Схема истории болезни наркологического пациента
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

 

История болезни – учетно-оперативный документ, составляемый в стационарных и амбулаторных государственных (муниципальных), и различного рода негосударственных лечебно-профилактических учреждениях. Она предназначена для регистрации сведений о болезни пациента, ее развитии и исходе, о диагнозе, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятиях, проведенных ему за время лечения и наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении. История болезни не только медицинский, но также научный и юридический документ.

Наряду с регистрацией состояния внутренних органов, нервной системы, самым подробным образом должно быть отражено психическое состояние.

В освещении психического состояния наркологического пациента наиболее важным является характеристика стержневого симптомокомплекса – синдрома патологического влечения. Его объективными признаками являются характерные модели или паттерны приема психоактивных веществ (включая систему приема, дозы, частоту и др.), особенности эмоционального реагирования, мышления и всей организации поведения, связанные с их приемом.

Наркологическая история болезни составляется на основании полученных о пациенте сведений (субъективный и объективный анамнезы; описание психического статуса; дневники наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые сведениями, получаемыми со слов и по записям прочего персонала лечебно-профилактического учреждения, а также от лиц, посещающих или сопровождающих пациента; результаты психологических и лабораторно-инструментальных исследований и др.).

Наркологическая история болезни, составляемая в стационаре, всегда отличается значительным объемом, что связано не только с особенностями методов исследования, проявлениями и продолжительностью психических болезней (наркологических расстройств), но и со спецификой пребывания наркологических пациентов в стационаре (принудительное лечение в стационарных условиях, стационарная наркологическая экспертиза и др.).

При написании анамнеза и психического статуса пациента не рекомендуется употреблять психиатрическую (наркологическую) терминологию, следует использовать описательный метод, что делает историю болезни объективным документом, значимость которого не утрачивается со временем.  

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

Для составления истории болезни стационарного больного используется форма №003/у. Все записи делаются на русском языке, лекарственные назначения могут быть написаны как на русском, так и на латинском языке в соответствии с правилами написания рецептов. Слова пишутся полностью, сокращения и аббревиатуры могут касаться только широко употребляемых, часто встречающихся слов (зав. отделением, леч. врач, Минздрав, МГУ, вуз, погранвойска, НИИ и т.п.).

Записи должны быть разборчивыми, легко читаться, не содержать исправлений и помарок. Особенно это касается формулировок диагнозов и лекарственных назначений. Следует помнить, что при выполнении лекарственных назначений медсестра может допустить ошибку из-за неразборчивой записи врача.

Все записи датируются; если необходимо сделать несколько записей в течение одного дня для отражения динамики состояния больного, то кроме даты указываются часы и минуты.

Записи всех диагнозов пишутся полностью, сокращения слов не допускаются. Все записи должны быть озаглавлены (осмотр, консультация, обход и т.д.), в начале записи указываются должности, специальности и полные фамилии всех участвующих врачей. Например, «Первичный осмотр в отделении зав. отделением Ивановым И.И., леч. врачом Петровой П.П., реаниматологом Сидоровым С.С.». В конце каждой записи в истории болезни ставятся личные подписи всех врачей, указанных в заглавии. Дневниковые записи, сделанные одним и тем же лечащим врачом могут быть не озаглавлены, но подписаны. Прием и передача на курацию другому лечащему врачу также отмечается в записях. Записи могут делаться как в рукописном варианте, так и с помощью оргтехники, однако каждая запись заканчивается личной подписью. Все записи даются в виде единого текста, без значительных пробелов. Ошибочно сделанные пробелы, пропуски листов во избежание дальнейшей фальсификации отмечаются соответствующим символом пробела. Следует помнить, что все записи в истории болезни должны нести в себе информацию, способствующую установлению какой-либо цели: установлению диагноза, раскрытию личностных особенностей пациента, переносимости и эффективности лечения, прояснению общемедицинской статистики. Единообразие в заполнении медицинской документации может служить основой для научного изучения следующими поколениями исследователей.

 

Дата: 2019-05-29, просмотров: 172.