Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ
ГОУВПО МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. Сеченова
ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА НАРКОЛОГИИ
КЕМЕРОВСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ
ДИСПАНСЕР
СХЕМА
ОБСЛЕДОВАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ
Методические рекомендации
МОСКВА ─ 2005
АННОТАЦИЯ
Острота наркологической ситуации в нашей стране диктует необходимость постоянного повышения квалификации врачей психиатров-наркологов. Оптимальная методология решения встающих перед врачом психиатром-наркологом многочисленных новых задач диагностики, обеспечения преемственности комплексного лечения и реабилитации наркологических больных включает грамотное ведение истории болезни. Предлагаемая схема обследования наркологического больного и написания истории болезни, в течение ряда лет используемая в ННЦ наркологии в процессе подготовки врачей интернов и клинических ординаторов, поможет начинающим специалистам – интернам, клиническим ординаторам, а также другим врачам, осуществляющим лечение больных, страдающих зависимостью от психоактивных веществ, всесторонне отразить весь комплекс клинико-динамических проявлений алкоголизма, наркоманий и токсикоманий.
Организации-разработчики: ФГУ Национальный научный центр наркологии Росздрава, кафедра наркологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Московской медицинской Академии им. И.М. Сеченова Росздрава, Кемеровский областной клинический наркологический диспансер.
Авторы: д.м.н., проф. В.В. Чирко, д.м.н. М.А. Винникова, к.м.н. М.В. Дёмина, к.м.н. доц. А.М. Баринов, д.м.н., проф. А.А. Лопатин, д.м.н., проф. Н.П. Кокорина.
Введение
Проводимая в нашей стране работа по улучшению медицинской помощи людям, страдающим патологической зависимостью от алкоголя, наркотиков и других психотропных ядов, включает в себя задачу постоянного совершенствования профессиональной подготовки врачей психиатров-наркологов государственных и негосударственных лечебно-реабилитиационных учреждений данного профиля.
Квалификация врача психиатра-нарколога определяется его умением всесторонне оценить весь комплекс клинических проявлений алкоголизма, наркоманий или токсикоманий, представленных психическими, физическими и неврологическими нарушениями, для выработки максимально дифференцированного диагностического решения, оптимального построения лечения и представления о прогнозе каждого конкретного пациента.
Важным методическим инструментом, призванным помочь врачу решить эти трудные задачи, является грамотное ведение медицинской документации. Главное место в медицинской документации всегда принадлежало и принадлежит полноценной истории болезни.
Наркологические заболевания относятся к группе психических расстройств, имеющих, однако, ряд существенных отличий от других психических болезней. Наркологические заболевания аккумулируют в себе и широкий спектр клинических феноменов, вызванных длительной интоксикацией психотропными ядами и проявляющихся в виде разнообразных острых и хронических поражений внутренних органов, центральной и периферической нервной системы.
Поэтому и история болезни наркологического больного существенным образом отличается как от истории болезни пациента, страдающего соматическим или неврологическим заболеванием, так и от истории болезни пациента, лечащегося в учреждениях общей психиатрии.
Наряду с регистрацией состояния внутренних органов, нервной системы, самым подробным образом должно быть отражено психическое состояние.
В освещении психического состояния наркологического пациента наиболее важным является характеристика стержневого симптомокомплекса – синдрома патологического влечения. Его объективными признаками являются характерные модели или паттерны приема психоактивных веществ (включая систему приема, дозы, частоту и др.), особенности эмоционального реагирования, мышления и всей организации поведения, связанные с их приемом.
Наркологическая история болезни составляется на основании полученных о пациенте сведений (субъективный и объективный анамнезы; описание психического статуса; дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям прочего персонала лечебно-профилактического учреждения, а также от лиц, посещающих или сопровождающих пациента; результаты психологических и лабораторно-инструментальных исследований и др.).
Наркологическая история болезни, составляемая в стационаре, всегда отличается значительным объемом, что связано не только с особенностями методов исследования, проявлениями и продолжительностью психических болезней (наркологических расстройств), но и со спецификой пребывания наркологических пациентов в стационаре (принудительное лечение в стационарных условиях, стационарная наркологическая экспертиза и др.).
При написании анамнеза и психического статуса пациента не рекомендуется употреблять психиатрическую (наркологическую) терминологию, следует использовать описательный метод, что делает историю болезни объективным документом, значимость которого не утрачивается со временем.
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Для составления истории болезни стационарного больного используется форма №003/у. Все записи делаются на русском языке, лекарственные назначения могут быть написаны как на русском, так и на латинском языке в соответствии с правилами написания рецептов. Слова пишутся полностью, сокращения и аббревиатуры могут касаться только широко употребляемых, часто встречающихся слов (зав. отделением, леч. врач, Минздрав, МГУ, вуз, погранвойска, НИИ и т.п.).
Записи должны быть разборчивыми, легко читаться, не содержать исправлений и помарок. Особенно это касается формулировок диагнозов и лекарственных назначений. Следует помнить, что при выполнении лекарственных назначений медсестра может допустить ошибку из-за неразборчивой записи врача.
Все записи датируются; если необходимо сделать несколько записей в течение одного дня для отражения динамики состояния больного, то кроме даты указываются часы и минуты.
Записи всех диагнозов пишутся полностью, сокращения слов не допускаются. Все записи должны быть озаглавлены (осмотр, консультация, обход и т.д.), в начале записи указываются должности, специальности и полные фамилии всех участвующих врачей. Например, «Первичный осмотр в отделении зав. отделением Ивановым И.И., леч. врачом Петровой П.П., реаниматологом Сидоровым С.С.». В конце каждой записи в истории болезни ставятся личные подписи всех врачей, указанных в заглавии. Дневниковые записи, сделанные одним и тем же лечащим врачом могут быть не озаглавлены, но подписаны. Прием и передача на курацию другому лечащему врачу также отмечается в записях. Записи могут делаться как в рукописном варианте, так и с помощью оргтехники, однако каждая запись заканчивается личной подписью. Все записи даются в виде единого текста, без значительных пробелов. Ошибочно сделанные пробелы, пропуски листов во избежание дальнейшей фальсификации отмечаются соответствующим символом пробела. Следует помнить, что все записи в истории болезни должны нести в себе информацию, способствующую установлению какой-либо цели: установлению диагноза, раскрытию личностных особенностей пациента, переносимости и эффективности лечения, прояснению общемедицинской статистики. Единообразие в заполнении медицинской документации может служить основой для научного изучения следующими поколениями исследователей.
Жалобы больного.
Необходимо выделить основные жалобы, в которых представлены мотивы, заставившие пациента обратиться к специалистам. При этом основные жалобы должны быть зафиксированы так, как их излагает сам пациент, т.е. его словами. Обязательно должно быть отражено – признает ли пациент у себя наркологическое заболевание. Если пациент не считает себя больным наркологическим заболеванием, - это также должно быть обязательно отмечено.
Нркомании (токсикомании).
Возраст формирования. Вариант патологического влечения (ситуационно обусловленное, спонтанное, с борьбой мотивов, без борьбы мотивов, с характером неодолимости, иное).
Как долго сохранялся начальный психофизический эффект ПАВ. Нарастание толерантности: в виде учащения кратности приема, в виде увеличения доз. Каков характер картины наркотической интоксикации (одурманивания) на момент обследования (как по данным самоотчета пациента, так и со слов его близких). Длительность действия ПАВ: не изменилась, сократилась. Тип приема наркотиков и/или других ПАВ на момент обращения: постоянный, периодический, в виде отдельных эксцессов. Употребляется ли одно веществ, имеют ли место их комбинации и сочетания. Возраст появления абстинентных расстройств. Клинические варианты абстинентного синдрома: преобладание сомато-вегетативных, алгических, психопатологических расстройств, психотические симптомы, судорожные явления, выраженность интоксикационной астении. Продолжительность абстинентного синдрома, усиливается ли его тяжесть. Имели ли место острые отравления («передозировки»), - однократные или повторные, их тяжесть. Другие осложнения, связанные с наркотической интоксикацией.
Анализируя тип приема наркотиков и других психотропных ядов, следует указать – есть ли тенденция к его экспансии (становится ли прием более массивным по количеству и продолжительности, расширяется ли арсенал веществ, вызывающих зависимость), удерживается ли индивидуальное «плато» потребления, либо прием сокращается.
Соматическое состояние
Положение пациента и его общее состояние. Особенности строения тела. Отмечаются дефекты развития, телесные повреждения, травмы, их тяжесть, следы ранений, ожогов, ушибов, внутривенных инъекций, видимые изменения вен, прочее. Кожные покровы и слизистые оболочки. Подкожный жировой слой.
Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система (пульс, артериальное давление). Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка. Мочеполовая система. Эндокринная система.
Вегетативные и соматические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (наркотиков, токсикоманических средств).
Необходимо собрать сведения об инфекционных заболеваниях, в том числе и передающихся половым путем, выяснить наличие ВИЧ-носительства, СПИДа, вирусных гепатитов.
Неврологический статус
Общемозговые явления (головная боль, ее характер, головокружения). Менингеальные симптомы. Высшие корковые функции (праксис, гнозис, счет, речь, письмо). Двигательные функции конечностей и туловища. Гиперкинезы. Координация движений. Рефлексы. Чувствительность. Органы чувств. Вегетативная нервная система.
При осмотре больного алкоголизмом следует обращать особое внимание на следующие симптомы: Нистагм. Мидриаз. Миоз. Паралич глазодвигательных мышц. Птоз. Двоение в глазах. Анизокория. Нарушения конвергенции. Экзофтальм. Дизартрия. Нарушения глотания. Симптомы орального автоматизма. Нарушения координации. Тремор. Головокружение. Пирамидные знаки. Насильственный плач. Судороги. Мышечная атония и гипертония. Повышение и понижение сухожильных рефлексов. Фибрилляции. Гиперкинезы. Торсионный спазм. Атрофия мышц. Парестезии. Боль при пальпации мышц. Параличи. Поражения слухового и лицевого нервов.
Психический статус
6.1. Общее описание. Внешность. Описывается поза, осанка, манера одеваться, опрятность, соблюдение гигиенических правил. Обращается внимание на татуировку, ее стилистику (криминальная, религиозная и другая символика) локализацию, площадь.
6.1.1. Поведение и психомоторная деятельность. Жестикуляция, походка, координация и пластика движений, любые проявления манерности, тики, подергивания. Демонстративность или естественность поведения.
6.1.2. Доступность пациента контакту. Отношение к врачу. Отношение пациента к врачу можно определить как заинтересованность, сотрудничество, дружественность, внимание, оборонительная позиция, враждебность, уклончивость, недоверие, безучастность.
6.1.3. Речевая активность. Пациент может быть разговорчивым, болтливым, многословным, молчаливым, аспонтанным, он может отвечать только на подсказки врача. Речь бывает быстрая или медленная, затруднительная, эмоциональная или монотонная, громкая или тихая, шепот, невнятная или бормотание. Использование жаргона (сленга).
Нарушения восприятия.
6 .4.1. Галлюцинации и иллюзии: слышит ли пациент голоса или видит какие-то образы. Их содержание, обстоятельства их появления.
6.5. Ассоциативный процесс.
6.5.1. Продуктивность и целостность мышления,
6.5.2. Нарушения речи.
6.5.3. Содержание мыслей: - фиксация пациента на своем заболевании или на взаимоотношениях с окружающими, навязчивости, компульсии, фобии, суицидальные планы или намерения, упорные суицидальные мысли, ипохондрические симптомы, антисоциальные установки.
- нарушение мышления.
- бред: содержание бреда, организованность бредовой системы.
6.5.4. Абстрактное мышление: нарушение формирования понятий, способ выражения мыслей, определение сходства и различия, понимание смысла пословиц, поговорок, метафор.
6.6. Когнитивные функции.
6.6.1. Способность сосредоточить внимание.
6.6.2. Память: имеются ли нарушения процесса фиксации, удержания и воспроизведения материала в памяти.
6.6.2.1. Память на события прошлой жизни: события из детства и юности больного, память на нейтральные события.
6.6.2.2. Память на события недавнего прошлого. Что произошло за последние несколько дней, что пациент делал вчера, позавчера, что он ел на завтрак, обед, ужин.
6.6.2.3. Запоминание текущих событий и их воспроизведение.
6.6.3. Знания и интеллект: официальный образовательный уровень пациента и степень самообразования, общий уровень знаний, уровень профессиональных знаний.
6.7. Социальная оценка:
Имеются ли признаки того, что пациент может быть опасен для самого себя, или его поведение может рассматриваться как вполне приемлемое в обществе; понимает ли пациент к каким последствиям могут привести его поступки.
6.8. Критическая самооценка:
6.8.1. Степень осознания пациентом факта своей болезни (полное отрицание наркологического заболевания, признание части симптомов, искажение анамнеза, «зашторивание» наркологического заболевания соматическими или неврологическими нарушениями; отнесение болезни к прошлому).
6.8.2. Способность определить основные симптомы наркологической болезни у себя и у других людей.
6.8.3. Отношение к болезни: (понимание вреда, принесенного болезнью; индифферентное; восприятие болезни как «блага»; попытки «эксплуатировать» болезнь).
6.9. Достоверность:
6.9.1. Оценка врачом правдивости рассказа больного и его способности дать о себе точные сведения.
6.9.2. Диссимуляция болезни: правдоподобная, примитивная.
6.9.3. Характер диссимуляции: «рациональные» объяснения, отрицание и приуменьшение, отнесение болезни к прошлому, «мгновенное выздоровление».
6.10. Отношение к лечению:
6.10.1. Реальное желание лечиться;
6.10.2. Безразличие к лечению;
6.10.3. Пассивный протест против лечения;
6.10.4. Активное сопротивление лечению.
6.10.5. Доверие к проводимому лечению;
6.10.6. Попытки навязать свои назначения.
6.10.7. Отбор лишь негативных данных о лечении.
6.11. Синдром патологического влечения (СПВ).
6.11.1. Доминирующий, сверхценный характер СПВ в организации поведения и эмоциональной сферы больного.
6.11.2. Постоянство и периодичность СПВ. Борьба мотивов при реализации влечения.
6.11.3. Осознаваемый и неосознаваемый характер СПВ. Способность больного вербализовать влечение.
6.11.4. Эмоциональные компоненты СПВ. Тревожные, дистимические, депрессивные расстройства в структуре влечения. Насыщенность, постоянство («сверхценность» аффекта). Мимико-вегетативный резонанс в беседе о влечении к ПАВ.
6.11.5. Идеаторные компоненты СПВ.
6.11.6. Поведенческие компоненты СПВ.
6.11.7. Первичное и вторичное ПВ в аддиктивном поведении больного.
6.12. Абстинентный синдром (АС).
6.12.1. Скорость развития признаков лишения.
6.12.2. Аффективные компоненты АС. Преобладание тревожных, дистимических, апатических, тоскливых и других эмоциональных расстройств в структуре АС.
6.12.3. Соматические расстройства в структуре АС. Глубина постинтоксикационной астении. Сердечно-сосудистые, диспептические и другие нарушения. Обострение сопутствующей соматической патологии при развитии АС.
6.12.4. Вегетативные нарушения в структуре АС.
6.12.5. Нарушения сна в структуре АС.
6.12.6. Психотические расстройства в структуре АС.
6.12.7. Характер патологического влечения к ПАВ в рамках АС.
6.12.8. Динамика (нарастание и регресс) основных симптомов в рамках АС.
Квалификация психического статуса. Указывается выраженность и постоянство синдрома патологического влечения, наличие и структура деградации личности.
Диагноз и его обоснование
Выставляется в соответствии с МКБ-10 по завершению обследования пациента и клинического наблюдения за ним.
9. Дифференциальный диагноз и предварительное обсуждение пациента
ДНЕВНИК
В дневниковых записях отражается ежедневная краткая, но исчерпывающая последовательность всех изменений в ходе болезни, а также оценка результатов конкретных диагностических исследований и лечебно-реабилитационных действий. Первые три дня рекомендуется писать дневники ежедневно, затем 2-3 раза в неделю. При необходимости отразить динамику состояния больного дневники могут быть написаны чаще, до нескольких раз в сутки.
Дневник должен содержать следующие сведения о пациенте:
1. динамику течения болезни – все изменения, происшедшие за истекшие сутки в психическом и физическом состоянии пациента;
2. оценку состояния пациента;
3. клиническую оценку результатов новых дополнительных исследований;
4. оценку результатов проводимого лечебно-реабилитационного процесса, включая переносимость назначений;
5. данные консультаций и обходов;
6. обоснование и внесение изменений в диагноз и лечебно-реабилитационный процесс.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
В нем подводится итог течения болезни за определенный истекший период; анализируются факторы, влияющие на это течение; указываются изменения в интерпретации заболевания; обосновывается проведение дальнейшего обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий.
КОНСУЛЬТАЦИИ
Консультации назначаются для выяснения диагноза и улучшения качества лечения. Для этого привлекаются более опытные сотрудники, либо специалисты другого профиля. В заглавии указывается статус консультанта (специальность, должность или звание), в конце ставится личная подпись.
ВКК (Врачебно-консультативная комиссия)
Создается для решения каких-либо важных вопросов в организации лечебного процесса для данного пациента. Состоит не менее чем из трех врачей. В тексте указываются краткие данные о пациенте, особенностях его болезни и обосновывается решение вопроса, по которому комиссия была созвана. В конце ставятся подписи и их расшифровка.
Выписной эпикриз
Заполняется аналогично этапному эпикризу, однако отражается весь период нахождения больного в стационаре, динамика болезни, полученные результаты, рекомендованные мероприятия для дальнейшего реабилитационного процесса.
В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз по тем же правилам, что и выписной эпикриз.
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Пишется на отдельных листах, как правило в 2-4 экземплярах, один из которых вклеивается затем в историю болезни. Остальные служат для передачи (отсылки) в другие учреждения в установленном порядке либо по соответствующим запросам. На те экземпляры, которые отсылаются, ставится штамп.
В выписке содержатся следующие сведения:
Название лечебного учреждения, где происходило лечение, обследование больного с указанием его административного подчинения. Номер или название отделения.
Указываются название документа, номер соответствующий номеру истории болезни.
Паспортные данные пациента (ФИО, возраст, адрес).
Даты поступления и выписки.
Развернутый клинический диагноз (окончательный).
Образование.
Семейное положение.
Место работы, учебы. Должность.
Дата взятия на учет.
Даты предыдущих курсов лечения.
Причина настоящей госпитализации.
Важнейшие клинические и лабораторно-инструментальные данные.
Краткие сведения об особенностях воспитания и основных преморбидных личностных особенностях пациента.
Основные и наиболее важные сведения по истории настоящего заболевания, в т.ч. особенности, своеобразие течения болезни у данного пациента, динамика важнейших симптомов:
- с какого возраста впервые употребил ПАВ;
- вид ПАВ, его доза и способ;
- основные сомато-неврологические изменения, возникшие при приеме ПАВ;
- частота употребления и динамика дозы;
- характер интоксикации;
- характер постинтоксикационного состояния;
- изменение картины опьянения; наличие первичного патологического влечения к ПАВ;
- динамика разовой и суточной толерантности; картина опьянения;
- возраст формирования и краткое описание абстинентного синдрома;
- изменение личности; характер и тяжесть трудовой, семейной и социальной адаптации.
Вегетативные, соматические и неврологические расстройства, связанные с употреблением ПАВ.
Реабилитационные мероприятия.
Настоящий курс лечения (название лекарств, дозы, способы, дата назначений и отмены), оценка его эффективности и переносимости.
Установка на лечение, воздержание, критика к заболеванию, в том числе в ходе лечения. Динамика психического состояния в ходе лечения.
Исход болезни и прогноз.
Отказ от лечения, самовольное прекращение лечения, употребление ПАВ.
Состояние больного при выписке.
Причина выписки.
Рекомендации.
Подписи заведующего отделением и лечащего врача с полной расшифровкой.
При выписке больного из стационара заполняется «Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара», форма № 066-1/у-02 (приложение к приказу МЗ РФ от 31.12.02 № 420). Она заполняется на основе сведений, содержащихся в истории болезни, код места жительства ставится по соответствующим таблицам. В дальнейшем передается в учреждение, ведающее медицинской статистикой на данной территории.
литература:
1. Руководство по психиатрии под ред. Г.В. Морозова. - В 2-х т. Т.I. – М. - Медицина, 1988.
2. М.В. Коркина, М.А. Цивилько, В.В. Марилов, М.А. Карева. Практикум по психиатрии. – М. - 1990.
3. Г.И. Каплан, Б. Дж. Сэдок. Клиническая психиатрия. - В 2-х т. Т.I. – М. - Медицина, 1994.
4. Лекции по наркологии под ред. Н.Н. Иванца. Изд. 3., – М. – Медпрактика-М, 2001, 344 с.
5. Руководство по наркологии под ред. Н.Н. Иванца. в 2 т. – М., - Медпрак- тика-М. – 2002.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ
ГОУВПО МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М. Сеченова
ФАКУЛЬТЕТ ПОСЛЕВУЗОВСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ
КАФЕДРА НАРКОЛОГИИ
Дата: 2019-05-29, просмотров: 208.