Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
По определению ВОЗ, преждевременными считаются роды, произошедшие на сроке от 22 до 37 нед беременности (154–259 дней
беременности, считая от первого дня последней менструации).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Единой общепринятой классификации преждевременных родов не существует.
Целесообразно выделение следующих интервалов:
• преждевременные роды в 22–27 нед беременности;
• преждевременные роды в 28–33 нед беременности;
• преждевременные роды в 34–37 нед беременности.
По механизму возникновения преждевременные роды делятся на:
• самопроизвольные;
• индуцированные (вызванные искусственно):
✧ по медицинским показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода;
✧ по социальным показаниям.
По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшитьсостояние здоровья женщины и угрожают её жизни либо если обнаружены ано-малии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинекологсовместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом,онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения послеобследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заяв-ление, которое рассматривает медицинская комиссия.
По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют насроке до 22 нед. Постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. состав-лен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда олишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изна-силования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. Вопрос о прерываниибеременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключенияакушера-гинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъ-явлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основанияк прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входятглавный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением,лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др.
Независимо от срока беременности, принято выделять следующие клиническиестадии течения преждевременных родов:
• угрожающие преждевременные роды;
• начинающиеся преждевременные роды;
• начавшиеся преждевременные роды.
Следует помнить, что дифференцировать переход одной стадии в другую бываетсложно или невозможно. В этом случае следует ориентироваться на динамику раскрытия маточного зева или руководствоваться данными кардиотокографическогомониторинга сократительной деятельности матки.
ЭТИОЛОГИЯ
Гормональные нарушения, инфекция полового тракта и их сочетание — основ-ные этиологические факторы преждевременных родов. Нарушения в системегемостаза — ещё один механизм прерывания беременности.
Преждевременные роды на сроке 22–27 нед беременности чаще обусловленыинфекционной этиологией и врождённой наследственной патологией плода. Наэтом сроке лёгкие плода незрелые, добиться ускорения их созревания назначениеммедикаментозных средств матери за короткий период времени не удаётся. В связис такими физиологическими особенностями в этот период исход для плода в этойгруппе наиболее неблагоприятный, чрезвычайно высока смертность и заболевае-мость. В 28–33 нед инфекционная этиология преобладает только в 50% случаев,с 34 нед преждевременные роды обусловлены множеством других причин, не связанных с инфекцией.
Факторы риска преждевременных родов:
• низкое социально-экономическое положение женщины;
• экстрагенитальные заболевания (АГ, БА, гипертиреоз, заболевания сердца,
анемия с Hb ≤90 г/л);
• наркомания и курение;
• профессиональные вредности;
• наследственность;
• перенесённая вирусная инфекция;
• преждевременные роды в анамнезе;
• ИЦН;
• пороки развития матки;
• перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, макросомия при СД);
• хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости или травмы.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез преждевременных родов связан с:
• повышенным выбросом цитокинов при инфекционном поражении;
• коагулопатическими процессами, приводящими к микротромбозу плаценты споследующей отслойкой;
• повышением количества и активацией окситоциновых рецепторов в миометрии, что способствует открытию кальциевых каналов миоцитов и инициациисократительной деятельности матки.
Патогенетический механизм ПРПО — инфицирование нижнего полюса плодного пузыря, чему способствует ИЦН.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина начавшихся преждевременных родов не отличается от клиники своевременных родов. Клиническая картина угрозы преждевременных родов:
• повышение тонуса матки. Беременная предъявляет жалобы на тянущие либо
схваткообразные боли внизу живота и в пояснице;
• чувство давления и распирания в области влагалища;
• учащённое мочеиспускание — симптом низкого расположения предлежащейчасти.
При ПРПО беременная предъявляет жалобы на жидкие выделения из половыхпутей. При обильном подтекании ОВ уменьшается объём живота беременной, снижается ВДМ. В случае развития хорионамнионита появляются симптомы интоксикации: чувство озноба, повышение температуры тела, воды.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика преждевременных родов не представляет трудности и основывается на жалобах беременной, данных общего осмотра и влагалищного исследования.
При подозрении на ПРПО уточнение диагноза требует привлечения параклинических служб.
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на наличие вышеперечисленных факторов риска преждевременных родов, на особенности течения и исход
предыдущих беременностей, если таковые были. У повторнородящих уточнить
срок предыдущих родов, массу плода, особенности течения родов и послеродового периода. Для выработки правильной лечебной и диагностической тактики
необходимо точно определить срок беременности. В случаях гинекологических
оперативных вмешательств, в особенности лапароскопическим методом, следует
максимально подробно выяснить объём вмешательства. В случае оперативных
вмешательств на матке (удаление миоматозных узлов, коагуляция очагов эндометриоза) в диагнозе следует отразить наличие рубца на матке.
Физикальное исследование
При общем осмотре измеряют температуру тела, АД, частоту и характер пульса беременной. Снижение АД, тахикардия при сниженном наполнении пульсасвидетельствует о сопутствующей отслойке плаценты. Повышение температуры,тахикардия и другие признаки синдрома системного воспалительного ответаотмечаются при явлениях хорионамнионита. При осмотре беременной отмечаютповышенную возбудимость или тонус матки при угрожающих преждевременныхродах и регулярные схватки при начинающихся или начавшихся родах. В латент-ную фазу схватки нерегулярные, с интервалом в 5–10 мин.
При подозрении на сопутствующую отслойку плаценты осмотр шейки маткив зеркалах производят только тёплыми зеркалами, обязательно при развернутойоперационной. По показаниям проводят УЗИ.
Во время влагалищного исследования при угрожающих преждевременныхродах определяется сформированная шейка матки длиной более 1,5–2 см,наружный зев либо закрыт, либо у повторнородящих женщин пропускает кончик пальца, в ряде случаев нижний маточный сегмент растянут предлежащейчастью плода, которая пальпируется в верхней или средней трети влагалища.
При осуществлении динамического контроля ввиду индивидуальных особенностей шейки матки у каждой пациентки целесообразно проведение исследованийодним специалистом. При наличии динамики в виде размягчения, укорочения
шейки матки, раскрытия цервикального канала речь идёт об начинающихся пре-ждевременных родах.
Для диагностики ПРПО следует обратить внимание на характер влагалищных
выделений, при незакрытом цервикальном канале определить наличие или отсут-ствие плодного пузыря и плодных оболочек. При осмотре в зеркалах проводят«пробу кашлевого толчка» — шейку матки обнажают в зеркалах и беременную
просят произвести кашлевые движения. Подтекание жидкости из цервикальногоканала свидетельствует о ПРПО.
Лабораторные исследования
Лабораторную диагностику проводят с целью определения этиологии угрозы
преждевременных родов. При подозрении на инфекционную этиологию произво-дят посев из цервикального канала с обязательным определением чувствительно-сти к антибиотикам, при подозрении на вирусную инфекцию проводят качествен-ную ПЦР. В случаях привычного невынашивания беременности, рецидивирующей отслойке плаценты проводят исследование гемостаза крови с определением мар-кёров АФС.
В условиях специализированной клиники возможно выявление маркёров ран-
них проявлений внутриутробной инфекции: плазменного фибронектина, IL-6 в
слизи цервикального канала. Прогнозирование наступления преждевременных
родов с помощью иммунных тестов моноклональных АТ имеет невысокую про-
гностическую ценность, по сравнению с данными объективного исследования, и
вследствие высокой стоимости применимо только в области коммерческой меди-цины.
У беременных с неотягощённым анамнезом, при быстром купировании симп-томатики угрозы преждевременных родов и при удовлетворительном состоянии
плода не рекомендуется проводить дополнительную диагностику.
Лабораторная диагностика имеет наибольшую значимость в случае подозренияна ПРПО. Мазок на определение элементов ОВ и амниотест, основанный на опре-делении плацентарного α1-микроглобулина в отделяемом из влагалища, — рас-пространённые лабораторные исследования. Существует тест, основанный наопределении в отделяемом из цервикального канала протеина-1, связывающегоинсулиноподобный фактор роста.
Дата: 2019-07-24, просмотров: 191.