В подразделах 10 и 11 суммируется вся имеющаяся информация о пациенте.

На основании полученных данных необходимо планировать конкретный объем лечебно-реабилитационной помощи конкретному пациенту с наркологическими расстройствами. При этом следует выделить следующие стадии:

1. Формулировка проблем пациента, оценка проблем, выделение наиболее важных (значимых) проблем – соматическое и психическое здоровье, зависимость от ПАВ, семья и близкие, взаимоотношения с другими значимыми людьми, образование, работа, закон, финансы, особенности досуга, жилье;

2. Определение целей лечебно-реабилитационного процесса, формулирование его плана и их согласование.

3. Прогноз.

4. Сопоставление степени достижения цели и оценки достигнутого результата в ходе лечебно-реабилитационного процесса.

Объем лечебно-профилактических и реабилитационных назначений и их применение конкретному пациенту регламентируется приказом МЗ РФ от 28.04.98 № 140 «Стандарты диагностики и лечения наркологических больных», а также нормативными документами МЗ РФ по проведению реабилитационного процесса в наркологической практике.

ДНЕВНИК

В дневниковых записях отражается ежедневная краткая, но исчерпывающая последовательность всех изменений в ходе болезни, а также оценка результатов конкретных диагностических исследований и лечебно-реабилитационных действий. Первые три дня рекомендуется писать дневники ежедневно, затем 2-3 раза в неделю. При необходимости отразить динамику состояния больного дневники могут быть написаны чаще, до нескольких раз в сутки.

Дневник должен содержать следующие сведения о пациенте:

1. динамику течения болезни – все изменения, происшедшие за истекшие сутки в психическом и физическом состоянии пациента;

2. оценку состояния пациента;

3. клиническую оценку результатов новых дополнительных исследований;

4. оценку результатов проводимого лечебно-реабилитационного процесса, включая переносимость назначений;

5. данные консультаций и обходов;

6. обоснование и внесение изменений в диагноз и лечебно-реабилитационный процесс.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший период; анализируются факторы, влияющие на это течение; указываются изменения в интерпретации заболевания; обосновывается проведение дальнейшего обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий.

КОНСУЛЬТАЦИИ

Консультации назначаются для выяснения диагноза и улучшения качества лечения. Для этого привлекаются более опытные сотрудники, либо специалисты другого профиля. В заглавии указывается статус консультанта (специальность, должность или звание), в конце ставится личная подпись.

ВКК (Врачебно-консультативная комиссия)

Создается для решения каких-либо важных вопросов в организации лечебного процесса для данного пациента. Состоит не менее чем из трех врачей. В тексте указываются краткие данные о пациенте, особенностях его болезни и обосновывается решение вопроса, по которому комиссия была созвана. В конце ставятся подписи и их расшифровка.

Выписной эпикриз

Заполняется аналогично этапному эпикризу, однако отражается весь период нахождения больного в стационаре, динамика болезни, полученные результаты, рекомендованные мероприятия для дальнейшего реабилитационного процесса.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз по тем же правилам, что и выписной эпикриз.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Пишется на отдельных листах, как правило в 2-4 экземплярах, один из которых вклеивается затем в историю болезни. Остальные служат для передачи (отсылки) в другие учреждения в установленном порядке либо по соответствующим запросам. На те экземпляры, которые отсылаются, ставится штамп.

В выписке содержатся следующие сведения:

Название лечебного учреждения, где происходило лечение, обследование больного с указанием его административного подчинения. Номер или название отделения.

Указываются название документа, номер соответствующий номеру истории болезни.

Паспортные данные пациента (ФИО, возраст, адрес).

Даты поступления и выписки.

Развернутый клинический диагноз (окончательный).

Образование.

Семейное положение.

Место работы, учебы. Должность.

Дата взятия на учет.

Даты предыдущих курсов лечения.

Причина настоящей госпитализации.

Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные.

Краткие сведения об особенностях воспитания и основных преморбидных личностных особенностях пациента.

Основные и наиболее важные сведения по истории настоящего заболевания, в т.ч. особенности, своеобразие течения болезни у данного пациента, динамика важнейших симптомов:

- с какого возраста впервые употребил ПАВ;

- вид ПАВ, его доза и способ;

- основные сомато-неврологические изменения, возникшие при приеме ПАВ;

- частота употребления и динамика дозы;

- характер интоксикации;

- характер постинтоксикационного состояния;

- изменение картины опьянения; наличие первичного патологического влечения к ПАВ;

- динамика разовой и суточной толерантности; картина опьянения;

- возраст формирования и краткое описание абстинентного синдрома;

- изменение личности; характер и тяжесть трудовой, семейной и социальной адаптации.

Вегетативные, соматические и неврологические расстройства, связанные с употреблением ПАВ.

Реабилитационные мероприятия.

Настоящий курс лечения (название лекарств, дозы, способы, дата назначений и отмены), оценка его эффективности и переносимости.

Установка на лечение, воздержание, критика к заболеванию, в том числе в ходе лечения. Динамика психического состояния в ходе лечения.

Исход болезни и прогноз.

Отказ от лечения, самовольное прекращение лечения, употребление ПАВ.

Состояние больного при выписке.

Причина выписки.

Рекомендации.

Подписи заведующего отделением и лечащего врача с полной расшифровкой.

При выписке больного из стационара заполняется «Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара», форма № 066-1/у-02 (приложение к приказу МЗ РФ от 31.12.02 № 420). Она заполняется на основе сведений, содержащихся в истории болезни, код места жительства ставится по соответствующим таблицам. В дальнейшем передается в учреждение, ведающее медицинской статистикой на данной территории.

литература:

1. Руководство по психиатрии под ред. Г.В. Морозова. - В 2-х т. Т.I. – М. - Медицина, 1988.

2. М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов, М.А. Карева. Практикум по психиатрии. – М. - 1990.

3. Г.И. Каплан, Б. Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия. - В 2-х т. Т.I. – М. - Медицина, 1994.

4. Лекции по наркологии под ред. Н.Н. Иванца. Изд. 3., – М. – Медпрактика-М, 2001, 344 с.

5. Руководство по наркологии под ред. Н.Н. Иванца. в 2 т. – М., - Медпрак- тика-М. – 2002.