Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

Честнова В.И., Кочегуров В.В., Комиссаров М.Г.

МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

(АЛКОГОЛЬНОГО, НАРКОТИЧЕСКОГО ИЛИ ИНОГО ТОКСИЧЕСКОГО)

(методические рекомендации для врачей, фельдшеров)

Тверь, 2016

 

Составители: В.И.Честнова – главный нарколог Министерства здравоохранения Тверской области, главный врач ГБУЗ «ТОКНД»; В.В.Кочегуров – канд. мед. наук, зам. главного врача по экспертной работе ГБУЗ «ТОКНД», ассистент кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии и психотерапии ФПДО, интернатуры и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России; М.Г.Комиссаров – зам. главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ «ТОКНД».

 

 

Медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) [Текст]: метод. рекомендации / сост. В.И.Честнова, В.В.Кочегуров, М.Г.Комиссаров. – Тверь, 2016. – 105 с.

 

 

Методические рекомендации содержат организационно-правовые, клинические, химико-токсикологические аспекты медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), подробное описание порядка его проведения в соответствии с действующими нормативными документами; предназначены для специалистов в области организации здравоохранения, руководителей медицинских организаций, психиатров-наркологов и врачей других медицинских специальностей, фельдшеров.

 

Воспроизведение настоящего издания или части его (кроме краткого цитирования в рецензиях и отзывах) любым способом противоречит положениям российского и международного авторского права.

Ó ГБУЗ «Тверской областной клинический наркологический диспансер», 2016

Ó Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии с курсом психиатрии и психотерапии ФПДО, интернатуры и ординатуры ФГБОУ ВО Тверской ГМУ Минздрава России

СОДЕРЖАНИЕ

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………………4

 

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………….5

 

Глава 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ…………………………………………………………………………..9

 

Глава 2. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬ-СТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ:

2.1. Клиника алкогольного опьянения………………………………………18

2.2. Клиника опьянения наркотическими и ненаркотическими веществами………………………………………………………………...24

2.3. Клинические признаки опьянения в соответствии с приложением №2 к приказу МЗ РФ от 18.12.2015 г. №933н………………………………..31

 

Глава 3. АЛКОМЕТРИЯ И ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ:

3.1. Токсикокинетика алкоголя. Эндогенный алкоголь…………………….32

3.2. Исследование алкоголя в биологических средах организма. Принципы алкометрии…………………………………………………………………35

3.3. Тоскикокинетика наркотических веществ…………………………….....38

3.4. Химико-токсикологические исследования при диагностике наличия в организме человека наркотических и ненаркотических веществ……………………………………………………………………..42

3.5. Порядок проведения химико-токсикологических исследований при медицинском освидетельствовании на состояние опьянения………….48

 

Глава 4. ВЫНЕСЕНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ…………………53

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…….…………………………………………………………………..56

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. Приложение №7 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №308 от 14.07.2003 г.….………………………………………………57

2. Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 г. №681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации"….……………………………59

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 декабря 2015 г. №933н………………………...……………………………………………...78

4. Тесты для итогового контроля уровня знаний……………………………………96

5. Ответы на тесты для итогового контроля уровня знаний……………………….105

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 

 

ВЭЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматография

ВЭЖХ-МС – высокоэффективная жидкостная хроматография с масс-селективным детектированием

ГХ – газовая хроматография

ГХ-МС – газовая хроматография с масс-селективным детектированием

ИФА – иммуноферментный анализ

ИХА – химико-токсикологический анализ

ЛСД-25 – диэтиламид лизергиновой кислоты

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МОСО – медицинское освидетельствование на состояние опьянения

МС-МС – тандемная масс-спектрометрия

ПАВ – психоактивное вещество

ПФИА – поляризационный флуороиммунный анализ

ТГК – транс-0-9-тетрагидроканнабинол

ТОКНД – Тверской областной клинический наркологический диспансер

ХТИ – химико-токсикологическое исследование

ХТЛ – химико-токсикологическая лаборатория

ЦНС – центральная нервная система

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Распространение среди населения употребления спиртных напитков, суррогатов алкоголя, наркотических и психотропных веществ без назначения врача – проблема мирового и российского общества, не теряющая своей актуальности на протяжении последних десятилетий.

По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ), уровень потребления алкоголя на душу населения в 2008 г. составлял 16,2 л, в 2015 г. – 13,5 л. Несмотря на наблюдаемую положительную динамику указанного показателя, потребление алкоголя в России остается достаточно высоким и превышает рассчитанный ВОЗ генетически опасный для здоровья населения уровень подушевого употребления спиртных напитков, равный 8 л. Превышение данного уровня на каждый литр уменьшает прогнозируемую продолжительность жизни населения примерно на 1 год.

Количество лиц, зарегистрированных с диагнозом алкогольной зависимости, по данным МЗ РФ и Росстата, за последние годы постепенно уменьшается. Так, за 2010-2015 гг., число больных с алкоголизмом, находящихся под наблюдением психиатра-нарколога, уменьшилась на 21,3% (с 1367,1 до 1076,2 чел. на 100 тыс. населения). Общая заболеваемость алкоголизмом и пагубным употреблением алкоголя в 2015 г. составила около 1,5% населения России. Болезненность алкоголизмом в 2015 году по Тверской области составила 21192 чел. или 1611,47 на 100 тыс. населения, что на 7% меньше, чем в 2014 году (22945 чел. или 1731,37 на 100 тыс. населения). Данный показатель оказался выше, чем в РФ в целом, на 35%.

Следует отметить, что приведенные выше показатели охватывают лиц, добровольно обратившихся за медицинской помощью. Реальное количество больных в популяции превышает данные официальной статистики в разы. Этому способствует анозогнозия пациентов как клиническое проявление болезни, их нежелание негативных социальных последствий наблюдения у психиатра-нарколога и стигматизация больных, присущая не только обывателю, но и зачастую медицинским работникам.

Неблагополучно складывается ситуация с алкоголизацией в подростковой и молодежной среде. Ранее не запрещенные рекламные кампании пива и слабоалкогольных напитков в СМИ, маркетинговые подходы производителей, ориентированные на молодых потребителей, привели к большому объему приема указанных спиртных напитков в молодом возрасте. По данным Роспотребнадзора в 2015 г., ежедневно или через день пьют алкогольные напитки, включая пиво, 33% юношей и 20% девушек.

Российская Федерация остается страной, в которой смерть от внешних причин вносит существенный вклад в структуру смертности населения и занимает 3-е место по частоте, даже несмотря на наблюдаемое в последние годы снижение. Согласно данным Росстата, смертность от внешних причин за 2010-2015 гг. снизилась на 20,0% (с 151,8 до 121,4 чел. на 100 тыс. населения), в т.ч. отравление алкоголем на 22,4% (с 13,4 до 10,4 чел. на 100 тыс. населения). По сведениям Росстата, в 2015 г. все случаи смерти, напрямую или косвенно связанные с алкоголем, составили 58688 чел. или 40,1 чел. на 100 тыс. населения, с наркотиками – 4039 чел. или 2,8 чел. на 100 тыс. населения. Обнадеживает, что в последние годы наметилась положительная тенденция в уменьшении данных показателей.

Влияние употребления алкоголя на состояние общественной безопасности неоспоримо. При этом следует отметить, что на протяжении 2010-2015 гг. в России наблюдается стабильный рост числа лиц, совершивших преступления в состоянии алкогольного опьянения, в т.ч. в 2015 г. на 13,8%. В 2015 г. каждое третье расследованное преступление (32,1%), совершено лицами в указанном состоянии (по сведениям Правительственной комиссии по профилактике правонарушений).

Негативное влияние приема алкоголя на безопасность дорожного движения подтверждается статистикой ГИБДД. В 2015 г. каждое 10-е дорожно-транспортное происшествие (15344 из 157943) было совершено лицами, управлявшими транспортными средствами, в состоянии алкогольного опьянения, в результате чего погибло 3753 чел., что на 19,7% больше, чем в 2014 г. В Тверской области в 2015 г. зарегистрирован рост числа ДТП, совершенных в состоянии опьянения, на 38,5% по сравнению с предыдущим годом (198 случаев, 12,1% от всех ДТП). Более того, в результате данных ДТП погибло 69 чел., что на 81,6% больше, чем в 2014 г., ранено 280 чел., что на 53,8% больше, чем в 2014 г.

По данным Управления по наркотикам и преступности ООН (2010 г), в мире в возрасте от 15 до 64 лет потребляют наркотики около 200 млн человек, что составляет около 5% населения в этом возрасте. Из них 163 млн человек являются потребителями препаратов каннабиса, 34 млн употребляют амфетамины, 8 млн – экстази, 14 млн кокаин, более 16 млн – опиаты (из них 11 млн применяют героин). Необходимо подчеркнуть, что, по мнению экспертов ООН, в настоящее время для мирового сообщества «врагом номер один» среди нелегально используемых наркотиков являются стимуляторы амфетаминового ряда, производство которых не ограничивается климатическими и географическими факторами, а происходит синтетическим путем повсеместно и потребление которых растет по всему миру.

По тем же данным доля потребителей наркотиков среди населения России (в зависимости от вида наркотиков) следующая: 3,5% - марихуана 1,6% - опиаты, 0,7% - экстази, 0,2%, - кокаин, 0,4% - амфетамин, т.е. наиболее распространенным наркотиком является марихуана. Распределение лиц, получавших специализированное лечение по поводу наркомании в России, по виду наркотиков выглядит иным образом: опиаты - 91,7%, марихуана - 7%, кокаин – 0,02%, амфетамин – 1,2%, т.е. среди наркологических пациентов подавляющее большинство составляют потребители опиатов (преимущественно героина).

Результаты российских исследований по изучению распространенности немедицинского употребления наркотических веществ неутешительны. По данным анонимного анкетирования, проведенного в рамках мониторинга наркоситуации в 2011 г., регулярно употребляют наркотики 2% населения (преимущественно лица из наиболее трудоспособной возрастной группы: 18-39 лет), 6% - эпизодически, 13% имеет хотя бы однократный опыт употребления. По данным социологического опроса, проведенного по заказу Министерства образования Российской Федерации в 2010 году, средний возраст первой пробы наркотика колеблется в пределах 16-16,5 лет.

Согласно сведениям МЗ РФ и Росстата, число больных наркоманией, находящихся под наблюдением психиатра-нарколога, с 2010 по 2015 гг. снизилось на 15,1% с 231,6 до 196,5 чел. на 100 тыс. населения. В распространенности пагубного употребления наркотиков, наоборот, отмечается тенденция к увеличению, в 2015 г. она составила 159,1 на 100 тыс., что выше на 10,9% по сравнению с 2013 г. Болезненность наркоманией по видам потребляемых наркотиков, в 2015 г. выглядела следующим образом: зависимость от опиодов – 157,6 на 100 тыс. (снижение на 15,7% в сравнении с аналогичным показателем 2013 года), зависимость от каннабиноидов – 19,3 на 100 тыс. (рост на 17,0%), зависимость от психостимуляторов – 8,7 на 100 тыс. (рост 93,3%, т.е. почти в 2 раза (!)), зависимость от других наркотиков или сочетанное их употребление – 27,5 на 100 тыс. (рост 47,9% соответственно). В Тверской области под наблюдением психиатра-нарколога на начало 2016 г. находилось 1516 больных наркоманией, что на 4,5% меньше, чем в начале 2015 г. (1584 чел.), а также 279 лиц с пагубным употреблением наркотиков, что на 8,1% больше, чем в начале 2015 г. (258 чел.).

По данным химико-токсикологической лаборатории (ХТЛ) ГБУЗ «Тверской областной клинический наркологический диспансер» (ТОКНД), в 2016 г. методом хроматомасс-спектрометрии в биопробах, отобранных при проведении медицинского освидетельствования на состояние опьянения, были обнаружены следующие наркотики и психотропные вещества: синтетические катиноны (2-PVPи др.) – в 27,9% случаях, каннабиноиды – в 19,8%, опиаты – 17,4%, бензодиазепины – в 7,1%,амфетамины и метамфетамины – в 6,7%, барбитураты – в 4,2%, метадон – в 1,8%, сочетания наркотических и психотропных веществ – в 15,1% случаях.

Появление новых психоактивных веществ (ПАВ), прогрессирующее в течение последнего времени, показывает наличие серьезной мировой социальной проблемы и связано с желанием преступных групп обойти существующие международные и национальные законодательные меры. Так, по данным Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании, на европейском рынке наркотиков в 2010 г. было обнаружено 41 новое соединение, в 2011 г., 2012 и 2013 – 49, 74 и 81 соединение соответственно. Важно заметить, что новые ПАВ отличаются рядом особенностей от существовавших ранее наркотиков и психотропных веществ: медицинские последствия их употребления (как близкие, так и отдаленные) не изучены и зачастую неизвестны даже их производителям; нередко они представляют сложность для обнаружения и химической идентификации, что имеет прямое отношение к процедуре медицинского освидетельствования на состояние опьянения; а также вызывает затруднение скринингового выявления их употребления среди населения из-за быстрой сменяемости на рынке. По сведениям европейских исследователей, в то время как уровень смертельных случаев от передозировок героина, кокаина, амфетамина и других традиционных наркотиков оставался довольно постоянным с 1999 по 2010 гг., уровень смертности от передозировок неустановленным веществом за тот же период утроился.

Установление состояния опьянения (алкогольного, наркотического и иного токсического) – процедура необходимая для привлечения потребителя к правовой ответственности и иным юридически значимым последствиям – осуществляется в рамках медицинского освидетельствования. Следовательно, институт медицинского освидетельствования на состояние опьянения имеет большое социальное значение, это важное звено в обеспечении общественной безопасности, безопасности дорожного движения, один из путей выявления наркологической патологии и побуждения к оказанию медицинской помощи лицам, нуждающимся в таковой.

К особенностям медицинского освидетельствования на состояние опьянения (МОСО) следует отнести то, что ее результаты в подавляющем большинстве случаев рассматриваются в суде с участием судьи и адвокатов, которые зачастую подвергают сомнению правомерность проведения освидетельствования и обоснованность вынесенного заключения.

МОСО является достаточно востребованным видом медицинской деятельности: в 2015 г. в России освидетельствовано 1511,4 чел. на 100 тыс. населения. При имеющимся большом разбросе частоты проведения освидетельствования в различных регионах России, Тверская область отличается высоким уровнем данного показателя: 2782,0 на 100 тыс. населения (наибольшая частота в Центральном Федеральном округе после Белгородской области). Более того, на протяжении последних 5 лет отмечается ежегодное значительное увеличение числа проведенного МОСО. Так, в 2015 г. в Тверской области выполнено 36585 процедур, что почти в 5 раз больше, чем в 2011 г. (7397). Следует добавить, что количество освидетельствованных растет в основном за счет лиц, направленных полицией, что связано с изменениями Кодекса РФ об Административных правонарушениях, внесенными Федеральным законом №227 от 21.07.2014 г. (добавлена статья 27.12.1).

К медицинскому работнику, привеченному к проведению МОСО, предъявляются высокие профессиональные требования. Он обязан свободно ориентироваться в действующих законодательных актах Российской Федерации и нормативно-правовых документах, изданных МЗ РФ по данному вопросу, уметь проводить подробный и внимательный осмотр освидетельствуемого, правильно и аккуратно заполнять необходимую медицинскую документацию и выносить обоснованное заключение по его результатам и данным дополнительного обследования.

Настоящие методические рекомендации содержат организационно-правовые, клинические, химико-токсикологические аспекты медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), подробное описание порядка его проведения в соответствии с действующими нормативными документами. Методические рекомендации разработаны в соответствии с программой подготовки врачей (фельдшеров) по вопросам проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения, утвержденной приказом МЗ РФ №308 от 14 июля 2003 г. (см. Приложение 1). Они предназначены для специалистов в области организации здравоохранения, руководителей медицинских организаций, психиатров-наркологов и врачей других медицинских специальностей, а также фельдшеров, участвующих в обеспечении медицинского освидетельствования на состояние опьянения.

 

 

Глава 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ. ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ

НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

Согласно ст. 65 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» м едицинское освидетельствование лица представляет собой совокупность методов медицинского осмотра и медицинских исследований, направленных на подтверждение такого состояния здоровья человека, которое влечет за собой наступление юридически значимых последствий. Различают несколько видов медицинского освидетельствования: медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (МОСО); психиатрическое освидетельствование; освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием и иные виды медицинского освидетельствования, установленные законодательством Российской Федерации.

Понятие «опьянение» отсутствует в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), однако до сих пор находит широкое применение, поскольку содержится во многих законодательных и нормативно-правовых документах, регламентирующих проведение МОСО. Понятие опьянение соответствует термину «острая интоксикация», использованному и раскрытому в МКБ-10(шифр F1*.0). Под последним понимают преходящее состояние, возникающее вслед за приёмом ПАВ и заключающееся в расстройствах сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или других психофизиологических реакций, а также статики, координации движений, вегетативных и других функций. Выделяются следующие общие диагностические критерии острой интоксикации:

• очевидность недавнего употребления ПАВ в достаточно высоких дозах для того, чтобы вызвать интоксикацию;

• симптомы и признаки интоксикации должны соответствовать известному действию конкретного вещества и отличаться достаточной выраженностью, чтобы привести к клинически значимым нарушениям уровня сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоционального состояния или поведения;

• имеющиеся симптомы или признаки не могут быть объяснены заболеванием, не связанным с употреблением веществ, а также другим психическим или поведенческим расстройством.

Интенсивность острой интоксикации (опьянения) со временем уменьшается, и при отсутствии дальнейшего употребления вещества его действие прекращается. Выздоровление считается полным за исключением случаев, где существует нарушение функций внутренних органов или другие осложнения.

Термин «психоактивное вещество» (ПАВ) вошел в российский обиход в 90-е гг. вместе с внедрением в практику работы врачей МКБ-10. Этим термином обозначаются разнородные по химическому составу и механизмам действия вещества, обладающие подкрепляющими свойствами, притягательным воздействием на психику и при повторном употреблении способные вызывать привыкание, психическую и физическую зависимость. Среди ПАВ выделяют несколько групп: алкоголь, наркотические и психотропные вещества, ненаркотические (токсические) вещества.

Алкоголь (этанол) – широко применяется в медицине, пищевой, лакокрасочной, парфюмерной и фармацевтической промышленности, в производстве товаров бытовой химии и т.д. Распространение употребления алкоголя среди населения прежде всего связано с алкогольными (спиртными) напитками (доля токсических примесей не превышает определенных, установленных государством норм) и суррогатами алкоголя (доля токсических примесей превышает установленные государством нормы).

Федеральный закон Российской Федерации от 8.01.1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» дает следующие определения наркотическим и психотропным веществам. Наркотические средства - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, растения, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Единой конвенцией о наркотических средствах 1961 года. Психотропные вещества - вещества синтетического или естественного происхождения, препараты, природные материалы, включенные в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, в том числе Конвенцией о психотропных веществах 1971 года.

Наркотические средства, психотропные вещества и их прекурсоры, подлежащие контролю в Российской Федерации, включаются в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (см. Приложение 2), и в зависимости от применяемых государством мер контроля вносятся в следующие списки:

- список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (Список I);

- список наркотических средств и психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (Список II);

- список психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (Список III);

- список прекурсоров, оборот которых в Российской Федерации ограничен и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством Российской Федерации и международными договорами Российской Федерации (Список IV).

Указанный Перечень утверждается Правительством Российской Федерации и подлежит официальному опубликованию в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Термин «наркотическое вещество» включает 3 критерия: медицинский, социальный и юридический. Они взаимозависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при наличии всех 3-х критериев. Медицинский критерий состоит в том, что средство или вещество должно оказывать только специфическое действие на центральную нервную систему (ЦНС) (например, стимулирующее, седативное, галлюциногенное), которое было бы причиной его немедицинского применения. Социальный критерий подразумевает, что немедицинское применение препарата приобретает такие масштабы, что становится социально значимым. Юридический критерий исходит из общих вышеуказанных предпосылок и требует, чтобы соответствующая инстанция признала данное средство наркотическим. Употребление наркотиков вызывает наркоманию (зависимость от наркотиков). Вещества, не входящие в действующий Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, принято называть ненаркотическими. Употребление ненаркотических ПАВ приводит к развитию токсикомании.

Федеральным законом от 3 февраля 2015 года №7-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», введено новое понятие «потенциально опасные психоактивные вещества» – вещества синтетического или естественного происхождения, включенные в Реестр новых потенциально опасных психоактивных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен. Решение о включении вещества в данный Реестр, порядок его формирования и содержание возлагается на федеральный орган исполнительной власти по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ (в настоящее время это Министерство внутренних дел). Реестр новых потенциально опасных психоактивных веществ также подлежит официальному опубликованию и размещению в сети Интернет.

Правовая оценка употребления алкоголя, наркотиков и ненаркотических веществ, нахождения человека в состоянии алкогольного, наркотического и иного опьянения, а также регламентация медицинского освидетельствования на состояние опьянения содержится во многих нормативно-правовых актах.

В частности, меры административной ответственности за употребление наркотических и психотропных веществ, новых потенциально опасных ПАВ предусматриваются ст. 6.9 "Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях" от 30.12.2001 г. №195-ФЗ (КоАП РФ): 1. Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 20.20, статьей 20.22 настоящего Кодекса, либо невыполнение законного требования уполномоченного должностного лица о прохождении МОСО гражданином, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что он потребил наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. 2. То же действие, совершенное иностранным гражданином или лицом без гражданства, влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей с административным выдворением за пределы Российской Федерации либо административный арест на срок до пятнадцати суток с административным выдворением за пределы Российской Федерации. Примечание: лицо, добровольно обратившееся в медицинскую организацию для лечения в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, освобождается от административной ответственности за данное правонарушение. Лицо, в установленном порядке признанное больным наркоманией, может быть с его согласия направлено на медицинскую и (или) социальную реабилитацию и в связи с этим освобождается от административной ответственности за совершение правонарушений, связанных с потреблением наркотических средств или психотропных веществ. Действие настоящего примечания распространяется на административные правонарушения, предусмотренные частью 2 статьи 20.20 настоящего Кодекса.

Употребление наркотиков и алкоголя в общественных местах влечет наложение санкций в соответствии со ст. 20.20 КоАП РФ: 1. Потребление (распитие) алкогольной продукции в местах, запрещенных федеральным законом, влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи пятисот рублей. 2. Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, новых потенциально опасных психоактивных веществ или одурманивающих веществ на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, а также в других общественных местах либо невыполнение законного требования уполномоченного должностного лица о прохождении МОСО гражданином, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что он потребил наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, новые потенциально опасные психоактивные вещества или одурманивающие вещества на улице, стадионе, в сквере, парке, в транспортном средстве общего пользования, а также в другом общественном месте, влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. 3. Действия, указанные в части 2 настоящей статьи, совершенные иностранным гражданином или лицом без гражданства, влекут наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей с административным выдворением за пределы Российской Федерации либо административный арест на срок до пятнадцати суток с административным выдворением за пределы Российской Федерации.

Согласно ст. 20.21 КоАП РФ, появление на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах в состоянии опьянения, оскорбляющем человеческое достоинство и общественную нравственность, влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи пятисот рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток.

Отдельные статьи КоАП РФ посвящены детям и подросткам. Несовершеннолетние в возрасте до 16 лет, находящиеся в состоянии опьянения или потребляющие алкогольную и спиртосодержащую продукцию либо наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача, новые потенциально опасные психоактивные вещества или одурманивающие вещества, подвергаются административной ответственности в виде наложения штрафа на родителей или иных законных представителей несовершеннолетних в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей (ст. 20.22 КоАп РФ). Вовлечение несовершеннолетнего в употребление ПАВ также предусматривает определенные меры административной ответственности, раскрывающиеся в ст. 6.10 КоАп РФ.

Порядок направления на МОСО лиц, совершивших административное правонарушение за исключением водителей транспортных средств, содержится в ст. 27.12.1 КоАП РФ, в т.ч. уточняется, что должностными лицами, уполномоченными составлять протоколы об административных правонарушениях, оформляется протокол о направлении на МОСО.

Правовые отношения работодателя и работника в состоянии опьянения уточняются в "Трудовом кодексе Российской Федерации" от 30.12.2001 г. №197-ФЗ. П. 6 ст. 81 данного кодекса позволяет работодателю по своей инициативе расторгать трудовой договор даже при однократном появлении работника на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения. Согласно п. 3 ст. 35 Закона РФ от 19.04.1991 №1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" выплата пособия по безработице может быть приостановлена на срок до трех месяцев в случаях явки безработного на перерегистрацию в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ.

Ввиду особой социальной значимости, большое внимание в законодательстве уделено правовой квалификации случаев нахождения в состоянии опьянения водителей транспортных средств. К примеру, п. 2.7 Постановления Правительства РФ от 23.10.1993 г. №1090 "О Правилах дорожного движения" гласит: водителю запрещается управлять транспортным средством в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического или иного), под воздействием лекарственных препаратов, ухудшающих реакцию и внимание, в болезненном или утомленном состоянии, ставящем под угрозу безопасность движения; передавать управление транспортным средством лицам, находящимся в состоянии опьянения, под воздействием лекарственных препаратов, в болезненном или утомленном состоянии, употреблять алкогольные напитки, наркотические, психотропные или иные одурманивающие вещества после дорожно-транспортного происшествия, к которому он причастен, либо после того, как транспортное средство было остановлено по требованию сотрудника полиции, до проведения освидетельствования с целью установления состояния опьянения или до принятия решения об освобождении от проведения такого освидетельствования.

Похожая информация содержится в ст. 19 «Основания и порядок запрещения эксплуатации транспортных средств» Федерального закона от 10.12.1995 г. №196-ФЗ «О безопасности дорожного движения»: запрещается эксплуатация транспортных средств лицами, находящимися в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.

Примечание к ст. 12.8 КоАП РФ поясняет, что с точки зрения закона является состоянием опьянения в отношении водителей, управляющих транспортным средством: «Административная ответственность … наступает в случае установленного факта употребления вызывающих алкогольное опьянение веществ, который определяется наличием абсолютного этилового спирта в концентрации, превышающей возможную суммарную погрешность измерений, а именно 0,16 миллиграмма на один литр выдыхаемого воздуха, или в случае наличия наркотических средств или психотропных веществ в организме человека». Меры административной ответственности для лиц, управляющих транспортными средствами в состоянии опьянения, устанавливаются следующими статьями КоАП РФ: ст. 12.8. Управление транспортным средством водителем, находящимся в состоянии опьянения, передача управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии опьянения; ст. 12.26. Невыполнение водителем транспортного средства требования о прохождении медицинского освидетельствования на состояние опьянения; ст. 12.27. Невыполнение обязанностей в связи с дорожно-транспортным происшествием. Административная ответственность также предусмотрена и для судоводителей (ст. 11.9. Управление судном судоводителем или иным лицом, находящимися в состоянии опьянения).

За рубежом в отношении водителей транспортных средств законодательно закреплен уровень предельной концентрации алкоголя в организме, при превышении которого состояние квалифицируется как опьянение. Значения данного показателя отличаются в разных странах и представлены в таблице 1. В последние годы в подходах к контролю трезвости водителей в зарубежных странах отмечают две тенденции. Во-первых, прослеживается снижение уровней предельных концентраций алкоголя в крови. Так, во Франции предельная концентрация снижена с 0,8 до 0,5‰, в Швеции — с 0,5 до 0,2‰. Проведено снижение этого предела с 0,8 до 0,5‰ и в ряде других стран Европейского Союза. Во-вторых, происходит переход при определении концентрации алкоголя в организме водителя от исследования крови к исследованию выдыхаемого воздуха. Этому способствовала разработка и широкое внедрение в практику освидетельствования избирательных к алкоголю анализаторов паров алкоголя в выдыхаемом воздухе, обладающих малой погрешностью, способностью регистрировать и распечатывать результаты исследования, избегать ошибок при отборе проб.

Таблица 1

Пределы концентрации алкоголя в крови и в выдыхаемом воздухе в отдельных странах

Страна	Алкоголь в крови	Алкоголь в выдыхаемом воздухе
Швеция	0,20 мг/г	0,1 мг/л
Норвегия	0,50 мг/г	0,25 мг/л
Голландия	0,50 мг/мл	220 мкг/л
Великобритания	80 мг/100 мл	35 мкг/100 мл
США	0,10 г/100 мл	0,10 г/210 л
Япония	0,50 мг/мл	0,25 мг/л
Австрия	0,80 мг/мл	0,40 мг/л

Важно подчеркнуть, что в настоящее время в российском законодательстве отсутствует подобная терминология. Установленная величина в 0,16 мг алкоголя на литр выдыхаемого воздуха определена как суммарная погрешность измерений, получаемая при использовании имеющихся в эксплуатации измерительных средств, но никак не связанна с допустимой нормой алкоголя, при которой наблюдаются какие-то изменения в поведении человека, влияющие на профессиональные способности водителя и угрожающие безопасности дорожного движения. Из действующей редакции КоАП РФ изъято определение состояния алкогольного опьянения по наличию абсолютного этилового спирта в концентрации 0,3 и более грамма на 1 л крови, а порядок проведения МОСО, установленный приказом МЗ РФ от 18.12.2015 г. №933н, предусматривает определение алкоголя только путем исследования алкоголя в выдыхаемом воздухе.

Правовые основы проведения МОСО также содержатся в Федеральном законе от 8.01.1998 г. №3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Ст. 44 определяет, что на МОСО может быть направлено лицо, в отношении которого имеют достаточные основания полагать, что оно больно наркоманией, находится в состоянии наркотического опьянения либо потребило наркотическое средство или психотропное вещество без назначения врача. МОСО данного лица проводят по направлению органов прокуратуры, органов дознания, органа, осуществляющего оперативно-розыскную деятельность, следователя или судьи. Для направления лица на МОСО судьи, прокуроры, следователи, органы дознания выносят постановление.

В соответствии с п. 8 ст. 28.7 Федерального закона от 27.05.1998 г. №76-ФЗ «О статусе военнослужащих» медицинское освидетельствование военнослужащих осуществляется в целях выявления состояния опьянения в порядке, установленном нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Основные требования к организации МОСО и порядок его проведения регламентированы приказом МЗ РФ от 18.12.2015 г. №933н "О порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)". Согласно данному приказу, МОСО проводится в медицинских организациях (или их обособленных структурных подразделениях), имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по МОСО (алкогольного, наркотического или иного токсического), в том числе с применением специально оборудованных для этой цели передвижных пунктов (автомобилей) для МОСО.

К проведению МОСО допускаются врачи психиатры-наркологи либо врачом другой специальности или фельдшера, прошедшие на базе наркологической больницы или наркологического диспансера подготовку по вопросам проведения медицинского освидетельствования по программе, предусмотренной приложением №7 к приказу МЗ РФ от 14.07.2003 г. №308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения" (см. Приложение №1). Прохождение подготовки подтверждается документом произвольной формы с указанием даты выдачи, подписью руководителя и печатью наркологического учреждения сроком действия на 3 года.

Основанием для проведения МОСО является:

- протокол о направлении на МОСО, составленный должностным лицом, которому предоставлено право государственного надзора и контроля за безопасностью движения и эксплуатации транспортного средства, или должностным лицом военной автомобильной инспекции, – для лиц, управляющих транспортным средством;

- протокол о направлении на МОСО, оформленный должностным лицом, уполномоченным составлять протоколы об административных правонарушениях, – для лиц, совершивших административное правонарушение;

- протокол о применении мер обеспечения производства по материалам о дисциплинарном проступке, составленный должностным лицом воинской части, гарнизона или органа военной полиции, – для военнослужащих;

- направление работодателя – для работников, появившихся на работе с признаками опьянения;

- направление органа службы занятости – для безработных, явившихся на перерегистрацию с признаками опьянения;

- письменное заявление – для самостоятельно обратившихся совершеннолетних граждан или несовершеннолетних старше 15 лет (в целях установления состояния алкогольного опьянения)

- письменное заявление одного из родителей или иного законного представителя – для несовершеннолетних до 15 лет и всех несовершеннолетних в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения, а также граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособным.

Критерии, которыми должны руководствоваться уполномоченные должностные лица при решении вопроса о необходимости МОСО граждан, совершивших административное правонарушение, представлены в приказе МЗ РФ от 18.12.2015 г. №933н в следующей редакции: а) запах алкоголя изо рта; б) неустойчивость позы и шаткость походки; в) нарушение речи; г) резкое изменение окраски кожных покровов лица. Наличие хотя бы одного из них дает достаточные основания полагать, что гражданин находится в состоянии опьянения и подлежит направлению на МОСО.

МОСО включает в себя осмотры врачами-специалистами, инструментальное и лабораторные исследования:

а) осмотр врачом-специалистом (фельдшером);

б) исследование выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя;

в) качественное и количественное определение психоактивных веществ в моче (крови).

Результаты вносятся в Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического) (учетная форма №307/у-05, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.12.2015 г. №933н, далее - Акт).

Перед началом МОСО рекомендуется оформить Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение №2 к приказу МЗ РФ от 20.12.2012 г. №1177н). Вопрос об оформлении данной медицинской документации освидетельствуемым – дискуссионный. Однако необходимость данной процедуры связана с рядом причин. В утвержденной форме протокола о направлении на МОСО направляемое лицо указывает свое согласие и заверяет личной подписью. При этом нередки ситуации, когда освидетельствуемый отказывается подписывать протокол, но соглашается на проведение медицинского освидетельствования. Практика судебных разбирательств случаев, когда врач на основании отсутствия подписи освидетельствуемого в протоколе о направлении отказывает в проведении МОСО, показывает, что действия медицинских работников признаются неправомерными. Выходом из подобных ситуаций может быть оформление указанного информированного добровольного согласия при желании освидетельствуемого пройти МОСО, в противном случае – оформление отказа от медицинского вмешательства (Приложение №3 к приказу МЗ РФ от 20.12.2012 г. №1177н) с вынесением заключения в Акте «От медицинского освидетельствования отказался».

Правила оформления согласия и отказа содержатся в ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно указанной статье необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина. В отношении несовершеннолетних до 15 лет, а также при медицинском освидетельствовании несовершеннолетних в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (т.е. до 18 лет) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него дает один из родителей или иной законный представитель.

Освидетельствование нужно проводить в корректной обстановке, которая исключает присутствие посторонних лиц, не участвующих в процедуре.

В начале процедуры МОСО производится заполнение персональных данных освидетельствуемого в Акте. Сведения об освидетельствуемом (ФИО, дата рождения, адрес места жительства) заносятся в Акт на основании документа, удостоверяющего его личность, а при отсутствии такового – на основании данных протокола о направлении на МОСО или направления органа службы занятости. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного освидетельствуемого обязан предъявить документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий назначение опекуном (попечителем) освидетельствуемого.

После указания в Акте персональных данных освидетельствуемого, сведений об основании проведения освидетельствования, наименования структурного подразделения медицинской организации, где производится МОСО, даты и времени начала освидетельствования, а также информации о медицинском работнике, осуществляющем МОСО (пп. 1-5), процедура МОСО во всех случаях начинается с первого исследования выдыхаемого воздуха на наличие алкоголя, после которого производится сбор жалоб, анамнеза и осмотр в целях выявления клинических признаков опьянения.

Знание особенностей клинической картины опьянения при употреблении различных ПАВ – необходимое условие правильного проведения МОСО медицинским работником.
Глава 2