Кафедра терапевтической стоматологии
Учебно-методическое пособие для студентов
Стоматологического факультета
5 курса
«Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»
Краснодар 2015
УДК 616.314-002-08
ББК 56.6
М
| Составители: | Зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, к.м.н, доцент А.А.Адамчик, к.м.н, доцент И.О.Камышникова, к.м.н., ассистент Вас.В.Таиров, к.м.н., ассистент В.В.Таиров, к.м.н, ассистент Т.В.Северина ассистент Ж.В.Соловьёва, ассистент И.В.Петренко. |
| Рецензенты: | 1.Зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ, д.м.н., профессор Т.В. Гайворонская 2. Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, профессор В.В.Еричев |
«Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта». Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета IX семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, КубГМУ, 2015. – 71 с.
Учебно-методическое пособие посвящено одному из важнейших разделов терапевтической стоматологии «Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта». Составлено в соответствии с примерной программой по стоматологии (2011) и в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 060201 Стоматология (2011).
Предназначено для студентов 5 курса стоматологического факультета. Сведения, изложенные в пособии, необходимы для дальнейшего успешного освоения предмета терапевтическая стоматология.
Настоящее пособие может быть использовано для изучения раздела «Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта» студентами стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.
Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ,
протокол № 6 от 06.02. 2014 года
ПРЕДИСЛОВИЕ
В учебно – методическом пособии на основе анализа данных литературы изложены современные представления о слизистой оболочке рта (СОР) и ее изменениях, связанных с возрастными аспектами.
Описаны особенности обследования пациентов с заболеваниями СОР. Рассмотрены заболевания слизистой оболочки рта различной этиологии. Определены показания и противопоказания к лечению различных патологий СОР. Проанализированы основные ошибки, возникающие при лечении СОР, даны рекомендации по предотвращению этих ошибок и нивелированию побочных действий лекарственных препаратов.
Использование данного учебно-методического пособия позволит лучше ориентироваться в различных видах поражений СОР, показаниях к методам лечения, в зависимости от клинической ситуации.
Настоящее пособие может быть использовано для изучения раздела терапевтической стоматологии «Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта» студентами стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.
ВВЕДЕНИЕ
Число пациентов с патологией слизистой оболочки рта не снижается от года к году. Следует отметить увеличение количества пациентов с аллергическими и аутоимунными проявлениями на слизистой оболочке рта.
Врачи мало уделяют внимания таким пациентам. Однако пациенты с такой патологией заслуживают особого подхода.
Занятие №1
Занятие №2
Клиника.
Хронический рецидивирующий герпес проявляется в виде одиночных или групп тесно расположенных высыпаний мелких пузырьков, диаметром 1-2 мм на гиперемированном фоне. Их появлению на слизистой оболочке предшествует чувство жжения и боли. Типичные места высыпаний: красная кайма губ на границе с кожей и кожа вокруг губ, твердое небо, реже язык, щеки. На слизистой пузырьки вскрываются очень быстро, оставляя после себя группы мелких, круглых, мясо-красного цвета эрозий, которые затем сливаются образуя одну или несколько крупных эрозий неправильной формы с микрофестончатыми краями и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Заживление происходит без рубцов на 8-10 сутки. При повторном высыпании герпеса на одном и том же месте говорят о фиксированном герпесе. Прогноз благоприятный.
Дополнительные методы исследования- цитологическое исследование содержимого пузырька, соскоб или отпечаток со дна эрозии вскоре после их вскрытия, исследование мазков крови.
Дифференциальный диагноз проводится с острым герпесом, хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом, аллергическими высыпаниями, сифилисом.
Лечение.
Лечение направлено на предотвращение рецидивов. С этой целью устраняются очаги хронической инфекции в организме и полости рта, ликвидируются местные причины, способствующие высыпаниям.
Если рецидивы часты с успехом применяют противогерпетическую поливакцину, парентерально дезоксирибонуклеазу. Для стимуляции гуморального иммунитета применяют гаммаглобулин. Внутрь назначают витамин С. Чрезвычайно эффективно зарекомендовали себя современные противогерпетические препапраты – зовиракс, вералекс (назначают длительно курсами).
Местные аппликации противовирусными мазями оказывают положительное действие. Эффективно применение света гелий-неонового лазера, УФО.
Опоясывающий лишай.
Опоясывающий лишай вызывается вирусом, близким вирусу ветряной оспы, чаще встречается зимой и осенью.
Клиника.
Опоясывающий лишай характеризуется лихорадкой, воспалением межпозвоночных ганглиев и ганглиев некоторых черепно-мозговых нервов, появлением эритематозных высыпаний на коже и слизистых по ходу чувствительных нервов. Инкубационный период 7-10 дней.-Появляется недомогание, головная боль, озноб, температура 38-39˚C. Одновременно или несколько позднее появляются жгучие невралгические боли по ходу пораженных чувствительных нервов. Через 1-4 дня на отечной, гиперемированной слизистой оболочке полости рта появляются пузыри, содержимое которых мутнеет, пузыри лопаются, образуются эрозии, дно которых покрыто фибринозным нале-том. Характерна односторонность высыпаний. Возникают явления регионарного лимфаденита. Заболевание сопровождается мучительными болями, усиливающимися при еде, разговоре, на холоде. При опоясывающем лишае на слизистой полости рта возможно развитие менингоэнцефалита. Наиболее тяжело протекает гангренозная или некротическая форма опоясывающего лишая. Возможно и абортивное развитие процесса 4-5 дней. В типичных случаях длительность заболевания 2-3 недели. Прогноз благоприятный.
Дополнительные методы исследования – цитологическое исследование содержимого пузырей, исследование крови.
Дифференциальный диагноз проводится с острым герпетическим стоматитом, медикаментозными поражениями, с пузырчаткой, язвенно-некротическим стоматитом Венсана.
Лечение.
Лечение симптоматическое. Внутрь – обезболивающие средства (амидопирин, ацетилсалициловая кислота, анальгин), новокаиновые блокады или электрофорез новокаина на область пораженного нерва. При присоединении вторичной инфекции-антибиотикотерапия, назначают поливитамины. Витамины группы В per os или в виде инъекций в область пораженного нерва или внутримышечно. Местно: антисептические ванночки, обезболивающие аппликации, УФО.
5. Домашнее задание:
1. Составить схему местной обработки полости рта при ОГС.
2. Выписать препараты для общего и местного лечения ОГС.
3.Заполнить таблицу дифференциальной диагностики опоясывающего лишая и многоформной экссудативной эритемы.
4. Составить схемы лечения больных опоясывающим лишаем и хроническим герпесом.
5. Выписать рецепты лекарственных препаратов для лечения хронического герпеса и опоясывающего лишая.
6. Литература:
Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.- М: Медицина, 1991.- С. 112 -117.
Яковлева В.И. и др. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний.- Минск: Высшая школа, 1994.- С. 260 -265.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Ребенок 2 лет, болеет в течение 4 дней, вялый, отказывается от пищи, плохо спит, капризничает. 2 дня назад обращались к педиатру, был поставлен диагноз ОРВИ, сделаны назначения. Вчера вечером состояние ухудшилось, температура повысилась до 39°C, появились высыпания в полости рта и на губах.
Объективно: на красной кайме губ небольшие везикулы, слизистая полости рта гиперемированна, отечна, имеется множество мелких эрозий, покрытых желтым налетом, с венчиком гиперемии вокруг. Слюна вязкая, тягучая, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации.
Поставьте диагноз, обоснуйте его. Назначьте местное и общее лечение.
2. У ребенка 3 лет, посещающего детский сад, мама заметила какие-то “язвочки“ во рту. Сон и аппетит не нарушены, температура 37,2°C. При осмотре обнаружены явления катарального гингивита, на слизистой щек и языка имеются одиночные афты до 3 мм в диаметре (в количестве 3).
Поставьте диагноз. Наметьте план лечения. Может ли ребенок посещать детский сад, если общее состояние его мало страдает?
3. Б-ой Н., 42 года, жалуется на наличие пузырных высыпаний на коже лица с правой стороны, болезненных при пальпации. Заболевание началось после переохлаждения.
Поставьте предварительный диагноз. Наметьте план обследования и лечения.
4. Б-ой П., 29 лет, жалуется на болезненность и жжение на красной кайме нижней губы с левой стороны. Заболевание началось после переохлаждения. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает хроническим герпесом в течение 16 лет.
Наметьте план обследования больного. Назначьте рациональное лечение.
5. В полости рта у больного Е., 57 лет, обнаружены пузырные высыпания на слизистой щеки слева, напоминающие опоясывающий лишай.
Какие данные обследования нужны для уточнения диагноза?
Занятие №3
Клиника.
Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38°С и выше, появляются боли в полости рта, усиливающиеся при приеме пищи. Появляется кровоточивость десен, усиливается слюноотделение, появляется гнилостный запах изо рта. Нарастают явления интоксикации: больной бледен, кожа лица имеет серый оттенок, нарастает слабость, увеличиваются региональные лимфатические узлы. В тяжелых случаях температура тела падает ниже 36°С (как показатель низкой резистентности организма).
В полости рта некротический процесс начинается на десне, затем может перейти на другие участки слизистой щеки, ретромолярную область, с образованием обширных, глубоких язв. Десневой край и язвы покрыты толстым слоем некротического налета серо-зеленого цвета со зловонным гнилостным запахом, после удаления которого обнажается рыхлое кровоточащее дно. При генерализации процесс может распространятся и на подлежащую костную ткань.
Диагностика язвенно-некротического гингивостоматита обычно затруднений не вызывает. Для подтверждения диагноза проводят цитологическое и бактериоскопическое исследование соскобов с язв. В начале заболевания отмечается обилие бесструктурных масс, эритроцитов (вследствие повреждения сосудов). В поверхностных слоях обнаруживают наряду с обычной микрофлорой, обилие спирохет и фузобактерий, а в глубоких слоях - почти чистые культуры фузобактерий и спирохет. В стадии заживления появляются фагоцитирующие нейтрофилы, много гистиоцитов, пласты молодых эпителиальных клеток.
Дифференциальная диагностика: прежде всего необходимо дифференцировать с язвенными поражениями при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз, инфекционный мононуклеоз), отравлении ртутью, цинге, аллергических заболеваниях, вторичном сифилисе, СПИДе. Для исключения ошибок, во всех случаях язвенного стоматита следует тщательно собирать анамнез. Проводить исследование крови (развернутый клинический анализ), реакции на сифилис, анализ мочи на содержание ртути необходимо при нарастании клинических явлений или неэффективности проводимого лечения.
Лечение язвенно-некротического гингивостоматита проводится с учетом общего состояния организма, тяжести течения и локализации процесса. Осуществляется местное и общее этиотропное и симптоматическое лечение.
Местное лечение проводится под аппликационной анестезией, так как проведение инъекционной анестезии чревато дополнительной травматизацией и генерализацией инфекции в глубине тканей и развитием осложнения (учитывая анаэробный характер возбудителей заболевания). В качестве анестетиков используют препараты с минимальным аллергезирующим действием, т.к. сенсибилизация в патогенезе стоматита Венсана играет несомненную роль (10% взвесь анестезина в глицерине, 5% пиромекаиновая мазь и пр.).
Для удаления некротического налета используют аппликации растворов протеолитических ферментов (0,02% р-р трипсина, химопсина и пр.) и ватные тампоны, пропитанные растворами антисептиков (3% р-р перекиси водорода, перманганата калия 1:5000, 0,02% р-р фурацилина, р-ры хлорамина 0,5-1 %, р-р хлоргексидина 0,06%, 1% р-р димексида, 4% р-р прополиса, 8-10 кап. на стакан воды и др.). С учетом уже вышеизложенного грубое удаление налета с помощью экскаватора или скальпеля не рекомендуется. После удаления налета полость рта, особенно межзубные промежутки и подкапюшонные пространства, тщательно промывают теми же антисептиками, лучше струей под давлением. Для воздействия на микрофлору пораженные участки припудривают антибактериальными препаратами патогенетического действия - порошком трихопола (метронидазолом, клионом, флагилом), новарсенолом или взвесью осарсола в масле 8 -10 %. Внутрь назначают большие дозы аскорбиновой кислоты с рутином, жаропонижающие средства, десенсибилизирующие (димедрол 0,05х2 раза в сутки, супрастин по 0,025х2 раза в сутки, тавегил 0,001х2 р. в сутки, фенкарол 0,025х2-3 раза в день и др.). В тяжелых случаях в условиях стационара назначают антибиотики широкого спектра действия, обильное питье, дезинтоксикационные мероприятия (гемодез, глюкоза), щадящую полноценную диету.
При правильно проводимом лечении (тщательное снятие некротического налета и создание условий для аэрации поверхности резко угнетает рост микрофлоры) улучшение наступает уже на следующий день. С началом эпителизации показано применение препаратов, ускоряющих заживление (10% метилурациловая мазь, мази с прополисом, маслянные растворы вит. А и Е и т.п.).
После стихания острых воспалительных явлений проводится расширенная санация полости рта.
Заболевание может рецидивировать. Причиной рецидива может быть не санированная полость рта, неудовлетворительный гигиенический уход. Наличие серьезных общих заболеваний значительно ухудшает прогноз выздоровления. Такие пациенты должны находиться на диспансерном учете и осматриваться не реже одного раза в год, причем первый осмотр должен быть проведен через 1 -2 месяца после случая рецидива.
5. Домашнее задание:
1. Написать анализ крови больного язвенно-некротическим стоматитом.
2. Составить таблицу дифференциальной диагностики стоматита Венсана.
3. Выписать рецепты лекарственных препаратов для лечения стоматита Венсана.
6. Литература:
1. Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.- М: Медицина, 1991.- С. 141 -146.
2. Заболевания слизистой оболочки полости ртам. Уч. пособие под ред. Лукиных Л.М. - Н. Новгород, 1993.- С. 184 -185.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Больной 23 лет, обратился с жалобами на резкую болезненность десен, кровоточивость, неприятный запах изо рта, слабость, повышение температуры. Заболел два дня назад после «резкого переохлаждения».
Об-но: Десна гиперемирована, отечна, десневые сосочки и край десны некротизированны, покрыты грязно-серым налетом. На зубах обилие мягкого налета. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненные при пальпации.
Поставьте диагноз, составьте план лечения.
2. Больной Л., 32 лет, жалуется на боли в полости рта, особенно при приеме пищи, ухудшение общего состояния. Температура тела 37,9°С. Заболел впервые. Заболевание началось остро 2 дня назад.
Об-но: на слизистой оболочке щеки в ретромолярной области справа определяется участок изъязвления 2х3 см, покрытый грязно- серым налетом, резко болезненный при пальпации. Слизистая десны гиперемированна, отечна, межзубные сосочки некротизированны.
При микроскопии соскоба с поверхности язвы обнаружены эритроциты, кокки, веретенообразные палочки и спирохеты в большом количестве.
Поставьте предварительный диагноз. Подтвердите его с учетом данных объективного обследования и результатов микроскопии. Какие мероприятия необходимо провести в первое посещение?
3. Больной И., 22 лет, обратился с жалобами на боли при приеме пищи, кровоточивость десен, появившиеся неделю назад. Пациент работает грузчиком при этом много курит, зубы чистит нерегулярно, страдает хроническим гастритом.
Об-но: слизистая десны гиперемирована, отечна, десневой край некротизирован, на зубах большое количество мягкого налета.
Поставьте предположительный диагноз. Наметьте план обследования с целью дифференциальной диагностики данного заболевания.
Занятие №4
ТЕМА: ХРАС ЭРИТЕМАТОЗ.
Продолжительность занятия __ мин.
1. Научно-методическое обоснование темы:
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний слизистой оболочки полости рта, длительно текущее, с трудом поддающееся лечению. Поэтому знание причин возникновения, особенностей лечения и профилактики ХРАС необходимо врачу-стоматологу.
Красная волчанка или эритематоз относится к группе коллагенозов (в целом приводящим к тяжелым поражениям органов и систем организма) довольно часто встречается на красной кайме губ и в полости рта. При сочетанном поражении кожного покрова и слизистых оболочек диагностика этого заболевания не вызывает затруднений. Сложности возникают при изолированном поражении слизистой полости рта и губ.
2. Цель занятия:
Изучить этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики, лечения и профилактики ХРАС.
Овладеть методами диагностики, дифференциальной диагностики и лечения (дискоидной формы) красной волчанки
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: клинические проявления, возникающие при ХРАС и эритематозе.
Уметь: проводить дифференциальную диагностику поражений при ХРАС и эритематозе.
Владеть: методиками лечения слизистой оболочки рта при ХРАС и Эритематоз.
3. Контрольные вопросы:
1. Этиология и патогенез ХРАС.
2. Клинические проявления ХРАС.
3. Методы диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
4. Вспомогательные методы диагностики ХРАС.
5. Дифференциальная диагностика ХРАС.
6. Методы лечения ХРАС в период обострения.
7. Методы противорецидивного лечения ХРАС.
8. Прогноз при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите.
9. Этиология и патогенез красной волчанки.
10. Клиника эритематоза.
11. Диагностика красной волчанки.
12. Сущность феномена Харгрейвса (LE) при красной волчанке, его диагностическое значение.
13. Дифференциальная диагностика эритематоза.
14. Методы лечения красной волчанки.
15. Прогноз и диспансеризация больных красной волчанкой.
4. Аннотация:
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - заболевание слизистой оболочки полости рта, характеризующееся периодическими обострениями с высыпанием афт и ремиссиями. Болеют лица обоего пола, возраст значения не имеет.
Этиология заболевания окончательно не выявлена. В возникновении заболевания имеют значение следующие факторы:
a) аллергические заболевания, сопровождающиеся гиперчувствительностью к лекарственным, пищевым, микробным и вирусным аллергенам;
b) нарушения функции желудочно- кишечного тракта;
c) респираторные инфекции;
d) травма слизистой оболочки полости рта.
Доказана связь афт Сеттона с заболеваниями крови, а с дисбактериозом в 100 % случаев (по данным ЦКВИ).
Патогенез ХРАС достаточно изучен. Существует взаимосвязь между тяжестью клинических проявлений заболевания с состоянием местного и общего иммунитета. Более легкому течению заболевания, (фибринозная форма) сопутствует существенное снижение содержание лизоцима в слюне, падение уровня секреторного иммуноглобулина А (S, Ig A) и ослабление функциональной активности противомикробных антител к стрептококку и стафилококку, что приводит к резкому увеличению количества зеленящего стрептококка на поверхности пораженной слизистой).
Тяжелым клиническим формам ХРАС (рубцующая и деформирующая), помимо снижения уровня лизоцима, присуще уменьшение общего количества иммуноглобулинов в слюне.
Такой сдвиг местного иммунитета сопровождается выраженными сдвигами качественного состава микрофлоры полости рта, дисбактериозом. Появление в полости рта таких представителей микрофлоры, как кишечная и спороносная палочки, дрожжеподобные грибы или их ассоциации с патогенным стафилококком свидетельствуют о значительном ослаблении сопротивляемости организма.
В свою очередь, измененная микрофлора, образуя токсины и другие продукты метаболизма, оказывает угнетающее действие на различные звенья иммунологической защиты.
Тяжелые формы стоматита протекают на фоне существенно измененной неспецифической реактивности организма: угнетении фагоцитарной и переваривающей функции нейтрофилов, снижении комплементарной и бактерицидной активности сыворотки крови. У больных этой группы нередко наблюдаются сочетанные дисбактериозы в полости рта и толстом кишечнике, изменение активности кишечных ферментов, явления бактериемии.
Для больных ХРАС характерно наличие гиперчувствительности замедленного типа к бактериальным и тканевым антигенам. Наряду с повышенной чувствительностью к микробным антигенам при рубцующейся и деформирующей формах стоматита выявляется гиперчувствительность к антигенам слизистой оболочки полости рта ( аутоиммунный компонент).
Деструктивные изменения, происходящие в слизистой оболочке полости рта, при тяжелом течении стоматита на фоне сниженной иммунологической защиты, приводят к накоплению аутоантигенов и развитию иммунопатологических реакций немедленного и замедленного типа, обусловливающих рецидивы заболевания.
Клиника.
Элемент поражения в развившейся стадии- афта округлой или овальной формы, до 5 мм в диаметре, покрыта фибринным налетом, располагается на гиперемированной отечной слизистой. В продромальном периоде больные отмечают жжение, боль, парестезию в месте возникновения афты. Вначале появляется резко ограниченное, гиперемированное пятно овальной или округлой формы, которое через несколько часов слегка приподнимается над окружающей слизистой. Спустя несколько часов пятно эрозируется и покрывается фибринозным налетом. Излюбленная локализация афт - переходная складка, боковые поверхности языка, слизистая губ и щек. По мере нарастания тяжести заболевания, количество афт увеличивается, а период заживления удлиняется с 7-10 дней до 2-4 недель. Особенностью заболевания являются частые рецидивы, интервалы между ними составляют от нескольких дней до месяцев. Общее состояние пациентов обычно не страдает, однако частые рецидивы приводят к нарушениям со стороны нервной системы (неврастении). У больных развивается апатия, нарушение сна, головная боль, канцерофобия.
По степени тяжести выделяют три формы:
Легкая форма - афты одиночные (чаще одна), малоболезненные, покрыты фибринозным налетом.
Средней тяжести - афт немного, они резко болезненны, регионарные лимфатические узлы увеличены, подвижны, болезненные при пальпации. Эпителизация происходит в течение 5 -10 дней.
Тяжелая форма- характеризуется множественными высыпаниями афт, рецидивы частые, почти непрерывное течение. В первые дни заболевания температура может повышаться до 37,2°С-38°С, появляется слабость, головная боль, адинамия, апатия. Афты резко болезненны даже в покое.
В динамике развития заболевания отмечается сезонность периодов обострения (осень-весна, как при заболеваниях ЖКТ), постепенное увеличение количества рецидивов в течение года вплоть до перманентной (в отдельных случаях ) формы течения.
Выделяют несколько клинико-морфологических форм хронического рецидивирующего афтозного стоматита:
Фибринозная форма - характеризуется появлением очаговой гиперемии, через несколько часов в этом участке отмечается выпот фибрина без образования единой пленки. Процесс может претерпеть обратное развитие или перейти в следующую фазу - деструкцию эпителия, появление афт, покрытых налетом.
Типичная форма - встречается наиболее часто. На слизистой полости рта появляются афты Микулича в количестве 1-3, малоболезненные. Общее состояние не страдает. Заживление происходит в течение 10 дней.
Гландулярная форма - изменения наблюдаются в паренхиме мелких слюнных желез или стенках выводных протоков. При поражении паренхимы желез появляется выбухание слизистой с последующим изъявлением этого участка. Воспаление стенки выводного протока малой слюнной железы приводит к увеличению железы, выводное отверстие увеличивается и зияет. Слизистая изъязвляется.
Язвенная или рубцующая форма - характеризуется появлением афт Сеттона на слизистой полости рта. Афты Сеттона - это глубокие язвы, с неровными краями, болезненные при пальпации. Заживление происходит с образованием рубца, полная эпителизация наступает на 20-25 день. Общее состояние нарушается - повышается температура до 38°С, наблюдается вялость, разбитость, адинамия, апатия.
Деформирующая форма - более тяжелое проявление афт Сеттона. Наблюдаются более глубокие деструктивные изменения соединительной ткани, в процесс вовлекается собственно слизистая и подслизистый слой. На месте заживления язв образуются глубокие, плотные рубцы, деформирующие слизистую оболочку мягкого неба, небных дужек, языка, углов рта, вплоть до микростомии. Афты рубцуются медленно, в течение 1,5-2 месяцев.
Синдром Бехчета (большой афтоз Турена) – крайне тяжелая степень тяжести заболевания, характеризующаяся поражением слизистой полости рта, конъюнктивы глаз и половых органов. При этой форме возможен летальный исход.
Диагностику осуществляют на основании данных анамнеза и клинической картины. Больные ХРАС часто страдают заболеваниями ЖКТ (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колиты). Отмечается положительная кожно- гистаминовая проба. Кожно-аллергические пробы, как правило, положительны к одному или нескольким аллергенам. Цитология неспецифична.
Лечение.
Местное лечение - в период обострения процесса проводится обезболивание слизистой р-рами лидокаина 2%, 2-4% р-ром пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мазью, препаратами прополиса и др.
Начинают лечение с устранения местнораздражающих факторов.
Для удаления фибринозного налета используют аппликации растворов ферментов - трипсина, химопсина, ДНКазы, рибонуклеазы (в течение 10-15 мин – со сменой тампонов каждые 2-3 мин). Антисептическая обработка проводится растворами традиционных антисептиков -0,02% р-ра фурацилина и этакридина лактата, 0,06% р-ра хлоргексидина , 0,1% р-р димексида и др.
Применяют средства , стимулирующие местный иммунитет: 1% р-р нуклеината натрия, 5 и 10% метилурациловая мазь, р-р лизоцима, препараты прополиса. Из физических факторов - КУФ, лазерное излучение (особенно эффективно).
В продромальный период или в первые дни появления элементов эффективно местное применение растворов димедрола 1% и супрастина 2,5% которые значительно уменьшают местную воспалительную реакцию и оказывают обезболивающее действие. Хороший эффект дает использование противовирусных препаратов - 1% теброфеновой, 0,1% бонафтоновой, 0,5% флореналевой и других мазей.
Для ускорения эпителизации применяют аппликации кератопластических средств - каротолин, солкосерил, масляные растворы вит. А и Е, р-р хонсурида, который можно вводить и под элементы. Применяют аппликации коллагеновых пленок с различными лекарственными веществами, в частности, с кортикостероидными препаратами, анестетиками, димедролом и др.
Необходимо обратить внимание на постоянное соблюдение гигиены полости рта, а также санацию полости рта (расширенную санацию проводят в межрецидивный период).
Общее лечение:
В период обострения:
1. Десенсибилизирующая терапия - пипольфен, супрастин, димедрол, фенкарол по 1 т 2 раза в день в течение месяца. 30% р-р тиосульфата натрия по 10 мл в/в, 10 инъекций на курс лечения.
2. Вит. U по 0,05 3 раза в день, курс лечения - 30-40 дней. Стимулирует эпителизацию (по Л.М.Лукиных).
3. В тяжелых случаях назначают малые дозы кортикостероидных препаратов- 15 -20 мг преднизолона в сутки (3 т. утром и 1 до обеда ). Доза снижается на 1 т. каждые 5 дней с начала эпителизации.
4. Витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота, повышающая резистентность организма к инфекциям.
5. Диетотерапия.
6. Симптоматическая терапия после консультаций с другими специалистами. Основное внимание уделяется лечению заболеваний желудочно - кишечного тракта. Для борьбы с дисбактериозом назначают длительно курсами препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору (ацилакт, бактисуптил, бификол, колибактерин, бифидумбактерин), пищеварительные ферменты - мезим, фестал и др.
В межрецидивный период:
для профилактики обострений проводятся следующие мероприятия:
· плановая санация полости рта на реже 2 раз в год;
· диспансерное наблюдение при средней степени тяжести заболевания 2 раза в год, при тяжелой -3 раза в год;
· комплексное обследование;
· комплексное противорецидивное лечение: противоаллергическое, поливитамины, физиотерапевтическое, санаторно - курортное лечение, диетотерапия.
· гистаглобулин по 2 мл 2 раза в неделю внутримышечно, 6-10 инъекций на курс лечения.
· Т-активин, препарат из тимуса крупного рогатого скота, по 40 мкг в сутки, подкожно или внутримышечно один раз в день, курс 10 инъекций. Т-активин ускоряет сроки эпителизации, увеличивает продолжительность ремиссий (назначают только в случае подтвержденной с помощью иммунологических тестов сниженной резистентности у пациента). В настоящее время предпочтение отдают иммуномодуляторам (корректорам), которые действуют избирательно в зависимости от уровня иммунологического ответа организма (например препарат ликопид).
Прогноз заболевания для жизни благоприятный.
Эритематоз.
Дискоидная красная волчанка впервые была описана в 1851 г.
французским профессором Gasenave, который подметил основные клинические черты этого заболевания - эритему, гиперкератоз и атрофию.
Системная красная волчанка была описана несколько позже, в 1872 г. Было замечено, что при системной красной волчанке кожа и слизистая полости рта может не поражаться, но наблюдаются тяжелые нарушения во внутренних органах, крови и суставах.
В 1941 г. Klempcrer, Pollack u Bachr обратили внимание на общий патологоанатомический субстрат - поражение коллагена, при целой группе заболеваний: красной волчанке, склеродермии, дерматомиозите и др. (коллагеновые заболевания или коллагенозы).
Наиболее распространенной классификацией красной волчанки является классификация Смелова Н.С.: дискоидная, диссеминированная и системная. Более полной является классификация Лелиса И.И.:
1. дискоидная;
2. промежуточные формы - диссеминированная и центробежная, эритема;
3. системная форма - острая, подострая и хроническая.
Стоматологи занимаются изучением и лечением дискоидной красной волчанки, которая характеризуется единичными эритематозными очагами с выраженной инфильтрацией, гиперкератозом и последующей атрофией. Заболевание, как правило, не сопровождается общими явлениями, LE проба часто отрицательная.
Нужно отметить, что между отдельными формами заболевания нет резких границ. Одна форма под влиянием тех или иных факторов может перейти в более тяжелую или более легкую форму.
Этиология этого заболевания до сих пор окончательно не выяснена. Теория стрептококковой этиологии основывается на следующих наблюдениях:
1. Стрептококки часто обнаруживаются в хронических очагах инфекции или в крови больных красной волчанкой;
2. При вскрытии умерших от системной красной волчанки часто обнаруживается картина сепсиса;
3. Улучшение, а в некоторых случаях исчезновение очагов красной волчанки происходит после удаления очага хронической инфекции;
4. Реакция обострения в очагах красной волчанки возникает после вспышки хронической инфекции, а также применения стрептококковой вакцины;
5. В некоторых случаях благоприятный исход лечения дискоидной красной волчанки наступает при применении вакцин, приготовленных из материала очагов хронической стрептококковой инфекции.
Имеется много данных, подтверждающих аллергический механизм возникновения болезни. Установлена при острой красной волчанке фибриноидная дистрофия соединительной ткани, которая является одним из морфологических признаков гиперергического процесса. С помощью феномена образования LE - клеток и выявления отложений IgG в области базальной мембраны методом прямой реакции иммунофлуоресценции - РИФ, было получено подтверждение аутоиммунных механизмов в патогенезе красной волчанки. У многих больных красной волчанкой определяется вторичный Т- клеточный иммунодефицит.
Следует считать, что болезнь развивается в результате особой сенсибилизации, при которой образуются антитела к различным инфекционным и неинфекционным агентам.
Предрасполагающими факторами являются повышенная чувствительность кожи к УФ – лучам (большинство авторов относит эритематоз к фотодерматозам), хронические инфекции, лабильность сосудистой системы, гормональная перестройка организма (беременность, роды). Провоцирующими факторами являются: солнечное излучение, различные виды травмы (термическая, холодовая) и др. причины.
Клиника.
Как уже было сказано, основными клиническими признаками красной волчанки являются эритема, гиперкератоз, и, позднее, атрофия. Отмечается типичное расположение элементов поражения на коже лица и приротовой области в форме «бабочки» (что подтверждает в патогенезе фотосенсибилизацию). Все формы хронической красной волчанки на красной кайме губ и слизистой полости рта сопровождаются жжением и болью.
На красной кайме губ выделяют четыре клинические формы красной волчанки: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно - язвенную и глубокую. На слизистой оболочке встречается типичная, экссудативно - гиперемическая и эрозивно - язвенная форма красной волчанки. Клинические разновидности красной волчанки могут трансформироваться одна в другую.
Типичная форма красной волчанки губ характеризуется эритемой, гиперкератозом и атрофией красной каймы. Процесс может быть локальным или диффузно захватывать всю красную кайму губ. Пораженные участки насыщенно красного цвета, умеренно инфильтрированы, покрыты плотно сидящими беловато - серого цвета чешуйками. По периферии очага имеются участки помутнения эпителия в виде неравномерно выраженных полосок белого цвета. В центре пораженных участков видно западение в результате атрофии.
Для формы без клинически выраженной атрофии характерны эритема и не резко выраженный гиперкератоз. Процесс чаще диффузный. Губа становится застойно гиперемированной, шелушится. В отдельных участках наблюдается не резко выраженная инфильтрация, редко - телеангиэктазии, за счет чего губа приобретает “пестрый” вид.
Для эрозивно - язвенной формы характерно воспаление, на фоне которого возникают эрозии, язвы, трещины, корочки. Атрофия и гиперкератоз определяются по периферии очага поражения. Нередким осложнением красной волчанки губ является простой гландулярный хейлит.
Типичная форма красной волчанки на слизистой оболочки полости рта проявляется ограниченными воспалительными, слегка инфильтрированными очагами с запавшим вследствие атрофии центром. По периферии очага располагаются участки гиперкератоза в виде нежных, белого цвета, полосок, располагающихся в виде частокола.
Экссудативно - гиперемическая форма характеризуется ярко выраженной гиперемией, резким отеком и незначительным гиперкератозом в виде точек и полосок.
При эрозивно - язвенной форме на слизистой возникают эрозии или язвы, резко болезненные, покрытые плотным фибринозным налетом. Вокруг них видна радиально расходящаяся от центра очага белая полосовидная тонкая исчерченность.
Течение красной волчанки длительное. Заболевание часто обостряется в весенне-летний период. Возможно озлокачествление очагов красной волчанки, в связи с чем ее относят к факультативным предракам.
Диагностика.
Изолированные поражения губ и слизистой оболочки полости рта представляют определенные трудности для диагностики. Поэтому, помимо клинического исследования, прибегают к дополнительным методам - гистологическому, люминесцентной диагностике, прямой РИФ, исследованию крови для обнаружения LE - феномена.
При патогистологическом исследовании в эпителии обнаруживается разлитой гиперкератоз, истончение шиповатого слоя, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, в соединительнотканном слое - периваскулярный инфильтрат, отек и дистрофия коллагеновых волокон.
При исследовании в лучах Вуда очаги гиперкератоза имеют желтоватое или снежно- голубое свечение, участки гиперкератоза – темно-фиолетовый или бурый оттенок. При изъязвлении участки поражения приобретают коричневый цвет, вплоть до черного. Прямая РИФ выявляет отношения Ig G в пораженной слизистой оболочке или красной кайме в области базальной мембраны.
Несколько слов о LE- феномене, открытом в 1948г. Hargraves, Richmond u Morton. Типичная LE- клетка-это зрелый полинуклеарный нейтрофил, ядро которого отодвинуто в виде полулуния на периферию клетки, а центр ее занимaет фагоцитированная гомогенная масса круглой формы, окрашивающаяся менее интенсивно, чем ядро клетки. Дымчатая масса представляет собой фагоцитированные и гомогенизированные ярда распавшихся лейкоцитов.
Характерными чертами LE -клетки являются:
• увеличение ее размеров по сравнению с нормальными лейкоцитами;
• гомогенность включенной массы внутри нее;
• разница в интенсивности окрашивания между более светлой фагоцитированной массой в центре клетки и более интенсивно окрашенным и отодвинутым к периферии ядром.
LE - клетки при системной красной волчанке встречаются как правило. В то же время, этот метод позволяет выявить атипично протекающую красную волчанку. Наряду с LE- клетками, встречаются так называемые розетки- конгломераты лейкоцитов, концентрически расположенных вокруг комка гомогенной дымчатой массы. Некоторые из лейкоцитов розетки могут фагоцитировать гомогенную массу и превратиться в LE - клетку. Комочки гомогенной массы, не включенной в лейкоциты, называют гематоксилиновыми тельцами, LE- корпускулами или тельцами Гросса.
LE - клетки, розетки и тельца Гросса являются результатом одного и то же процесса - нуклеолиза.
Дифференциальная диагностика красной волчанки губ проводится с актиническим хейлитом, абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти и эксфолиативным хейлитом.
Красная волчанка слизистой полости рта имеет много общего с красным плоским лишаем и лейкоплакией.
Лечение.
Учитывая роль фокальной инфекции в развитии заболевания, важное значение имеет обследование больного и санация выявленных очагов. Больным противопоказана работа на открытом воздухе, в условиях высоких и низких температур. Важной составной частью лечения является защита не только кожи, но и всего организма, от любой травматизации (инсоляция, лучевая терапия, химические и механические раздражители, психические травмы).
Достаточно эффективными являются синтетические противомолярийные препараты: хингамин (хлорохин, делагил), плаквенил по 0,2 х 2 раза в день, на курс лечения 20 г. Хорошие результаты дает сочетание этих препаратов с небольшими дозами преднизолона (10-15 мг), триамцинолона (8-12 мг), десксаметазона (1,5-2 мг). Для уменьшения побочного действия применяют комбинации этих препаратов, как, например, в пресоциле - преднизолона - 0,00075, делагила -0,04, ацетилсалициловой кислоты- 0,2. Назначают комплексы витаминов - С, В1, РР. В упорных случаях применяют препараты золота, в частности, кризанол.
Кризанол - (взвесь ауротиопропанолсульфоната кальция и глюконата кальция в персиковом масле) выпускается в виде 10% взвеси в ампулах по 2 мл. Перед употреблением ампулу подогревают и взбалтывают, вводят глубоко внутримышечно. Курс лечения 20-22 инъекции. Перерыв между инъекциями 4-5 дней. Повторные курсы проводятся через 4-6 месяцев.
Кризанол часто вызывает побочные явления: головные боли, анафилактоидные реакции, раздражение печени, почек, пищеварительного тракта, нервной системы, изменение картины крови, развитие ауродерматитов. При появлении побочных явлений лечение следует прекратить и назначить десенсибилизирующую терапию.
Местное лечение заключается в назначении кортикостероидных мазей (“Флуцинар“, “Синафлан” и др.). Хороший эффект дает введение 5-10% р-ра хингамина под элементы поражения по 1-2 мл 3-4 раза в неделю.
Профилактика рецидивов красной волчанки состоит в лечении основного заболевания, применении фотозащитных кремов и мазей, профилактических курсах противомалярийных препаратов в весенне - летний период.
Лечение больных диссеменированной краcной волчанкой проводят врачи кожные- венерологи. Системная красная волчанка лечится в условиях терапевтического стационара и в отделениях интенсивной терапии. Исход для жизни пациентов при последней форме неблагоприятный.
Больные красной волчанкой должны находиться под наблюдением врача, 2-3 раза в год подвергаться обследованию, при необходимости проводить профилактические курсы лечения.
5. Домашнее задание:
1. Составьте таблицу дифференциальной диагностики ХРАС.
2. Написать схему местного лечения ХРАС.
3. Выписать препараты для общего лечения ХРАС.
4. Составить схему дифференциальной диагностики красной волчанки с красным плоским лишаем и лейкоплакией.
5. Составить схему лечения дискоидной красной волчанки.
6. Выписать препараты для общего и местного лечения красной волчанки.
6. Литература:
1. Е.В.Боровский с соавт. Терапевтическая стоматология,2003 г. С. 129-142.
2. Л.А.Дмитриева. Терапевтическая стоматология, 2003 г. С.353-368.
3. Заболевания слизистой оболочки полости рта (Уч. пособие) под ред. Лукиных Л.М. -Н. Новгород, 1993.- С. 50 -58.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Больной Е., 46 лет, слесарь, жалуется на периодическое проявление в во рту “язвочек“, боли при разговоре, приеме пищи. Заболел 3 года назад, обострения бывают 2-3 раза в год, проходят в течение одной- двух недель. В последние годы обострения стали возникать чаще. Общее состояние не страдает. Отмечает периодически боли в эпигастрии, метеоризм, запоры. Курит 20 лет.
Объективно: на слизистой нижней губы и боковой поверхности языка слева имеются две эрозии округлой формы, покрытые желтым налетом и окруженные гиперемированной слизистой.
Перечислить заболевания, для которых характерна данная симптоматика. Назвать наиболее вероятный диагноз. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Назначить лечение.
2. Больной Н., 52 лет, страдает стоматитом Сеттона в течение 2 лет. Проводимое лечение (полоскания настоями трав, аппликации облепихового масла, димедрол и витамины внутрь), особого эффекта не дают.
Какое обследование необходимо назначить больному? Какое лечение нужно назначить к уже получаемому пациентом?
3. При обследовании больного врач поставил диагноз: красная волчанка слизистой полости рта, эрозивно- язвенная форма.
С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы исследования нужно провести?
4. Больная А., 40 лет, жалуется на зуд, жжение и боль в губах, появившиеся месяц назад, после работы в поле. До этого такие же ощущения появлялись неоднократно, особенно весной, (больная работает агрономом).
При осмотре: губы ярко гиперемированы, отечны, покрыты мелкими чешуйками. На лбу, спинке носа и щеках имеются пятна ярко -красного цвета.
Какой диагноз можно предположить? Какое дополнительное обследование нужно провести для уточнения диагноза и назначения полноценного лечения? Какие рекомендации нужно дать больной?
Занятие № 5
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение при ограниченном поражении полости рта не представляет трудности. Назначают орошение полости рта 1% р-ром соды или р-рами натриевой соли нистатина, леворина (концентрация 5 мг/мл), 5% левориновая мазь, 1—2% водные р-ры метиленового синего, сосание карамели декамина — 0,00015.
При отсутствии эффекта от местного лечения назначают противогрибковые антибиотики: нистатин или леворин (по 500000 ЕД 4—8 раз в день, до 6—8 млн. ЕД в сутки в течение 10- 15 дней, что отличает эту схему от традиционного назначения антибиотиков). Следует помнить о токсическом влиянии больших доз классических противогрибковых антибиотиков (в особенности леворина, назначение которого детям и пожилым людям противопоказано ввиду несостоятельности дезинтоксикационной функции печени у последних). Современным препаратам этого ряда (микосепт, миконазол, ламизил и пр.) следует отдавать предпочтение. Необходимо также помнить о том, что при противогрибковых препаратов происходит угнетение сапрофитной флоры в организме, в частности в толстом кишечнике. В этой связи, на фоне приема антибиотиков, необходимо назначать препараты типа бификол, бифидум- бактерин, живые иогуртовые культуры для нормального функционирования ЖКТ.
Следует исключить травмы слизистой оболочки. Санацию полости рта можно начать через 2—3 дня после начала лечения противогрибковыми антибиотиками. Внутрь назначают поливитамины, при хроническом процессе — препараты йода (калия иодид 2—4% по 1 ст. ложке 3 раза в день).
Лечение кандидоза проводится в среднем 12—15 дней до полного исчезновения симптомов заболевания. Рекомендуется проводить повторное лабораторное исследование, лечение общих заболеваний.
Необходимо полноценное питание, уменьшение в пище количества легкоусваиваемых концентрированных углеводов. При хроническом кандидозе следует повторять курсы лечения. При распространенном процессе, висцеральном кандидозе, лечение заболевания должно проводиться в сотрудничестве с терапевтом и другими специалистами (микологами).
Профилактика кандидоза: своевременная санация полости рта, рациональное протезирование, укрепление физического состояния организма, своевременное лечение хронических заболеваний, соблюдение правил гигиены и санитарии в родильных домах.
5. Домашнее задание:
1. Составить таблицу по теме « Ошибки и осложнения на этапе препарирования твердых тканей зуба» (причины, устранение, профилактика).
2. Заполните таблицу диф. диагностики кандидоза слизистой, оболочки рта. Наименование. Кандидоз. Красный плоский лишай. Лейкоплакия. Вторичный сифилис. Медикаментозный стоматит.
Этиология
Предрасполагающие факторы
Элементы поражения
Локализация элементов
Общее состояние
Лабораторные исследования
3. Напишите схему местной обработки кандидозных поражений.
4. Напишите рецепты лекарственных препаратов, применяемых при лечении кандидоза слизистой оболочки полости рта.
6. Литература:
1. Е.В. Боровский и соавт. Терапевтическая стоматология.
2. А.Н. Николаев, Л.М. Цепов. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие – 9-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2010.-928с.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Пациент А.,25 лет, во время препарирования кариозной полости почувствовал острую боль, а врач заметил на дне полости каплю крови.
Что произошло и какова тактика врача?
2. ПациенткаВ.,19 лет, жалуется на изменение цвета зуба вокруг пломбы, которую ей поставили год назад.
Что произошло с зубом?
3. Б-ой К., 40 лет, жалуется на жжение в языке. При осмотре полости рта складчатый язык, слизистая оболочка его малиново-красного цвета, сухая, блестящая. На боковых поверхностях языка имеется беловато-серый налет. Дообследуйте больного. Поставьте диагноз. Наметьте план лечения.
4. Б-ой А., 45 лет, жалуется на жжение, саднение, неловкость в языке, особенно в кончике и боковых поверхностях. В течение 10 лет страдает язвенной болезнью желудка и 12 – ти перстной кишки. Отмечает, что боли в полости рта исчезают во время еды, усиливаются к вечеру.
При осмотре полости рта: слизистая оболочка ее хорошо увлажнена, отмечается отечность языка, на котором имеется желтовато-серый налет, при поскабливании удаляется с трудом. Поставьте диагноз. Какие методы обследования надо провести? Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
5. Б-ая Т., носит съемный пластинчатый протез на верхней челюсти. Жалуется на сухость, боль в слизистой оболочке твердого неба. Отмечает уменьшение боли при снятии протеза. Слизистая оболочка протезного ложа гиперемирована, отечна, имеются точечные кровоизлияния. Гигиена протезов неудовлетворительная. Дообследуйте больную. Проведите диф. диагностику. Составьте план лечения.
6. У больной Д., 70 лет, полное отсутствие зубов. Жалуется на жжение в углах рта. При осмотре: в глубоких складках в углах рта видны трещины, покрытые белым налетом. После проведенного бактериоскопического исследования мазка с пораженных участков был поставлен диагноз: дрожжевая заеда.
Дообследуйте больного. Обоснуйте диагноз. Наметьте план лечения.
7. Больной А., 60 лет, по поводу хронического атрофического кандидоза слизистой оболочки полости рта было назначено следующее лечение: содовые полоскания, аппликации на участки поражения слизистой оболочки полости рта 20% р-ром буры в глицерине в течение недели. Во время проведения лечения состояние улучшилось, но через 10 дней после окончания курса лечения заболевание рецидивировало вновь.
Дообследуйте больную. Внесите коррективы в лечение.
8. Больной К., длительно принимал антибиотики по поводу пневмонии. Обратился к стоматологу с жалобами на чувство жжения в языке. При осмотре язык покрыт белым налетом, при снятии которого обнажается гиперемированная гладкая поверхность спинки языка. Нитевидные сосочки боковых поверхностей языка атрофированы. Имеется большое количество зубных отложений. ИГ-1.
Поставьте диагноз. Проведите диф. диагностику. Обоснуйте диагноз.
Занятие № 6.
Клиника.
На слизистой оболочке полости рта в подавляющем большинстве случаев диагностируются вульгарная форма (вегетирующая и себорейная формы акантолитической пузырчатки – крайне редко), а также все формы неакантолитической пузырчатки.
Изолированное поражение слизистой оболочки рта вульгарной пузырчаткой по Н.Д.Шеклакову встречается в 67,5% случаев. Пузырчаткой болеют чаще женщины. Средний возраст больных 50 лет.
Вульгарная пузырчатка – это тяжелый буллезный дерматоз, характеризующийся высыпанием различных по размеру пузырьков на коже и слизистых оболочках. Иногда пузыри появляются на коже и слизистых оболочках одновременно. Очень часто пузырьки возникают на слизистой оболочке полости рта раньше, а через некоторое время (иногда 5-6 месяцев и больше) – на коже.
Течение заболевания чаще хроническое, однако встречается подострое течение и значительно реже - острое.
Во рту могут поражаться различные участки, но чаще всего места наибольшего травмирования – слизистая оболочка щеки, боковой поверхности языка, губ, твердого и мягкого неба. В полости рта процесс протекает иначе, чем на коже, что объясняется анатомическими особенностями эпителия полости рта. Типичные пузыри с серозным или геморрагическим содержимым в полости рта удается наблюдать очень редко, т.к. они быстро вскрываются под действием механических факторов с образованием интенсивно-красного цвета эрозий. Последние быстро покрываются сероватым легко снимающимся налетом, не имеют тенденции к эпителизации.
По краям эрозии видны обрывки пузыря. Наблюдается положительный симптом Никольского (различные варианты распространения акантолиза относительно очага поражения: 1- непосредственно вокруг эрозии, 2- между элементами поражения при травмировании появляется пузырь, 3 – появление пузыря в отдалении от очага поражения). Расположение пузырей внутриэпителиально. В мазках отпечатках обнаруживают акантолитические клетки (клетки Тцанка – трансформированные клетки эпителия - мегакариоциты).
Шеклаков Н.Д. в течении истинной пузырчатки выделяет следующие клинические фазы:
1. Начальная фаза.
2. Фаза выраженных клинических проявлений.
3. Фаза эпителизации.
В первой и третьей фазах не всегда находят акантолитические клетки и положительный симптом Никольского.
Диагноз пузырчатки ставится на основании анамнеза, клинических проявлений, цитологического и гистологического исследования.
Для пузырчатки ценным диагностическим признаком в клиническом проявлении является мономорфизм высыпаний, отсутствие ремиссий или короткий их период, положительный симптом Никольского, незначительное нарушение общего состояния больного, очень вялая эпителизация эрозий при воздействии лекарственных препаратов.
Неакантолитическая пузырчатка.
Этиология ее тоже не известна. Все виды ее отличаются от акантолитической отсутствием акантолиза, более выраженным хроническим воспалительным процессом, пузыри развиваются субэпителиально, в мазках отпечатках акантолитические клетки отсутствуют, симптом Никольского отрицательный. Страдают этим заболеванием лица пожилого и старческого возраста. Протекает оно доброкачественно, общее состояние больных мало изменяется. Неакантолитическая пузырчатка очень устойчива ко всем видам терапии. Лечение проводится также, как и при акантолитической пузырчатке.
Дифференциальная диагностика пузырчатки особенно трудна при изолированном поражении слизистой оболочки полости рта, так как многие заболевания на слизистой оболочке сопровождаются пузырями, быстро переходящими в эрозии. Вульгарную пузырчатку следует дифференцировать в первую очередь с дерматитом Дюринга, многоформной экссудативной эритемой, герпетическим и медикаментозным стоматитом. Диагноз пузырчатки подтверждает наличие акантолитических клеток в мазках отпечатках и положительный симптом Никольского.
Лечение.
Основными средствами лечения истинной пузырчатки являются кортикостероидные препараты: кортизон-ацетат, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон. Их применение в ряде случаев приводит к полному или почти полному исчезновению клинических признаков болезни. Если прекратить лечение, то наступает рецидив. Поэтому лечение таких больных проводится непрерывно, даже при полном отсутствии клинических признаков болезни. В начале заболевания Н.Д.Шеклаков рекомендует применять ударные дозы кортикостероидов, которые подбираются индивидуально. В среднем в сутки, преднизолон – 50-80 мг, дексаметазона – 8-10 мг, триамценалона –28-40 мг.
Такие дозы больные получают 10-15 дней, пока не прекратится появление новых высыпаний и не произойдет эпителизация имеющихся эрозий. После прекращения новых высыпаний суточную дозу кортикостероидов постепенно снижают на 2,5-5 мг каждые 5 дней. При цифрах 20- 15 мг в сутки каждые 5- 7 суток дозу преднизолона снижают на 1,25 мг до тех пор, пока не появится свежий элемент поражения. После чего дозу повышают на 1.25 мг и считают ее индивидуально найденной так называемая “поддерживающей” дозой, которая назначается больному в течении всей жизни. Каждые 10 дней в ходе подбора дозы необходимо делать анализ крови, мочи на сахар и белок, измерять А/Д.
Кортикостероиды при пузырчатке назначают по жизненным показаниям, т.к. в противном случае больные погибают на фоне генерализованной рекуррентной инфекции. Являясь препаратами «отчаяния» кортикостероиды вызывают в организме целый ряд серьезных осложнения (синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, гипертонию, остеопороз и пр.). Самым грозным осложнением на фоне длительного приема кортикостероидов является «синдром отмены» препарата, который приводит к гибели пациента в связи с полной атрофией коры надпочечников. В этой связи пациентов следует многократно проинструктировать по поводу взаимозаменяемости препаратов группы кортикостероидов и необходимости иметь их запас. На фоне сопутствующих заболеваний, например ОРВИ, поддерживающая доза должна быть увеличена на ½ - 1 таблетку.
Для уменьшения этих осложнений рекомендуется ограничение в пище поваренной соли, воды, пища должна быть преимущественно белковой, с ограничением жиров и углеводов. Хороший эффект дает сочетанный прием кортикостероидов с цитостатиками (метатриксат). При этом дозу преднизолона можно снизить вдвое. Внутрь назначают большие дозы аскорбиновой кислоты от 0,3 до 1 г в день, хлористый калий 0,5 х 3 раза в день или оратат калия по 0,5 х 2-3 раза в день до еды, периодически - нистатин (500000 ЕД 4-5 раз в день) и комплекс витаминов группы В.
Местное лечение направленно на борьбу со вторичной инфекцией, уменьшение болезненности, быстрейшее заживление эрозий и включает антисептические ванночки, аппликации обезболивающих препаратов, витаминсодержащих масел (шиповника, облепихи).
В период ремиссии обязательна санация полости рта. Прогноз заболевания при своевременно начатом лечении основном для жизни благоприятный. Летальные исходы составляют 1/3 случаев.
Доброкачественная неакантолитическая пузырчатка для жизни не опасна, возможно спонтанное излечение.
Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) представляет собой воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек. До настоящего времени нет единого мнения об этиологии этой болезни. Одни авторы признают идиопатическую природу, другие указывают на его взаимосвязь с фокальной инфекцией (тонзиллит, воспаление придаточных полостей носа, одонтогенные хронические очаги и пр.). В последние годы имеются убедительные данные об инфекционно-аллергической или токсико-аллергической природе МЭЭ. Аллергенами могут быть микробы, вирусы и продукты их жизнедеятельности.
Клиника.
Многоформная экссудативная эритема на коже и слизистой оболочке полости рта проявляется различными морфологическими элементами: пятнами, пузырьками, пузырями, эрозиями и корками. Поражаться может или изолировано кожа или слизистая оболочка полости рта, но встречается и сочетанное поражение.
Возникнув впервые, впоследствии заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер. МЭЭ характеризуется сезонностью (осень, весна) обострений.
Заболевание начинается как острое инфекционное (повышение температуры до 38-39˚С, боли в суставах, общее недомогание). В полости рта на фоне эритемы появляются субэпителиальные пузыри различных размеров и локализации. Они быстро разрушаются и на их месте образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом, далее происходит их инфицирование и появляется неприятный запах изо рта. Для МЭЭ характерны высыпания в передних отделах полости рта. Типичны поражения губ – на поверхность эрозий изливается серозно-геморрагический экссудат, который подсыхает и образуются корочки. Ввиду анатомической локализации (подвижности тканей) корочки трескаются и геморрагический экссудат вновь образует на поверхности новые и новые корки. Такая пестрая картина проявлений в полости рта определяется как ложный полиморфизм (первичным элементом поражения является эритематозное пятно).
Высыпания на слизистой полости рта вызывают боль даже в покое. Прием пищи затруднен.
Тяжелая картина сохраняется несколько дней. Затем температура спадает, отечность уменьшается, самочувствие улучшается. Длительность заболевания 4-8 недель, иногда дольше. После заживления эрозий рубцов не остается. Иногда встречается легкая форма МЭЭ , которая протекает без нарушения общего состояния и с незначительными по объему высыпаниями, заживающими через 5-7 дней.
Наряду с этим может поражаться кожа конечностей и других участков тела. Наиболее часто в таких случаях элементы поражения локализуются на кистях рук и предплечья в виде “кокард”.
Для диагностики заболевания очень важно правильно собрать анамнез, провести клиническое обследование, изучить лабораторные данные: анализ крови, цитологическую картину мазков отпечатков, кожно-аллергические пробы, реакции лейкоцитолиза с различными аллергенами.
Крайне тяжелая степень тяжести МЭЭ – синдром Стивенса-Джонса – характеризуется поражением конъюнктивы глаз и гениталий.
Дифференциальный диагноз проводится с острым афтозным стоматитом, пузырчаткой, медикаментозным стоматитом.
Лечение.
В связи с рецидивирующим характером заболевания различают лечение в остром периоде и противорецидивное, имеющее свои особенности.
В период высыпаний лечение направлено на ликвидацию воспалительных явлений, уменьшение болей, гипосенсибилизацию организма, эпителизацию участков поражения слизистой оболочки, для чего назначаются салициловые препараты (натрия салицилата по 0,5 мг 4-5 раз в день или ацетил салициловую кислоту), препараты не специфического противовоспалительного действия (метиндол 0,025 2-3 раза в день, бутадион 0,015 3-4 раза в день), гипосенсибилизирующие препараты (10% р-р кальция хлорида в/в по 10 мл, димедрол внутрь по 0,05 3 раза в день или по 1 мл. 1% в/м, супрастин или пипольфен внутрь по 0,025 3-4 раза в день или парентерально 2% р-р супрастина 1мл, или 1мл. 2,5% р-р пипольфена, 30% р-р тиосульфата натрия в/в по 10мл на курс 10 инъекций, гистоглобулин по схеме). Обязательно введение витаминов группы В и С, назначить высококалорийную диету.
Антибиотики и сульфаниламиды ввиду аллергической этиологии МЭЭ нецелесообразны. Их применяют только при выраженной общей реакции для воздействия на вторичную флору (при ее генерализации) после определения чувствительности микроорганизмов и микрофлоры патологических очагов к антибиотикам.
В тяжелых случаях МЭЭ показано назначение кортикостеродных препаратов
(преднизолон по 60-80 мг в сутки), кроме вышеуказанного лечения применяют дезинтоксикационную терапию (внутривенно капельно гемодез, реополиглюкин, 5% глюкоза с инсулином).
Местное лечение строится по симптоматическому принципу. Для этой цели применяют средства, которые подавляют патогенную флору, обладают обезболивающим действием, способствуют быстрому расплавлению и отторжению некротических пленок и фибринозного налета, стимулируют эпителизацию эрозий.
С целью местного лечения назначают обильные орошения р-ром лизоцима, риванола 1:1000, 0,025% водным раствором дикаметоксина, 0,5% раствором этония. При наличии некротического налета и прежде всего для снятия многослойных геморрагических корок применяют растворы протеолитических ферментов - трипсина, химотрипсина, химопсина на физ.растворе (1 мг. на 100 мл.) . Обильное орошение оказывает положительное действие как механический фактор, омывающий слущивающийся эпителий, пищевой детрит. Для аппликаций можно применять мази и эмульсии на основе кортикостероидов (дермазолон, оксикорд и др.).
В период эпителизации необходимо применять нежнодействующие кератопластические средства (масляный раствор витамина А, каротолин, каролин, облепиховое масло и др.)
В период ремиссии тщательно санируется полость рта, выявляют и устраняют другие очаги инфекции в организме. При инфекционно-аллергической форме МЭЭ проводят с определенным успехом специфическую гипосенсибилизирующую терапию бактериальными аллергенами или активную иммунизацию стафилококковым анатоксином повторными курсами, при условии наличия повышенной чувствительности к бактериальным аллергенам.
5. Домашнее задание:
1. Заполните таблицу дифференциальной диагностики пузырчатки и многоформной экссудативной эритемы.
2. Составьте схему лечения больных пузырчаткой.
3. Выписать рецепты лекарственных препаратов для лечения пузырчатки.
4. Заполнить таблицу дифференциальной диагностики МЭЭ и острого герпетического стоматита. Заболевание. Клинические признаки.
МЭЭ
Острый герпетический стоматит
5. Составить схему лечения больных МЭЭ.
6. Выписать рецепты лекарственных препаратов для лечения МЭЭ.
Литература.
1. Е.В. Боровский и соавт. Терапевтическая стоматология.
2. А.Н. Николаев, Л.М. Цепов. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие – 9-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпрессинформ, 2010.-928с.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Больная 44 года жалуется на неприятные ощущения в горле при глотании, осиплость голоса, наличие болезненных эрозий на слизистой оболочке щек, десен. Заболевание возникло более месяца назад. Больная использовала для полоскания антисептические растворы и фитоэкстракты, однако тенденции к заживлению эрозий не наблюдалось.
Об-но: на видимо неизмененной слизистой оболочке десны, мягкого неба и небных дужках определяются обширные эрозии ярко-красного цвета, умеренно болезненные. Видимо здоровая слизистая легко отслаивается при незначительном трении с образованием эрозий, легко кровоточит.
Перечислите заболевания вероятные при данной симптоматологии. Поставьте предварительный диагноз. Какой из дополнительных методов исследования позволит подтвердить диагноз?
2. Больной 72 лет жалуется на периодическое появление пузырьков на слизистой оболочке правой щеки, которые через несколько часов вскрываются с образованием эрозий. Появление высыпаний вызывает незначительные ощущения жжения при приеме кислой, горячей пищи. Пузыри на слизистой полости рта образуются каждые 10-15 дней. Заболел впервые 4 года тому назад. Начало заболевания ни с чем не связывает.
Об-но: на слизистой оболочке правой щеки – эрозия размером около 1 см в диаметре, покрытая пленкой белого цвета. Вокруг эрозии слизистая оболочка слегка гиперемирована и отечна. Несколько ниже очага при поскабливании инструментом через 3-5 мин. образовался напряженный пузырь величиной с крупную горошину, наполненный геморрагическим содержанием. При гистологическом исследовании участка поражения отмечено субэпителиальное расположение пузыря. В мазках отпечатках акантолитические клетки не обнаружены.
Поставьте диагноз.
3. Б-ой М, 37 лет обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38 С0 , головную боль, недомогание, боль в суставах и мышцах, появление пузырей во рту, преимущественно в передних отделах. Лопнувшие пузыри превратились в обширные эрозивные поверхности. Прием пищи резко болезненный. На протяжении ряда лет заболевание повторяется в связи с сырой и ветренной погодой.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/ Под ред. Е.В. Боровского.- М.: Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.
2. Терапевтическая стоматология: руководство к практическим занятиям / под ред. Ю. М. Максимовского. – М.: Медицина, 2011. – 640с.
3. Луцкая М.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. – 480с.
Дополнительная
1. Бондаренко Н. Н. Стоматолог и пациент: права, обязанности, ответственность. – М.: Медицинская книга 2004. – 90с.
2. Воробьёв Ю.И. Рентгенодиагностика в практике врача-стоматолога – М.: МЕДпрессинформ, 2004. – 111с.
3. Грицук С.В. Анестезия в стоматологии. – М.:МИА, 1998. – 298с.
4. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство + СD. Под ред. Леонтьева В.К., Кисельниковой Л.П., М.: ГЭОТАР, 2010.- 892 с.
5. Диагностика в амбулаторной стоматологии. Под ред. Трезубова В.Н./ Учебное пособие для медицинских ВУЗов. – СПб, 2000. – 75с.
6. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. - М.: МИА.-2006.-416с.
7. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. – М.: Книга плюс, 2004. – 309с.
8. Лангле Р., Миллер К. Атлас заболеваний полости рта 3-е издание. – М.: ГЭОТАР, – 2008. – 224с.
9. Леус П.А., Горегляд А.А., Чудаков И.О. Заболевания зубов и полости рта. - Полтава: Легат, 1998. – 286с.
10. Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/ под ред. Л.А Дмитриевой,Ю.М. Максимовского.- М.: ГОЭТАР.-2009.-910с
11. Максимовский Ю.М. Кариес зубов.- М.: ГОЭТАР.-2009.-78с.
12. Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. – 384с.
13. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Остапко Е.И., Шматко В.И. Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта. – Киев: Клиника плюс, 2001. – 208с.
14. Хоменко Л.А. Клинико-рентгенологическая диагностика заболеваний зубов и пародонта у детей и подростков.- Киев: Клиника плюс, 2004. – 201с.
15. Трезубов В.Н. Справочник врача-стоматолога по лекарственным препаратам. –М.: Гэотар Мед.- 2005.- 396с.
16. Трезубов В.Н. Диагностика в амбулаторной стоматологии.-М.: Спец.Лит.- 2000. – 75с.
17. Барер Г.М. Рациональная фармакотерапия в стоматологии.- М.: Литерра.-2006.-562с.
18. Терапевтическая стоматология. Одонтология. Ч.1. Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета/ под редакцией проф. С.В. Мелехова.-Краснодар,КГМУ.-2009.-98с.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите номер правильного ответа:
1. Полость рта состоит из:
1. Из глотки
2. Из преддверия полости рта
3. Из зева
4. Зубов
5. Собственно полости рта
6. Твердого, мягкого неба, языка
Ответ: 2, 5.
2. Формирование полости рта происходит к концу:
1. Первого месяца внутриутробного развития
2. Второго месяца внутриутробного развития
3. Четвертого месяца внутриутробного развития
4. Шестого месяца внутриутробного развития
5. Седьмого месяца внутриутробного развития
Ответ: 2.
3. Слизистая оболочка рта состоит
1. Из 5 слоев
2. Из 2 слоев
3. Из 3 слоев
Ответ: 3.
4. Многослойный плоский эпителий слизистой рта в нормальных условиях ороговевает:
1. на губах
2. на щеках
3. на мягком небе
4. на твердом небе
5. на дне полости рта
6. на десне
7. на нитевидных сосочках языка
Ответ: 4, 7.
5. ПОЛОСТЬ РТА ОГРАНИЧЕНА
1. полостью носа
2. губами и щеками
3. твердым и мягким небом
4. дном полости рта
5. языком
Ответ: 2, 3, 4.
6. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ПОЛОСТИ РТА ВКЛЮЧАЕТ СЛОИ
1. эпителиальный
2. собственно слизистый
3. мышечный
4. подслизистый
Ответ: 1, 3, 4
7. ВЫСОКАЯ МИТОТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ОБУСЛОВЛИВАЕТ ФУНКЦИЮ
1. защитную
2. пластическую
3. чувствительную
Ответ: 1, 2.
8. В НОРМЕ НЕ ОРОГОВЕВАЕТ ЭПИТЕЛИЙ
1. десневой борозды
2. папиллярной десны
3. альвеолярной десны
Ответ: 1.
9. ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ОБУСЛОВЛЕНА
1. непроницаемостью для микроорганизмов
2. лейкоцитами
3. десквамацией эпителия
4. гиперкератозом
5. слюной
Ответ: 1, 3.
10. ДЕСНА, ПОКРЫВАЮЩАЯ АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТРОСТОК, ПОДСЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ
1. содержит
2. не содержит
Ответ: 1.
ОГЛАВЛЕНИЕ
| стр. | |
| Предисловие | 3 |
| Введение | 4 |
| Занятие №1 | 5 |
| Занятие №2 | 20 |
| Занятие №3 | 29 |
| Занятие №4 | 34 |
| Занятие №5 | 49 |
| Занятие №6 | 56 |
| Список литературы | 66 |
| Тестовые задания | 68 |
| Оглавление | 71 |
Кафедра терапевтической стоматологии
Учебно-методическое пособие для студентов
Стоматологического факультета
5 курса
«Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта»
Краснодар 2015
УДК 616.314-002-08
ББК 56.6
М
| Составители: | Зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, к.м.н, доцент А.А.Адамчик, к.м.н, доцент И.О.Камышникова, к.м.н., ассистент Вас.В.Таиров, к.м.н., ассистент В.В.Таиров, к.м.н, ассистент Т.В.Северина ассистент Ж.В.Соловьёва, ассистент И.В.Петренко. |
| Рецензенты: | 1.Зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ, д.м.н., профессор Т.В. Гайворонская 2. Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, профессор В.В.Еричев |
«Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта». Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета IX семестра: учебно-методическое пособие. Краснодар, КубГМУ, 2015. – 71 с.
Учебно-методическое пособие посвящено одному из важнейших разделов терапевтической стоматологии «Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта». Составлено в соответствии с примерной программой по стоматологии (2011) и в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом высшего профессионального образования по специальности 060201 Стоматология (2011).
Предназначено для студентов 5 курса стоматологического факультета. Сведения, изложенные в пособии, необходимы для дальнейшего успешного освоения предмета терапевтическая стоматология.
Настоящее пособие может быть использовано для изучения раздела «Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта» студентами стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.
Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ,
протокол № 6 от 06.02. 2014 года
ПРЕДИСЛОВИЕ
В учебно – методическом пособии на основе анализа данных литературы изложены современные представления о слизистой оболочке рта (СОР) и ее изменениях, связанных с возрастными аспектами.
Описаны особенности обследования пациентов с заболеваниями СОР. Рассмотрены заболевания слизистой оболочки рта различной этиологии. Определены показания и противопоказания к лечению различных патологий СОР. Проанализированы основные ошибки, возникающие при лечении СОР, даны рекомендации по предотвращению этих ошибок и нивелированию побочных действий лекарственных препаратов.
Использование данного учебно-методического пособия позволит лучше ориентироваться в различных видах поражений СОР, показаниях к методам лечения, в зависимости от клинической ситуации.
Настоящее пособие может быть использовано для изучения раздела терапевтической стоматологии «Геронтостоматология и заболевания слизистой оболочки рта» студентами стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.
ВВЕДЕНИЕ
Число пациентов с патологией слизистой оболочки рта не снижается от года к году. Следует отметить увеличение количества пациентов с аллергическими и аутоимунными проявлениями на слизистой оболочке рта.
Врачи мало уделяют внимания таким пациентам. Однако пациенты с такой патологией заслуживают особого подхода.
Занятие №1
Дата: 2019-05-28, просмотров: 268.
