Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
G. Транспозиция магистральных сосудов.
1. Патофизиология.
а. Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) происходит, когда аорта возникает из морфологического правого желудочка, а легочная артерия возникает из морфологического левого желудочка. Это приводит к двум независимым параллельным схемам кровотока.
б. Выживание зависит от связи между правой и левой сторонами сердца, что позволяет смешивать кислородсодержащую и неокисленную кровь. Это сообщение обычно происходит через дефект межпредсердной перегородки, хотя также может присутствовать открытый артериальный проток или дефект межжелудочковой перегородки. При транспозиции магистральных сосудов сброс крови через шунты осуществляется в обоих направлениях, и чем больше диаметр шунта, тем менее выражена гипоксемия. При сочетании транспозиции магистральных сосудов с ДМЖП лёгочный кровоток резко увеличен, развивается лёгочная гипертензия.
2. Клиническая картина. Сразу же после рождения у ребёнка отмечают тотальный цианоз, вскоре возникают одышка, тахикардия, увеличение размеров сердца, гепатомегалия, отёки, асцит.
3. Диагностика.
а. Эхокардиограмма показывает задний сосуд, разделяющийся на правую и левую легочные артерии, возникающие из левого желудочка.
б. Катетеризация сердца предназначена для детей с дополнительными внутрисердечными или внесердечными аномалиями или неадекватным шунтированием.
4. Лечение.
а. При неадекватном шунтировании баллонная предсердная септостомия выполняется для увеличения размера межпредсердной коммуникации и облегчения смешивания крови. После септостомии следует окончательная хирургическая коррекция.
б. Операция включает:
а. «артериальное переключение -свич» - разделение магистральных артерий с перемещением коронарных артерий и соответствующими анастомозами аорты в левый и легочной артерией в правый желудочки (операция Жатене).
б. Инверсия предсердий (операции Сеннинга и Мастерда).
Ишемическая болезнь сердца
1. Этиология и статистические данные
а. Атеросклероз приводит к уменьшению просвета коронарных сосудов. Иногда коронарная недостаточность обусловлена васкулитом, коллагенозом, проникающей радиацией или травмой.
б. ИБС — основная причина смертности.
в. ИБС поражает мужчин в 4 раза чаще, чем женщин (заболеваемость среди женщин неуклонно растёт).
г. Факторы риска
(1) Гипертензия.
(2) Курение.
(3) Гиперхолестеринемия.
(4) Наследственные факторы.
(5) Диабет.
(6) Ожирение.
2. Нарушения кровотока в коронарных артериях могут привести к уменьшению растяжимости желудочков, ослаблению силы сердечных сокращений, инфаркту миокарда.
3. Клинические проявления
А. Стенокардия.
(1) Характерные особенности
(а) Связь с физической нагрузкой — важный клинический признак стенокардии.
(б) У некоторых больных возникают преимущественно ночные приступы стенокардии.
(2) Симптомы. Боль при ИБС часто можно купировать, снизив потребность миокарда в кислороде (остановиться, присесть).
(а) Часто стенокардия сопровождается тупой болью за грудиной или в области сердца, но может быть и чувство сдавления или жжения по всей груди. Некоторые больные предъявляют жалобы на внезапно появляющуюся сильную одышку.
(б) Характерна иррадиация боли в левую руку и левую лопатку, реже в эпигастральную область, правую руку, нижнюю челюсть или горло.
(в) При каждом приступе стенокардии у определённого больного повторяется один и тот же симптом. Обычно боль нарастает в течение 2-3 мин и длится около 15 мин. Длительность приступа более 30 мин позволяет предположить инфаркт миокарда .Внезапное начало болей в грудной клетке (без предварительной физической или эмоциональной нагрузки) не характерно для стенокардии
Типы стенокардии.
Стенокардия может характеризоваться своими закономерностями возникновения
- Стабильная стенокардия: стенокардия, неизмененная для длительного периода
- Нестабильная стенокардия: стенокардия, которая показывает недавнее изменение от ранее стабильного течения стенокардии, включая новообразованную стенокардию
- Стенокардия покоя
- Постинфарктная стенокардия
(а) Нестабильная стенокардия. Отрицательную динамику течения приступов стенокардии (впервые возникшую стенокардию напряжения, усиление тяжести и продолжительности приступов, впервые возникшую стенокардию покоя) расценивают как нестабильную стенокардию. Опасен прогрессирующий характер нестабильной стенокардии.
(*) Нестабильная стенокардия протекает намного тяжелее стабильной и может быть предвестником инфаркта миокарда.
(**) Стенокардия покоя возникает при уменьшении поступления кислорода к миокарду (а не при увеличении потребности миокарда в кислороде), что позволяет предположить коронарную окклюзию и возможное развитие инфаркта миокарда.
(б) Вариантная стенокардия (Принцметала).
(*) Отличительный признак вариантной стенокардии — появление на ЭКГ входе приступа преходящего подъёма сегмента S-T. Подъём сегмента S-T отражает трансмуральную ишемию, возникшую вследствие внезапного уменьшения коронарного кровотока.
(**) Причиной уменьшения кровотока может быть преходящий коронароспазм, чаще в области атеросклеротического повреждения,
(***) У трети больных в течение ближайших 12 мес развивается крупноочаговый инфаркт миокарда.
(в) Классификация стабильной стенокардия напряжения.
I функциональный класс — приступы стенокардии возникают только при больших нагрузках.
II функциональный класс — приступы стенокардии возникают через 500 м быстрой ходьбы по ровному месту, при подъёме более чем на 2 этажа.
III функциональный класс — выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при размеренной ходьбе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъёме на 1 этаж.
IV функциональный класс — стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе на расстояние 50-100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.
б. Инфаркт миокарда возникает в результате длительного прекращения кровотока в сосуде, снабжающем кровью (а значит, и кислородом) определённый участок миокарда. Основные причины трансмурального инфаркта миокарда — тромбоз и коронароспазм.
Симптомы:
(а) В большинстве случаев больной жалуется на нестерпимые давящие боли в груди длительностью более 30 мин, не исчезающие после приёма нитроглицерина.
(б) Боль часто возникает в состоянии покоя.
(в) Сердечнососудистая недостаточность.
(г) Внезапная смерть
Диагностика ИБС
Диагностика
а. Физикальное исследование. В момент приступа состояние больного бывает тревожным. В большинстве случаев увеличены АД и ЧСС. Больные испытывают сильную боль, страх смерти. Вслед за кратковременным подъёмом АД могут появиться тахикардия и артериальная гипотензия. Нередко возникают симптомы сердечной недостаточности (набухание шейных вен, хрипы над лёгкими и ритм галопа), а также систолический шум митральной регургитации.
б. ЭКГ в покое у больных стенокардией, не перенёсших инфаркт миокарда, не выявляет изменений в 50% случаев. ЭКГ в момент болевого приступа более информативна. При инфаркте миокарда ЭКГ информативна в 85% случаев, в 15% случаев ЭКГ не даёт убедительных признаков наступившего инфаркта. Изменения сегмента ST и изменения зубца T.
Стресс-тест. Электрокардиография с нагрузкой при стенокардии увеличивает информативность и специфичность исследования. Нагрузочные тесты позволяют выявить толерантность к физической нагрузке, влияние упражнений на выраженность клинических симптомов, сердечный ритм и изменения АД.
в. Сердечные изоферменты и тропонины. Они полезны при оценке пациентов с острым коронарным синдрома (ОКС), когда диагноз вызывает сомнения. Стандарт измерения фермента, такие как MB креатинкиназы и лактат дегидрогеназа обычно занимает слишком много времени и может задерживать тромболитическую терапию. Тропонит T и I, - маркеры повреждения миокарда, являются более конкретными и может способствовать быстрой диагностике, а также улучшить прогностические последствия.
г. Эхокардиография выполняется либо трансторакально, либо трансэзофагально для оценки функции желудочков и региональные аномалии движения стенок, а также поражение клапанов. Стресс-эхокардиография может обнаруживать аномалии движения стенок, вызванные физическими упражнениями или при использовании добутамина или дипиридамола. Это надежный метод идентификации жизнеспособного миокарда. Ослабленный, но восстанавливаемый миокард обладает функциональным резервом, который позволяет ему временно восстанавливаться, тогда как рубцовая ткань - нет.
д. Сцинтиграфия с нагрузкой в сочетании с записью ЭКГ. При внутривенном введении таллия (Tl²º¹) часть его попадает в миокард. Распределение изотопа в миокарде зависит от кровоснабжения; лучшее кровоснабжение обеспечивает большее накопление (Tl²º¹) При ИБС участки миокарда, васкуляризированные поражёнными артериями, накапливают меньше изотопа, чем здоровые участки.
е. Радиоизотопное сканирование миокарда. Некротизированный участок миокарда отличает повышенная тропность к ряду веществ. Наиболее часто для визуализации очага некроза используют изотоп технеция (Тс99m).
ж. Радионуклидная вентрикулография с нагрузкой. Чувствительность теста для определения патологии венечных артерий достигает 90%.
з. Рентгеноконтрастная коронарография — самый чувствительный и специфичный тест в диагностике ИБС, позволяет проводить прямую визуализацию коронарных артерий. Обструкцию расценивают как физиологически значимую, когда диаметр сосуда на ангиограмме сужен до 50%.
(1) Риск. Исследование сопровождает риск смерти больного (примерно 0,2%).
(2) Применение. Катетеризацию следует использовать при малой информативности неинвазивных методов либо при определении показаний для хирургического лечения кардиологического больного.
Коронарография
■ «Золотой стандарт» для визуализации анатомии
■ Демонстрирует степень, тяжесть и расположение стенозов
■ Уменьшение диаметра> 70% считается серьезным (90% уменьшение площади поперечного сечения)
■ Демонстрирует качество и размер дистальных артерий
■ Помощь в диагностике ишемии
■ Оценивает пригодность для хирургии
■ Помощь в прогностической оценке
и. Компьютерная томография. С разработкой новейшей компьютерной томографии (КT), которая имееет возможность исправлять респираторные и сердечных движения, многослойное (мультислайзовое) КТ-сканирование с высоким разрешением может стать альтернативой коронарной ангиографии. Это позволяет дать оценить поражения коронарных артерий, особенно проксимальной части коронарных артерий, и дает некоторую информацию о степени кальцификации коронарных артерий.
Лечение ИБС
Лечение ИБС
а. Медикаментозная терапия
(1) Используют следующие препараты: нитраты, (β-блокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов.
(2) Необходимо исключить из рациона жирную пищу, бросить курить. Следует начать лечебные упражнения с дозированными физическими нагрузками.
б. Хирургическое лечение
(1) Аортокоронарное шунтирование. Хирургический метод лечения ИБС: наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (v. saphena) или внутреннюю грудную артерию.
(a) Показания для АКШ включают:
(*) Трудно поддающаяся лечению или нестабильная стенокардия
(**) стенокардия с обструкцией левой основной коронарной артерии, обструкция трех основных коронарных артерий (трехсосудистое поражение) с депрессией желудочковой функции или проксимальной обструкции левой передней нисходящая артерии
(b) Относительные противопоказания для АКШ включают:
(*) Стабильная стенокардия с единственным сосудом правой коронарной артерией или огибающей коронарной артерией обычно не считается показанием к операции.
(**) Застойная сердечная недостаточность может быть ангинальной эквивалент и может благоприятно реагировать при выполнении АКШ. Однако тяжелая застойная сердечная недостаточность без стенокардии является относительным противопоказанием для АКШ.
(***) Острый инфаркт миокарда, давностью менее чем 6 часов, обычно лечат тромболитической терапией и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой, хотя некоторые центры продолжают выступать за операцию АК шунтирования
(2) Чрескожная внутрипросветная ангиопластика — альтернативный метод лечения ИБС.
Острый коронарный синдром.
Большинство пациентов, госпитализированных с нестабильной стенокардией становится бессимптомными в течение 48 часов после начала антиангинальной терапии, а признаки на ЭКГ транзиторной ишемии исчезают. Если, у пациента развивается рецидив стенокардии и / или изменения ЭКГ, несмотря на медикаментозную терапию, показана хирургическая реваскуляризация, которая в основном в настоящее время заменена тромболизом и первичной чрезкожной ангиопластикой и стентированием. Если после неосложненного острого инфаркта миокарда (ИМ), пациент является подходящим кандидатом на хирургическую реваскуляризацию, плановое АКШ должно проводится, по меньшей мере, через 6 недель после инфаркта, чтобы снизить высокую частоту осложнений, связанную с недавним острым ИМ.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 154.