Как и при описании истории жизни, следует указать, с чьих слов собраны данные о развитии настоящего заболевания.

3.1. Этап систематического употребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, токсикоманических средств), предшествующий формированию зависимости.

Возраст, в котором пациент впервые употребил алкоголь. Возраст начала систематического употребления алкоголя. Длительность (в годах) периода систематического приема алкоголя до появления первых признаков алкогольной зависимости.

Возраст, в котором пациент впервые употребил наркотическое или иное вещество, способное вызвать пристрастие. Длительность систематического приема ПАВ до формирования признаков зависимости. 

При описании формирования зависимости от наркотиков подобный период может исчисляться в неделях, или даже в кратности эпизодов сознательного употребления, временные же интервалы между эпизодами приема существенного значения могут не иметь.

Каков был характер непосредственного психофизического эффекта (интоксикации, опьянения, одурманивания), преобладающий фон настроения в опьянении, особенности поведения. Имевшие место защитные (аверсивные) реакции организма. Имели ли место случаи тяжелого опьянения (интоксикации), как часто они повторялись. Характер постинтоксикационного состояния.

Каково было отношение родственников к употреблению пациентом алкоголя (других ПАВ): активное противодействие, неодобрительное, индифферентное, поощрительное.

3.2. Хронический алкоголизм:

Возраст формирования. Вариант первичного патологического влечения (ситуационно обусловленное, с борьбой мотивов, без борьбы мотивов, с характером неодолимости, иное).

Индивидуальные факторы, вызывающие влечение к алкоголю в интервалах между алкогольными эксцессами: чувство тревоги, апатии, раздражительность, неприятные соматические ощущения, нарушения сна, аппетита, положительный фон настроения, иное. Семейные и ситуационные факторы, способствующие усилению влечения к алкоголю.

Патологическое влечение к алкоголю в опьянении (утрата количественного контроля). Возраст возникновения, степень утраты количественного контроля, утрата ситуационного контроля.

Изменения картины опьянения (обязательно регистрируется не только самоотчет пациента, но и сведения от его ближайшего окружения): не прослеживается, с преобладанием эксплозивности, истерических черт, эпилептоидной ригидности, с параноидной настроенностью, с депрессивными расстройствами, с дурашливостью, с оглушением, иное.

Толерантность к алкоголю: максимальная доза алкоголя (в граммах 40° напитка), употребляемая в течение дня, в течение недели. Изменение толерантности в динамике: до начала систематического употребления, при систематическом употреблении алкоголя до формирования алкоголизма, после формирования алкоголизма. Переход на напитки с низким содержанием алкоголя.

Алкогольные амнезии, возраст их появления, амнезия завершающего периода эксцесса, палимпсесты, тотальная амнезия.

Возраст формирования и клинические варианты абстинентного синдрома: с вегетативно-астеническими расстройствами, соматическими расстройствами, неврологическими расстройствами, психическими расстройствами, судорожным компонентом, обратимыми психоорганическими расстройствами. Продолжительность абстинентного синдрома. Характер и тяжесть патологического влечения к алкоголю в абстинентном состоянии (опохмеление частое, но не постоянное, «отставленное», систематическое утреннее).

Характер и тяжесть трудовой, семейной и социальной дезадаптации.

Тип приема алкоголя на момент обращения за наркологической помощью: преобладают однодневные эксцессы; преобладает постоянный на фоне высокой толерантности; постоянный на фоне сниженной толерантности; периодический в виде «запоев» или «псевдозапоев»; перемежающийся; смешанные варианты приема.

Нркомании (токсикомании).

Возраст формирования. Вариант патологического влечения (ситуационно обусловленное, спонтанное, с борьбой мотивов, без борьбы мотивов, с характером неодолимости, иное).

Как долго сохранялся начальный психофизический эффект ПАВ. Нарастание толерантности: в виде учащения кратности приема, в виде увеличения доз. Каков характер картины наркотической интоксикации (одурманивания) на момент обследования (как по данным самоотчета пациента, так и со слов его близких). Длительность действия ПАВ: не изменилась, сократилась. Тип приема наркотиков и/или других ПАВ на момент обращения: постоянный, периодический, в виде отдельных эксцессов. Употребляется ли одно веществ, имеют ли место их комбинации и сочетания. Возраст появления абстинентных расстройств. Клинические варианты абстинентного синдрома: преобладание сомато-вегетативных, алгических, психопатологических расстройств, психотические симптомы, судорожные явления, выраженность интоксикационной астении. Продолжительность абстинентного синдрома, усиливается ли его тяжесть. Имели ли место острые отравления («передозировки»), - однократные или повторные, их тяжесть. Другие осложнения, связанные с наркотической интоксикацией.

Анализируя тип приема наркотиков и других психотропных ядов, следует указать – есть ли тенденция к его экспансии (становится ли прием более массивным по количеству и продолжительности, расширяется ли арсенал веществ, вызывающих зависимость), удерживается ли индивидуальное «плато» потребления, либо прием сокращается.  

Соматическое состояние

Положение пациента и его общее состояние. Особенности строения тела. Отмечаются дефекты развития, телесные повреждения, травмы, их тяжесть, следы ранений, ожогов, ушибов, внутривенных инъекций, видимые изменения вен, прочее. Кожные покровы и слизистые оболочки. Подкожный жировой слой.

Органы дыхания. Сердечно-сосудистая система (пульс, артериальное давление). Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка. Мочеполовая система. Эндокринная система.

Вегетативные и соматические расстройства, связанные с употреблением алкоголя (наркотиков, токсикоманических средств).

Необходимо собрать сведения об инфекционных заболеваниях, в том числе и передающихся половым путем, выяснить наличие ВИЧ-носительства, СПИДа, вирусных гепатитов.

Неврологический статус

Общемозговые явления (головная боль, ее характер, головокружения). Менингеальные симптомы. Высшие корковые функции (праксис, гнозис, счет, речь, письмо). Двигательные функции конечностей и туловища. Гиперкинезы. Координация движений. Рефлексы. Чувствительность. Органы чувств. Вегетативная нервная система.

При осмотре больного алкоголизмом следует обращать особое внимание на следующие симптомы: Нистагм. Мидриаз. Миоз. Паралич глазодвигательных мышц. Птоз. Двоение в глазах. Анизокория. Нарушения конвергенции. Экзофтальм. Дизартрия. Нарушения глотания. Симптомы орального автоматизма. Нарушения координации. Тремор. Головокружение. Пирамидные знаки. Насильственный плач. Судороги. Мышечная атония и гипертония. Повышение и понижение сухожильных рефлексов. Фибрилляции. Гиперкинезы. Торсионный спазм. Атрофия мышц. Парестезии. Боль при пальпации мышц. Параличи. Поражения слухового и лицевого нервов.

Психический статус

6.1. Общее описание. Внешность. Описывается поза, осанка, манера одеваться, опрятность, соблюдение гигиенических правил. Обращается внимание на татуировку, ее стилистику (криминальная, религиозная и другая символика) локализацию, площадь.

6.1.1. Поведение и психомоторная деятельность. Жестикуляция, походка, координация и пластика движений, любые проявления манерности, тики, подергивания. Демонстративность или естественность поведения.

6.1.2. Доступность пациента контакту. Отношение к врачу. Отношение пациента к врачу можно определить как заинтересованность, сотрудничество, дружественность, внимание, оборонительная позиция, враждебность, уклончивость, недоверие, безучастность.

6.1.3. Речевая активность. Пациент может быть разговорчивым, болтливым, многословным, молчаливым, аспонтанным, он может отвечать только на подсказки врача. Речь бывает быстрая или медленная, затруднительная, эмоциональная или монотонная, громкая или тихая, шепот, невнятная или бормотание. Использование жаргона (сленга).