Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Научно-методическое обоснование темы:
Пузырчатка – самостоятельное заболевание, которое до настоящего времени недостаточно изучено, хотя и встречается чаще, чем ранее.
Частая начальная локализация высыпаний истинной акантолитической пузырчатки на слизистой оболочке полости рта при отсутствии типичных признаков на коже нередко приводит к диагностическим ошибкам. Таких больных долгое время безуспешно лечат по поводу других заболеваний слизистой полости рта, что отражается на дальнейшем течении заболевания.
Среди многообразия проявлений дерматозов на слизистой оболочке полости рта стоматологи встречаются с многоформной экссудативной эритемой, в патогенезе которой отчетливо заметен аллергический компонент. Диагностика этого заболевания не сложна при сочетанном поражении кожи и слизистых оболочек. Трудности возникают при изолированном поражении только слизистой оболочки полости рта.
2. Цель занятия:
Научиться диагностировать и определять лечебную тактику при различных формах пузырчатки в полости рта.
Изучить этиопатогенез, клинику, методы диагностики и лечения многоформной экссудативной эритемы.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: клинические проявления на слизистой оболочке рта при пузырчатке и МЭЭ.
Уметь: проводить диагностику и дифференциальную диагностику при пузырчатке и МЭЭ .
Владеть: методами лечения и коррекции состояний при пузырчатке и МЭЭ.
3. КОНТОРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиология, классификация, клиника акантолитической пузырчатки.
2. Клиника неакантолитической пузырчатки.
3. Диагностика пузырчатки.
4. Дифференциальная диагностика пузырчатки.
5. Лечение пузырчатки, прогноз заболевания.
6. Этиология и патогенез МЭЭ.
7. Клиника МЭЭ.
8. Дифференциальный диагноз.
9. Методика лечения заболевания в период обострения.
10. Методика лечения заболевания в период ремиссии.
11. Прогноз и диспансерное наблюдение за больными МЭЭ.
4. Аннотация:
Пузырчатка представляет собой, малоизученное, с точки зрения происхождения, заболевание кожи и слизистых оболочек. Этиология ее окончательно не выяснена. Существует несколько теорий: инфекционная, неврогенная, вирусная, эндокринная, нарушение обмена веществ. В настоящее время большой популярностью пользуется аутоиммунная теория пузырчатки, основанная на обнаружении аутоантител иммуноглобулина класса G в межклеточном веществе многослойного эпителия.
Ведущий патогенетический механизм истинной пузырчатки – акантолизис.
Классификация по Н.Д. Шеклакову.
Акантолитическая пузырчатка:
Вульгарная
Вегетирующая
Листовидная
Себорейная или синдром Сенира-Ашера.
1. Неакантолитическая пузырчатка:
· Собственно неакантолитическая (буллезный пемфигоид),
· Слизисто-сихениальный атрофирующий буллезный дерматит (пузырчатка глаз),
· Доброкачественная неакантолитическая слизистой оболочки только полости рта.
Клиника.
На слизистой оболочке полости рта в подавляющем большинстве случаев диагностируются вульгарная форма (вегетирующая и себорейная формы акантолитической пузырчатки – крайне редко), а также все формы неакантолитической пузырчатки.
Изолированное поражение слизистой оболочки рта вульгарной пузырчаткой по Н.Д.Шеклакову встречается в 67,5% случаев. Пузырчаткой болеют чаще женщины. Средний возраст больных 50 лет.
Вульгарная пузырчатка – это тяжелый буллезный дерматоз, характеризующийся высыпанием различных по размеру пузырьков на коже и слизистых оболочках. Иногда пузыри появляются на коже и слизистых оболочках одновременно. Очень часто пузырьки возникают на слизистой оболочке полости рта раньше, а через некоторое время (иногда 5-6 месяцев и больше) – на коже.
Течение заболевания чаще хроническое, однако встречается подострое течение и значительно реже - острое.
Во рту могут поражаться различные участки, но чаще всего места наибольшего травмирования – слизистая оболочка щеки, боковой поверхности языка, губ, твердого и мягкого неба. В полости рта процесс протекает иначе, чем на коже, что объясняется анатомическими особенностями эпителия полости рта. Типичные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым в полости рта удается наблюдать очень редко, т.к. они быстро вскрываются под действием механических факторов с образованием интенсивно-красного цвета эрозий. Последние быстро покрываются сероватым легко снимающимся налетом, не имеют тенденции к эпителизации.
По краям эрозии видны обрывки пузыря. Наблюдается положительный симптом Никольского (различные варианты распространения акантолиза относительно очага поражения: 1- непосредственно вокруг эрозии, 2- между элементами поражения при травмировании появляется пузырь, 3 – появление пузыря в отдалении от очага поражения). Расположение пузырей внутриэпителиально. В мазках отпечатках обнаруживают акантолитические клетки (клетки Тцанка – трансформированные клетки эпителия - мегакариоциты).
Шеклаков Н.Д. в течении истинной пузырчатки выделяет следующие клинические фазы:
1. Начальная фаза.
2. Фаза выраженных клинических проявлений.
3. Фаза эпителизации.
В первой и третьей фазах не всегда находят акантолитические клетки и положительный симптом Никольского.
Диагноз пузырчатки ставится на основании анамнеза, клинических проявлений, цитологического и гистологического исследования.
Для пузырчатки ценным диагностическим признаком в клиническом проявлении является мономорфизм высыпаний, отсутствие ремиссий или короткий их период, положительный симптом Никольского, незначительное нарушение общего состояния больного, очень вялая эпителизация эрозий при воздействии лекарственных препаратов.
Неакантолитическая пузырчатка.
Этиология ее тоже не известна. Все виды ее отличаются от акантолитической отсутствием акантолиза, более выраженным хроническим воспалительным процессом, пузыри развиваются субэпителиально, в мазках отпечатках акантолитические клетки отсутствуют, симптом Никольского отрицательный. Страдают этим заболеванием лица пожилого и старческого возраста. Протекает оно доброкачественно, общее состояние больных мало изменяется. Неакантолитическая пузырчатка очень устойчива ко всем видам терапии. Лечение проводится также, как и при акантолитической пузырчатке.
Дифференциальная диагностика пузырчатки особенно трудна при изолированном поражении слизистой оболочки полости рта, так как многие заболевания на слизистой оболочке сопровождаются пузырями, быстро переходящими в эрозии. Вульгарную пузырчатку следует дифференцировать в первую очередь с дерматитом Дюринга, многоформной экссудативной эритемой, герпетическим и медикаментозным стоматитом. Диагноз пузырчатки подтверждает наличие акантолитических клеток в мазках отпечатках и положительный симптом Никольского.
Лечение.
Основными средствами лечения истинной пузырчатки являются кортикостероидные препараты: кортизон-ацетат, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон. Их применение в ряде случаев приводит к полному или почти полному исчезновению клинических признаков болезни. Если прекратить лечение, то наступает рецидив. Поэтому лечение таких больных проводится непрерывно, даже при полном отсутствии клинических признаков болезни. В начале заболевания Н.Д.Шеклаков рекомендует применять ударные дозы кортикостероидов, которые подбираются индивидуально. В среднем в сутки, преднизолон – 50-80 мг, дексаметазона – 8-10 мг, триамценалона –28-40 мг.
Такие дозы больные получают 10-15 дней, пока не прекратится появление новых высыпаний и не произойдет эпителизация имеющихся эрозий. После прекращения новых высыпаний суточную дозу кортикостероидов постепенно снижают на 2,5-5 мг каждые 5 дней. При цифрах 20- 15 мг в сутки каждые 5- 7 суток дозу преднизолона снижают на 1,25 мг до тех пор, пока не появится свежий элемент поражения. После чего дозу повышают на 1.25 мг и считают ее индивидуально найденной так называемая “поддерживающей” дозой, которая назначается больному в течении всей жизни. Каждые 10 дней в ходе подбора дозы необходимо делать анализ крови, мочи на сахар и белок, измерять А/Д.
Кортикостероиды при пузырчатке назначают по жизненным показаниям, т.к. в противном случае больные погибают на фоне генерализованной рекуррентной инфекции. Являясь препаратами «отчаяния» кортикостероиды вызывают в организме целый ряд серьезных осложнения (синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, гипертонию, остеопороз и пр.). Самым грозным осложнением на фоне длительного приема кортикостероидов является «синдром отмены» препарата, который приводит к гибели пациента в связи с полной атрофией коры надпочечников. В этой связи пациентов следует многократно проинструктировать по поводу взаимозаменяемости препаратов группы кортикостероидов и необходимости иметь их запас. На фоне сопутствующих заболеваний, например ОРВИ, поддерживающая доза должна быть увеличена на ½ - 1 таблетку.
Для уменьшения этих осложнений рекомендуется ограничение в пище поваренной соли, воды, пища должна быть преимущественно белковой, с ограничением жиров и углеводов. Хороший эффект дает сочетанный прием кортикостероидов с цитостатиками (метатриксат). При этом дозу преднизолона можно снизить вдвое. Внутрь назначают большие дозы аскорбиновой кислоты от 0,3 до 1 г в день, хлористый калий 0,5 х 3 раза в день или оратат калия по 0,5 х 2-3 раза в день до еды, периодически - нистатин (500000 ЕД 4-5 раз в день) и комплекс витаминов группы В.
Местное лечение направленно на борьбу со вторичной инфекцией, уменьшение болезненности, быстрейшее заживление эрозий и включает антисептические ванночки, аппликации обезболивающих препаратов, витаминсодержащих масел (шиповника, облепихи).
В период ремиссии обязательна санация полости рта. Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении основном для жизни благоприятный. Летальные исходы составляют 1/3 случаев.
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка для жизни не опасна, возможно спонтанное излечение.
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) представляет собой воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек. До настоящего времени нет единого мнения об этиологии этой болезни. Одни авторы признают идиопатическую природу, другие указывают на его взаимосвязь с фокальной инфекцией (тонзиллит, воспаление придаточных полостей носа, одонтогенные хронические очаги и пр.). В последние годы имеются убедительные данные об инфекционно-аллергической или токсико-аллергической природе МЭЭ. Аллергенами могут быть микробы, вирусы и продукты их жизнедеятельности.
Клиника.
Многоформная экссудативная эритема на коже и слизистой оболочке полости рта проявляется различными морфологическими элементами: пятнами, пузырьками, пузырями, эрозиями и корками. Поражаться может или изолировано кожа или слизистая оболочка полости рта, но встречается и сочетанное поражение.
Возникнув впервые, впоследствии заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер. МЭЭ характеризуется сезонностью (осень, весна) обострений.
Заболевание начинается как острое инфекционное (повышение температуры до 38-39˚С, боли в суставах, общее недомогание). В полости рта на фоне эритемы появляются субэпителиальные пузыри различных размеров и локализации. Они быстро разрушаются и на их месте образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом, далее происходит их инфицирование и появляется неприятный запах изо рта. Для МЭЭ характерны высыпания в передних отделах полости рта. Типичны поражения губ – на поверхность эрозий изливается серозно-геморрагический экссудат, который подсыхает и образуются корочки. Ввиду анатомической локализации (подвижности тканей) корочки трескаются и геморрагический экссудат вновь образует на поверхности новые и новые корки. Такая пестрая картина проявлений в полости рта определяется как ложный полиморфизм (первичным элементом поражения является эритематозное пятно).
Высыпания на слизистой полости рта вызывают боль даже в покое. Прием пищи затруднен.
Тяжелая картина сохраняется несколько дней. Затем температура спадает, отечность уменьшается, самочувствие улучшается. Длительность заболевания 4-8 недель, иногда дольше. После заживления эрозий рубцов не остается. Иногда встречается легкая форма МЭЭ , которая протекает без нарушения общего состояния и с незначительными по объему высыпаниями, заживающими через 5-7 дней.
Наряду с этим может поражаться кожа конечностей и других участков тела. Наиболее часто в таких случаях элементы поражения локализуются на кистях рук и предплечья в виде “кокард”.
Для диагностики заболевания очень важно правильно собрать анамнез, провести клиническое обследование, изучить лабораторные данные: анализ крови, цитологическую картину мазков отпечатков, кожно-аллергические пробы, реакции лейкоцитолиза с различными аллергенами.
Крайне тяжелая степень тяжести МЭЭ – синдром Стивенса-Джонса – характеризуется поражением конъюнктивы глаз и гениталий.
Дифференциальный диагноз проводится с острым афтозным стоматитом, пузырчаткой, медикаментозным стоматитом.
Лечение.
В связи с рецидивирующим характером заболевания различают лечение в остром периоде и противорецидивное, имеющее свои особенности.
В период высыпаний лечение направлено на ликвидацию воспалительных явлений, уменьшение болей, гипосенсибилизацию организма, эпителизацию участков поражения слизистой оболочки, для чего назначаются салициловые препараты (натрия салицилата по 0,5 мг 4-5 раз в день или ацетил салициловую кислоту), препараты не специфического противовоспалительного действия (метиндол 0,025 2-3 раза в день, бутадион 0,015 3-4 раза в день), гипосенсибилизирующие препараты (10% р-р кальция хлорида в/в по 10 мл, димедрол внутрь по 0,05 3 раза в день или по 1 мл. 1% в/м, супрастин или пипольфен внутрь по 0,025 3-4 раза в день или парентерально 2% р-р супрастина 1мл, или 1мл. 2,5% р-р пипольфена, 30% р-р тиосульфата натрия в/в по 10мл на курс 10 инъекций, гистоглобулин по схеме). Обязательно введение витаминов группы В и С, назначить высококалорийную диету.
Антибиотики и сульфаниламиды ввиду аллергической этиологии МЭЭ нецелесообразны. Их применяют только при выраженной общей реакции для воздействия на вторичную флору (при ее генерализации) после определения чувствительности микроорганизмов и микрофлоры патологических очагов к антибиотикам.
В тяжелых случаях МЭЭ показано назначение кортикостеродных препаратов
(преднизолон по 60-80 мг в сутки), кроме вышеуказанного лечения применяют дезинтоксикационную терапию (внутривенно капельно гемодез, реополиглюкин, 5% глюкоза с инсулином).
Местное лечение строится по симптоматическому принципу. Для этой цели применяют средства, которые подавляют патогенную флору, обладают обезболивающим действием, способствуют быстрому расплавлению и отторжению некротических пленок и фибринозного налета, стимулируют эпителизацию эрозий.
С целью местного лечения назначают обильные орошения р-ром лизоцима, риванола 1:1000, 0,025% водным раствором дикаметоксина, 0,5% раствором этония. При наличии некротического налета и прежде всего для снятия многослойных геморрагических корок применяют растворы протеолитических ферментов - трипсина, химотрипсина, химопсина на физ.растворе (1 мг. на 100 мл.) . Обильное орошение оказывает положительное действие как механический фактор, омывающий слущивающийся эпителий, пищевой детрит. Для аппликаций можно применять мази и эмульсии на основе кортикостероидов (дермазолон, оксикорд и др.).
В период эпителизации необходимо применять нежнодействующие кератопластические средства (масляный раствор витамина А, каротолин, каролин, облепиховое масло и др.)
В период ремиссии тщательно санируется полость рта, выявляют и устраняют другие очаги инфекции в организме. При инфекционно-аллергической форме МЭЭ проводят с определенным успехом специфическую гипосенсибилизирующую терапию бактериальными аллергенами или активную иммунизацию стафилококковым анатоксином повторными курсами, при условии наличия повышенной чувствительности к бактериальным аллергенам.
5. Домашнее задание:
1. Заполните таблицу дифференциальной диагностики пузырчатки и многоформной экссудативной эритемы.
2. Составьте схему лечения больных пузырчаткой.
3. Выписать рецепты лекарственных препаратов для лечения пузырчатки.
4. Заполнить таблицу дифференциальной диагностики МЭЭ и острого герпетического стоматита. Заболевание. Клинические признаки.
МЭЭ
Острый герпетический стоматит
5. Составить схему лечения больных МЭЭ.
6. Выписать рецепты лекарственных препаратов для лечения МЭЭ.
Литература.
1. Е.В. Боровский и соавт. Терапевтическая стоматология.
2. А.Н. Николаев, Л.М. Цепов. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие – 9-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2010.-928с.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Больная 44 года жалуется на неприятные ощущения в горле при глотании, осиплость голоса, наличие болезненных эрозий на слизистой оболочке щек, десен. Заболевание возникло более месяца назад. Больная использовала для полоскания антисептические растворы и фитоэкстракты, однако тенденции к заживлению эрозий не наблюдалось.
Об-но: на видимо неизмененной слизистой оболочке десны, мягкого неба и небных дужках определяются обширные эрозии ярко-красного цвета, умеренно болезненные. Видимо здоровая слизистая легко отслаивается при незначительном трении с образованием эрозий, легко кровоточит.
Перечислите заболевания вероятные при данной симптоматологии. Поставьте предварительный диагноз. Какой из дополнительных методов исследования позволит подтвердить диагноз?
2. Больной 72 лет жалуется на периодическое появление пузырьков на слизистой оболочке правой щеки, которые через несколько часов вскрываются с образованием эрозий. Появление высыпаний вызывает незначительные ощущения жжения при приеме кислой, горячей пищи. Пузыри на слизистой полости рта образуются каждые 10-15 дней. Заболел впервые 4 года тому назад. Начало заболевания ни с чем не связывает.
Об-но: на слизистой оболочке правой щеки – эрозия размером около 1 см в диаметре, покрытая пленкой белого цвета. Вокруг эрозии слизистая оболочка слегка гиперемирована и отечна. Несколько ниже очага при поскабливании инструментом через 3-5 мин. образовался напряженный пузырь величиной с крупную горошину, наполненный геморрагическим содержанием. При гистологическом исследовании участка поражения отмечено субэпителиальное расположение пузыря. В мазках отпечатках акантолитические клетки не обнаружены.
Поставьте диагноз.
3. Б-ой М, 37 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38 С0 , головную боль, недомогание, боль в суставах и мышцах, появление пузырей во рту, преимущественно в передних отделах. Лопнувшие пузыри превратились в обширные эрозивные поверхности. Прием пищи резко болезненный. На протяжении ряда лет заболевание повторяется в связи с сырой и ветренной погодой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. Е.В. Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.
2. Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям / под ред. Ю. М. Максимовского. – М.: Медицина, 2011. – 640с.
3. Луцкая М.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. – 480с.
Дополнительная
1. Бондаренко Н. Н. Стоматолог и пациент: права, обязанности, ответственность. – М.: Медицинская книга 2004. – 90с.
2. Воробьёв Ю.И. Рентгенодиагностика в практике врача-стоматолога – М.: МЕДпрессинформ, 2004. – 111с.
3. Грицук С.В. Анестезия в стоматологии. – М.:МИА, 1998. – 298с.
4. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство + СD. Под ред. Леонтьева В.К., Кисельниковой Л.П., М.: ГЭОТАР, 2010.- 892 с.
5. Диагностика в амбулаторной стоматологии. Под ред. Трезубова В.Н./ Учебное пособие для медицинских ВУЗов. – СПб, 2000. – 75с.
6. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М.: МИА.-2006.-416с.
7. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. – М.: Книга плюс, 2004. – 309с.
8. Лангле Р., Миллер К. Атлас заболеваний полости рта 3-е издание. – М.: ГЭОТАР, – 2008. – 224с.
9. Леус П.А., Горегляд А.А., Чудаков И.О. Заболевания зубов и полости рта. - Полтава: Легат, 1998. – 286с.
10. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/ под ред. Л.А Дмитриевой,Ю.М. Максимовского.- М.: ГОЭТАР.-2009.-910с
11. Максимовский Ю.М. Кариес зубов.- М.: ГОЭТАР.-2009.-78с.
12. Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. – 384с.
13. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Остапко Е.И., Шматко В.И. Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта. – Киев: Клиника плюс, 2001. – 208с.
14. Хоменко Л.А. Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и пародонта у детей и подростков.- Киев: Клиника плюс, 2004. – 201с.
15. Трезубов В.Н. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам. –М.: Гэотар Мед.- 2005.- 396с.
16. Трезубов В.Н. Диагностика в амбулаторной стоматологии.-М.: Спец.Лит.- 2000. – 75с.
17. Барер Г.М. Рациональная фармакотерапия в стоматологии.- М.: Литерра.-2006.-562с.
18. Терапевтическая стоматология. Одонтология. Ч.1. Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета/ под редакцией проф. С.В. Мелехова.-Краснодар,КГМУ.-2009.-98с.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите номер правильного ответа:
1. Полость рта состоит из:
1. Из глотки
2. Из преддверия полости рта
3. Из зева
4. Зубов
5. Собственно полости рта
6. Твердого, мягкого неба, языка
Ответ: 2, 5.
2. Формирование полости рта происходит к концу:
1. Первого месяца внутриутробного развития
2. Второго месяца внутриутробного развития
3. Четвертого месяца внутриутробного развития
4. Шестого месяца внутриутробного развития
5. Седьмого месяца внутриутробного развития
Ответ: 2.
3. Слизистая оболочка рта состоит
1. Из 5 слоев
2. Из 2 слоев
3. Из 3 слоев
Ответ: 3.
4. Многослойный плоский эпителий слизистой рта в нормальных условиях ороговевает:
1. на губах
2. на щеках
3. на мягком небе
4. на твердом небе
5. на дне полости рта
6. на десне
7. на нитевидных сосочках языка
Ответ: 4, 7.
5. ПОЛОСТЬ РТА ОГРАНИЧЕНА
1. полостью носа
2. губами и щеками
3. твердым и мягким небом
4. дном полости рта
5. языком
Ответ: 2, 3, 4.
6. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПОЛОСТИ РТА ВКЛЮЧАЕТ СЛОИ
1. эпителиальный
2. собственно слизистый
3. мышечный
4. подслизистый
Ответ: 1, 3, 4
7. ВЫСОКАЯ МИТОТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ОБУСЛОВЛИВАЕТ ФУНКЦИЮ
1. защитную
2. пластическую
3. чувствительную
Ответ: 1, 2.
8. В НОРМЕ НЕ ОРОГОВЕВАЕТ ЭПИТЕЛИЙ
1. десневой борозды
2. папиллярной десны
3. альвеолярной десны
Ответ: 1.
9. ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ОБУСЛОВЛЕНА
1. непроницаемостью для микроорганизмов
2. лейкоцитами
3. десквамацией эпителия
4. гиперкератозом
5. слюной
Ответ: 1, 3.
10. ДЕСНА, ПОКРЫВАЮЩАЯ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТРОСТОК, ПОДСЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ
1. содержит
2. не содержит
Ответ: 1.
ОГЛАВЛЕНИЕ
| стр. | |
| Предисловие | 3 |
| Введение | 4 |
| Занятие №1 | 5 |
| Занятие №2 | 20 |
| Занятие №3 | 29 |
| Занятие №4 | 34 |
| Занятие №5 | 49 |
| Занятие №6 | 56 |
| Список литературы | 66 |
| Тестовые задания | 68 |
| Оглавление | 71 |
Дата: 2019-05-28, просмотров: 235.