и 2 таблетки вечером).
Длительность лечения устанавливается индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности.
При возникновении выраженных тонических сокращений матки на 16–20 неделе беременности и неэффективности спазмолитических препаратов, используется индометацин ректально или внутрь в суточной дозе не более 200 мг (курсовая доза — не более 1000 мг); нифедипин — по 10 мг 3–4 раза в день. Можно использовать магнезиальную терапию (магния сульфат). При сроках беременности более 26 недель — токолитическую терапию, в частности бета-адреномиметиками (гексопреналин, сальбутамол, фенотерол).
Дата: 2019-07-24, просмотров: 226.