Правильное определение элемента поражения помогает в постановке диагноза. Различают первичные элементы поражения и вторичные, динамически развивающиеся из первичных. К первичным относятся пятно, узелок (папула), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс. Вторичными элементами являются эрозия, афта, язва, трещина, рубец, налет, чешуйка, корка.

Пятно — изменение цвета слизистой оболочки на ограниченном участке. Различают воспалительные и невоспалительные пятна. Розеола — ограниченная гиперемия до 1,5 см в диаметре. Эритема — разлитое покраснение слизистой оболочки. К невоспалительным пятнам относят геморрагические пятна: петехии (точечные геморрагии) и экхимозы (более обширные геморрагии округлой или овальной формы). Пигментные пятна — образования, возникающие в результате отложения красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождений (отложения меланина, прием лекарственных препаратов, содержащих висмут или свинец).

Узелок (папула) — бесполостное образование воспалительного происхождения размером до 5 мм, выступающее над уровнем слизистой оболочки и захватывающее эпителий и поверхностный слой собственно слизистой оболочки. Морфологически определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акантоз. Красный плоский лишай— типичный пример проявления папул на слизистой оболочке рта. При обратном развитии папулы следа не остается. Бляшка образуется при слиянии папул.

Узел — плотный, малоболезненный округлый инфильтрат, берущий начало в подслизистой основе. По размерам гораздо больше узелка. При актиномикозе возможно его нагноение с образованием свища. При сифилитической гумме узел может изъязвляться.

Бугорок — инфильтративное бесполостное образование 5—7 мм, захватывает все слои слизистой оболочки рта и возвышается над ее поверхностью. Бугорки образуются при туберкулезе. Они быстро подвергаются распаду с образованием язв. После их заживления образуются рубцы.

Пузырек — это полостной элемент до 5 мм в диаметре, возникающий в результате ограниченного скопления жидкости (экссудата, крови). Он располагается в шиповатом слое (внутриэпителиально), быстро вскрывается, образуя эрозию. Пузырьки возникают при вирусных поражениях.

Пузырь — образование, отличающееся от пузырька более крупными размерами (более 5 мм), с серозным или геморрагическим экссудатом. Он может располагаться внутриэпителиально (при акантолитической пузырчатке в результате акантолиза) и подэпителиально (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и др.).

Гнойничок — полостное образование с гнойным экссудатом; встречается на коже и красной кайме губ.

Киста — полостное образование, имеющее соединительнотканную капсулу с эпителиальной выстилкой.

Волдырь — бесполостное образование до 2 см вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя. Примером является отек Квинке.

Абсцесс — ограниченное полостное образование, заполненное гноем; возникает вследствие разложения патологически измененной ткани или слияния гнойничков.

Эрозия — нарушение целостности эпителия, возникающее на месте папулы, после вскрытия пузырька, в результате травмы. Заживает без рубца. Экскориация — эрозия травматического происхождения.

Афта — поверхностный дефект эпителия округлой формы 3—5 мм, рас-положенный на гиперемированном участке слизистой оболочки, покрытый фиброзным налетом и окруженный ярко-красным ободком. Заживает без рубца. Примером служит хронический рецидивирующий афтозный стоматит.

Язва — дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки. В язве различают дно и края. Заживление происходит с образованием рубца. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде опухоли.

Трещина — это линейный дефект, возникающий в результате потери эластичности ткани. Поверхностные трещины локализуются в пределах эпителия, глубокие — проникают в собственную пластинку.

Рубец — замещение дефекта соединительной тканью с повышенным со-держанием волокнистых структур. Гипертрофические (келоидные) рубцы возникают после травмы, хирургических вмешательств. Атрофические рубцы образуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Для них характерна неправильная форма и большая глубина.

Налет — образование, состоящее из микроорганизмов, фибринозной пленки и слоев отторгшегося эпителия.

Чешуйка — отпадающая тонкая пластинка из ороговевших клеток эпителия, возникшая в результате патологического ороговения.

Корка — ссохшийся экссудат на месте пузырька, трещины, эрозии. Цвет корки зависит от характера экссудата (серозный, гнойный, геморрагический).

К дополнительным относятся лабораторные, инструментальные, функциональные и пр. методы обследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В зависимости от характера поражения прибегают к тому или иному виду лабораторного исследования: анализу крови и мочи, цитологическому, бактериологическому и бактериоскопическому методам, исследованию выделительной функции больших слюнных желез и т. д.

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ - позволяет по характеру обнаруженных клеток определить сущность патологического процесса. Наличие определенных клеток позволяет быстро уточнить диагноз. Цитологический метод нередко является решающим методом исследования, например, для диагностики пузырчатки (обнаружение специфических клеток ТЦАНКА). Цитологическое исследование слизистой оболочки проводится в день осмотра больного, который должен прополоскать рот водой, после чего у него берут материал для исследования. Взятие материала осуществляется несколькими способами.

Первый способ: Обезжиренное и высушенное предметное стекло прикладывают к исследуемому участку слизистой оболочки. Отпечатки берут как с пораженного участка, так и с других отделов полости рта. Этот способ удобен для забора материала с доступной широкой поверхности, например щеки или языка.

Второй способ (мазок-отпечаток): Для получения материала пользуются стерильной ученической резинкой, вырезанной в виде столбика, который прикладывают к очагу поражения. Взятый материал затем переносят на предметное стекло. При помощи этого способа возможен забор материала из труднодоступных участков полости рта.

Третий способ: Взятие материала путем соскоба. Такой способ применим при наличии чешуек, корок, глубоких язв или пародонтальных карманов, когда бывает трудно получить мазок.

Перенесенный на предметное стекло материал высушивают на воздухе, фиксируют химическим (в чистом спирте) или термическим методом, окрашивают и микроскопируют.

Изучение клеточного состава мазков дает представление о патологическом процессе в очаге поражения, о состоянии защитных реакций организма, характеризующихся различной степенью фагоцитоза (наличие или отсутствие фагоцитоза, незавершенный фагоцитоз). Состояние нейтрофилов определяет результат лечения. Следует обратить внимание на количество эпителиальных клеток, их характер и т. д., число микробных клеток, их форму, расположение и прочее, наличие дрожжевых клеток, мицелия и псевдомицелия и т. д.

ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ И ЦИТОХИМИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ

Эти исследования проводятся с целью более глубокого изучения патологических процессов, происходящих в тканях при заболевании слизистой оболочки полости рта (рак, туберкулез, сифилис и др.)

Для гистологического исследования используется биопсийный материал, из которого изготавливают срезы. Затем на них ставят нужные реакции. Реакции можно ставить также на отпечатках, полученных со слизистой оболочки полости рта (цитохимия).

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Многие заболевания слизистой оболочки полости рта могут развиваться и протекать на фоне общей и местной тканевой сенсибилизации организма. С этой точки зрения обязательным является изучение аллергологического статуса больного. Диагностика строится на клинических данных (аллергологический анамнез, данные объективного обследования больного). Для выявления сенсибилизации организма применяют ряд тестов.

К неспецифическим тестам относят: эозинофилоцитоз в секрете очага воспаления и в периферической крови; повышение содержания глобулинов в сыворотке крови, особенно альфа — и гаммаглобулинов. Эти тесты достоверны в 30—40% случаев, но они неспецифичны.

К специфическим тестам, позволяющим выявить сенсибилизацию организма к определенному медикаментозному аллергену в амбулаторных условиях относятся: мукозная и кожная пробы, клеточные тесты (реакция агломерации лейкоцитов- РАЛ, индекс агглютинации тромбоцитов, реакция дегрануляции базофильных лейкоцитов и др.)

При постановке мукозных и кожных проб возможно развитие осложнений (вплоть до анафилаксии) у больного, поэтому их следует проводить в аллергологическом центре. Клеточные тесты, применяемые для определения аллергии как латентной, так и клинически выраженной, не вызывают каких-либо осложнений у больного.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Для определения реакций тканей в полости рта (при различных заболеваниях) применяют биологические пробы, которые помогают уточнить степень развития патологического процесса, реактивное состояние тканей и всего организма в целом.

Для определения фагоцитарной активности слизистой оболочки применяют пробу с трипановым синим по Р.Е.Кавецкому в модификации С.М. Базарновой. Трипановый синий (0,1 мл. 0,25% раствора) вводят в слизистую оболочку нижней губы. Коэффициент пробы вычисляется по отношению квадрата радиуса пятна через 3 часа к квадрату первоначальному радиуса. Как правило, он равен 5—7. Если это значение будет ниже 5, то имеется угнетение функции соединительной ткани, если выше 7 — функция повышена.

Проба Роттера. Применяется для определения степени насыщенности тканей организма аскорбиновой кислотой. 0,1 мл. 0,1% нормального раствора краски Тильманса вводят внутрикожно в область предплечья. Время обесцвечивания пятна, превышающее 10 мин. говорит о недостатке витамина в организме. Более простой и доступной является языковая проба: на высушенную спинку языка наносится капля краски Тильманса. В норме обесцвечивание наступает через 16-20 с.

Волдырная проба (проба ОЛДРИЧА). Определяются скрытые отеки слизистой оболочки полости рта. В слизистую вводят 0,2 мл. стерильного физиологического раствора, отмечают время исчезновения инфильтрата. В норме волдыри исчезают через 40 мин, при наличии скрытых отеков — через 20.30 мин., что свидетельствует о повышении гидрофильности тканей.

Гистаминовая проба. Применяется для определения чувствительности больных к гистамину. Внутрикожно тонкой иглой вводят 0,2 мл. гистамина в разведении 1:100000. Образовавшуюся папулу через 10 мин измеряют в двух направлениях и выводят среднюю величину. В норме диаметр папулы равен 12 мм. Результаты этой пробы позволяют судить о проницаемости капилляров, состоянии вегетативной нервной системы, аллергическом состоянии организма. Увеличение размеров папулы наблюдается при заболеваниях ЖКТ, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, при МЭЭ и др.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ЛЮМИНЕСЦЕНТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ позволяет поставить более правильный диагноз, особенно при различных кератозах слизистой полости рта. Для исследования используют прибор фотодиаскоп люминесцентный. Метод заключается в наблюдении вторичного свечения тканей при ультрафиолетовом облучении с длиной волны 365 мк (лучи Вуда). Исследование проводится в полной темноте с экспозицией 10—15 мин.

Здоровая слизистая отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом, кератоз дает средней интенсивности свечение с тусклым желтым оттенком, гиперкератоз — с голубовато-фиолетовым, эрозии и изъязвления выявляются в виде темно-коричневых или черных пятен. Гиперкератоз при красной волчанке характеризуется белоснежно-голубоватым или снежно-белым свечением. Флуоресцентный анализ представляет особую ценность в диагностике рака. Дно раковой язвы светится коричнево-оранжевым светом, оно окружено ободком распавшихся тканей, туберкулезные и сифилические язвы имеют темно-фиолетовый оттенок.

Капилляроскопия — метод оценки состояния капиллярной сети. На основании капилляроскопии уточняют величину, форму капилляров, количество и размер капиллярных петель, степень кровенаполнения, характер кровотока. Полученные данные позволяют судить о патологических процессах в пародонте, губе, языке и других участках полости рта.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭДС производится с помощью микроамперметра и микровольтметра. При наличии в полости рта протезов из разных металлов с различными электропотенциалами могут возникнуть микротоки, которые в ряде случаев могут вызвать целый комплекс клинических симптомов. Микроэлектротоки могут возникнуть при одновременном присутствии в полости рта протезов и пломб из различных металлов (медь, серебро, золото, сталь и пр.), особенно при их расположении в условиях непосредственного контакта, и привести к нарушению вкусовой чувствительности и развитию лейкоплакии, к возникновению гингивитов и т.д. При электрометрии исследуют напряжение или силу гальванических токов. Платиновые (серебряные, золотые, графитные) электроды прибора прикладывают поочередно к деталям протезов из различных металлов. При определении микротоков полости рта следует определить рН слюны, поскольку она является электролитом и сдвиг в кислую сторону может способствовать возникновению микротоков. Концентрация водородных ионов (рН) слюны определяется при помощи рН-метра или специальных лакмусовых бумажек.

5. Домашнее задание:

1. Составить план комплексного обследования больного с заболеваниями слизистой оболочки рта.

2. Нарисовать схемы элементов поражения.

6. Литература:

1. Боровский Е.В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта.- М:Медицина, 1991, С. 24—61.

2. Николаев А., Цепов Л. Практическая терапевтическая стоматология. Учебное пособие. 2010 г. - 928 с.

7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:

Больная С., 42 лет обратилась с жалобами на появление в полости рта множественных очагов кровоизлияния, резко выраженную кровоточивость десен. Из анамнеза установлено, что в течение полутора месяца больная проходила курс лечения заболевания органов кроветворения. Объективно: в полости рта определяются множественные очаги кровоизлияний, десневой край изъязвлен, кровоточит при незначительном прикосновении.

1. Можно ли предположить связь между описанными жалобами и имеющейся у больной патологией кроветворения?

2. Какими методами исследования можно подтвердить данное предположение?

3. Какие именно анализы подтвердят взаимосвязь этих процессов?

Больной Ш., 55 лет обратился с жалобами на жжение губ и привкус металла во рту. Указанные симптомы появились вскоре после очередного протезирования. Об-но: слизистая оболочка верхней и нижней губы, находящаяся в контакте с металлическими конструкциями, резко гиперемирована, отечна. На зубах верхней фронтальной группы - одиночные коронки с нитридтитановым покрытием.

1. Какую патологию в конкретном случае можно предположить?

2. Какими дополнительными методами можно подтвердить диагноз?

3. На каком принципе основан предполагаемый диагностический тест. Каковы критерии нормы и патологии (по показаниям данного метода исследования)?

Занятие №2