Пациенты, подлежащие замене клапана, обычно зачастую подлежат АКШ для любых значимых коронарных поражений. Однако, учитывая вариабельность заболевания, необходимо тщательно оценить оперативный риск, когда рассматривается выбор комбинированной операции: к ним относятся возраст> 70 лет, женский пол и низкую левожелудочковую функцию, а также то, что является основной патологией клапана и какой клапан следует заменить.

Противопоказания к шунтированию коронарных артерий

Существует несколько абсолютных противопоказаний, хотя наличие выраженной цереброваскулярной патологии может потребовать изменения хирургической стратегии. Другие относительные противопоказания:

■ Поражения мелких, коронарных артерий, диффузное поражение артерий

■ Общая тяжелая соматическая патология и сердечная недостаточность

■ Острый инфаркт миокарда свыше 6 часов

■ Агонирующие пациенты после реанимации

Послеоперационные осложнения

а. Кровотечение. Значительное кровотечение происходит примерно в 3-5% пациентов. Редко, острая сердечная тампонада или тяжелая гипотония могут происходить в раннем послеоперационном периоде и требуют экстренной рестенотомии.

б. Аритмии. Наиболее распространенной послеоперационной аритмией является синусовая тахикардия, за которой следует фибрилляция предсердий. Это происходит примерно в 30% пациентов при АКШ, и часто спонтанно возвращаются к синусовому ритму. Лечение в определенной степени зависит от степени сердечно-сосудистой недостаточности, когда фибрилляция предсердий происходит в послеоперационном периоде. Лечение включает коррекцию калия (> 4,5 ммоль/л), амиодарон (предпочтительно внутривенно через центральную вену) или дигоксина и, при необходимости, кардиоверсии. Также используются профилактическое использование и / или раннее возобновление бетаблокаторов в послеоперационном периоде. Брадикардия наблюдается редко, но может потребоваться временная стимуляция в послеоперационном периоде через электроды на эпикарде установленные интраоперационно. Постоянная ЭКС система очень редко необходима

с. Низкий сердечный выброс. Функция миокарда обычно снижается в первые несколько часов после кардиохирургии, предположительно, в ответ на травму, ишемию или реперфузию. В этом случае используют инотропные препараты, чтобы поддержать сердце и улучшение сердечного выброса. Иногда у пациента развивается стойкий низкий сердечный выброс. Клинически проявляется такая ситуация плохой периферической перфузиейолигоанурией, развитие метаболического ацидоза и низкого АД. Есть несколько механизмов развития этого осложнения в раннем послеоперационном периоде, в том числе сниженная сократительная способность миокарда, снижение преднагрузки, увеличение постнагрузки и нарушение сердечной частоты или ритма.

Причины низкого сердечного выброса

Уменьшенная преднагрузка

-Интраваскулярное истощение (кровотечение, гиповолемия, вазодилатация от переохлаждения, сосудорасширяющих средств, седативных средств)

-тампонада сердца

- Вентиляция с положительным давлением и положительное давление выдоха (ПДКВ)

-Правожелудочковая дисфункция

- Напряженный пневмоторакс

Снижение сократительной способности миокарда

-Низкая фракции выброса

«Оглушение» миокарда, ишемия или инфаркт миокарда (плохая интраоперационная защита миокарда, неполная реваскуляризация миокарда, стеноз анастомоза, спазм коронарной артерии)

-Гипоксия и ацидоз

Нарушение частоты сердечных сокращений и / или ритма

-Тахиаритмии - с сокращением времени наполнения сердца

- Брадиаритмии

- Атриальная фиблилляция - с потерей предсердной сократимости

- Вентрикулярные аритмии