Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
1. С хроническим рецидивирующим герпетическим стоматитом, для которого характерны афтозные высыпания в полости рта, на губах и коже приротовой области. При ХРАС никогда не поражается красная кайма губ и коже лица, афты не сливаются, нет гингивита.
2. С многоформной экссудативной эритемой, для которой характерен ложный полиморфизм высыпаний - эритема, пузыри подэпителиальные, эрозии, на губах кровянистые корочки. При ХРАС не бывает полиморфизма элементов.
3. С хроническими травматическими эрозиями и язвами вследствие вредных привычек. Эрозия при травме чаще неправильной формы, гиперемия и болезненность незначительны.
4. С вторичным сифилисом, для которого характерно появление крупных одиночных папул, безболезненных, расположенных на инфильтрированном, плотном основании. Решающим является серологическое и бактериоскопическое исследование.
5. С медикаментозным стоматитом - характерно разлитое катаральное воспаление слизистой полости рта, пузыри, пузырьки, эрозии и язвы. В анамнезе - прием лекарственных препаратов.
6. С гингивостоматитом Венсана - для данного заболевания характерно острое начало, чего нет при ХРАС, язвенно - некротическое поражение десневого края и слизистой.
7. С афтами Беднара, которые встречаются только у детей в первые недели жизни в области твердого и мягкого неба, располагаются симметрично (обычно вследствие применения соски большого размера), никогда не рецидивируют.
Лечение.
Местное лечение - в период обострения процесса проводится обезболивание слизистой р-рами лидокаина 2%, 2-4% р-ром пиромекаина, 2-5% пиромекаиновой мазью, препаратами прополиса и др.
Начинают лечение с устранения местнораздражающих факторов.
Для удаления фибринозного налета используют аппликации растворов ферментов - трипсина, химопсина, ДНКазы, рибонуклеазы (в течение 10-15 мин – со сменой тампонов каждые 2-3 мин). Антисептическая обработка проводится растворами традиционных антисептиков -0,02% р-ра фурацилина и этакридина лактата, 0,06% р-ра хлоргексидина , 0,1% р-р димексида и др.
Применяют средства , стимулирующие местный иммунитет: 1% р-р нуклеината натрия, 5 и 10% метилурациловая мазь, р-р лизоцима, препараты прополиса. Из физических факторов - КУФ, лазерное излучение (особенно эффективно).
В продромальный период или в первые дни появления элементов эффективно местное применение растворов димедрола 1% и супрастина 2,5% которые значительно уменьшают местную воспалительную реакцию и оказывают обезболивающее действие. Хороший эффект дает использование противовирусных препаратов - 1% теброфеновой, 0,1% бонафтоновой, 0,5% флореналевой и других мазей.
Для ускорения эпителизации применяют аппликации кератопластических средств - каротолин, солкосерил, масляные растворы вит. А и Е, р-р хонсурида, который можно вводить и под элементы. Применяют аппликации коллагеновых пленок с различными лекарственными веществами, в частности, с кортикостероидными препаратами, анестетиками, димедролом и др.
Необходимо обратить внимание на постоянное соблюдение гигиены полости рта, а также санацию полости рта (расширенную санацию проводят в межрецидивный период).
Общее лечение:
В период обострения:
1. Десенсибилизирующая терапия - пипольфен, супрастин, димедрол, фенкарол по 1 т 2 раза в день в течение месяца. 30% р-р тиосульфата натрия по 10 мл в/в, 10 инъекций на курс лечения.
2. Вит. U по 0,05 3 раза в день, курс лечения - 30-40 дней. Стимулирует эпителизацию (по Л.М.Лукиных).
3. В тяжелых случаях назначают малые дозы кортикостероидных препаратов- 15 -20 мг преднизолона в сутки (3 т. утром и 1 до обеда ). Доза снижается на 1 т. каждые 5 дней с начала эпителизации.
4. Витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота, повышающая резистентность организма к инфекциям.
5. Диетотерапия.
6. Симптоматическая терапия после консультаций с другими специалистами. Основное внимание уделяется лечению заболеваний желудочно - кишечного тракта. Для борьбы с дисбактериозом назначают длительно курсами препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору (ацилакт, бактисуптил, бификол, колибактерин, бифидумбактерин), пищеварительные ферменты - мезим, фестал и др.
В межрецидивный период:
для профилактики обострений проводятся следующие мероприятия:
· плановая санация полости рта на реже 2 раз в год;
· диспансерное наблюдение при средней степени тяжести заболевания 2 раза в год, при тяжелой -3 раза в год;
· комплексное обследование;
· комплексное противорецидивное лечение: противоаллергическое, поливитамины, физиотерапевтическое, санаторно - курортное лечение, диетотерапия.
· гистаглобулин по 2 мл 2 раза в неделю внутримышечно, 6-10 инъекций на курс лечения.
· Т-активин, препарат из тимуса крупного рогатого скота, по 40 мкг в сутки, подкожно или внутримышечно один раз в день, курс 10 инъекций. Т-активин ускоряет сроки эпителизации, увеличивает продолжительность ремиссий (назначают только в случае подтвержденной с помощью иммунологических тестов сниженной резистентности у пациента). В настоящее время предпочтение отдают иммуномодуляторам (корректорам), которые действуют избирательно в зависимости от уровня иммунологического ответа организма (например препарат ликопид).
Прогноз заболевания для жизни благоприятный.
Эритематоз.
Дискоидная красная волчанка впервые была описана в 1851 г.
французским профессором Gasenave, который подметил основные клинические черты этого заболевания - эритему, гиперкератоз и атрофию.
Системная красная волчанка была описана несколько позже, в 1872 г. Было замечено, что при системной красной волчанке кожа и слизистая полости рта может не поражаться, но наблюдаются тяжелые нарушения во внутренних органах, крови и суставах.
В 1941 г. Klempcrer, Pollack u Bachr обратили внимание на общий патологоанатомический субстрат - поражение коллагена, при целой группе заболеваний: красной волчанке, склеродермии, дерматомиозите и др. (коллагеновые заболевания или коллагенозы).
Наиболее распространенной классификацией красной волчанки является классификация Смелова Н.С.: дискоидная, диссеминированная и системная. Более полной является классификация Лелиса И.И.:
1. дискоидная;
2. промежуточные формы - диссеминированная и центробежная, эритема;
3. системная форма - острая, подострая и хроническая.
Стоматологи занимаются изучением и лечением дискоидной красной волчанки, которая характеризуется единичными эритематозными очагами с выраженной инфильтрацией, гиперкератозом и последующей атрофией. Заболевание, как правило, не сопровождается общими явлениями, LE проба часто отрицательная.
Нужно отметить, что между отдельными формами заболевания нет резких границ. Одна форма под влиянием тех или иных факторов может перейти в более тяжелую или более легкую форму.
Этиология этого заболевания до сих пор окончательно не выяснена. Теория стрептококковой этиологии основывается на следующих наблюдениях:
1. Стрептококки часто обнаруживаются в хронических очагах инфекции или в крови больных красной волчанкой;
2. При вскрытии умерших от системной красной волчанки часто обнаруживается картина сепсиса;
3. Улучшение, а в некоторых случаях исчезновение очагов красной волчанки происходит после удаления очага хронической инфекции;
4. Реакция обострения в очагах красной волчанки возникает после вспышки хронической инфекции, а также применения стрептококковой вакцины;
5. В некоторых случаях благоприятный исход лечения дискоидной красной волчанки наступает при применении вакцин, приготовленных из материала очагов хронической стрептококковой инфекции.
Имеется много данных, подтверждающих аллергический механизм возникновения болезни. Установлена при острой красной волчанке фибриноидная дистрофия соединительной ткани, которая является одним из морфологических признаков гиперергического процесса. С помощью феномена образования LE - клеток и выявления отложений IgG в области базальной мембраны методом прямой реакции иммунофлуоресценции - РИФ, было получено подтверждение аутоиммунных механизмов в патогенезе красной волчанки. У многих больных красной волчанкой определяется вторичный Т- клеточный иммунодефицит.
Следует считать, что болезнь развивается в результате особой сенсибилизации, при которой образуются антитела к различным инфекционным и неинфекционным агентам.
Предрасполагающими факторами являются повышенная чувствительность кожи к УФ – лучам (большинство авторов относит эритематоз к фотодерматозам), хронические инфекции, лабильность сосудистой системы, гормональная перестройка организма (беременность, роды). Провоцирующими факторами являются: солнечное излучение, различные виды травмы (термическая, холодовая) и др. причины.
Клиника.
Как уже было сказано, основными клиническими признаками красной волчанки являются эритема, гиперкератоз, и, позднее, атрофия. Отмечается типичное расположение элементов поражения на коже лица и приротовой области в форме «бабочки» (что подтверждает в патогенезе фотосенсибилизацию). Все формы хронической красной волчанки на красной кайме губ и слизистой полости рта сопровождаются жжением и болью.
На красной кайме губ выделяют четыре клинические формы красной волчанки: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно - язвенную и глубокую. На слизистой оболочке встречается типичная, экссудативно - гиперемическая и эрозивно - язвенная форма красной волчанки. Клинические разновидности красной волчанки могут трансформироваться одна в другую.
Типичная форма красной волчанки губ характеризуется эритемой, гиперкератозом и атрофией красной каймы. Процесс может быть локальным или диффузно захватывать всю красную кайму губ. Пораженные участки насыщенно красного цвета, умеренно инфильтрированы, покрыты плотно сидящими беловато - серого цвета чешуйками. По периферии очага имеются участки помутнения эпителия в виде неравномерно выраженных полосок белого цвета. В центре пораженных участков видно западение в результате атрофии.
Для формы без клинически выраженной атрофии характерны эритема и не резко выраженный гиперкератоз. Процесс чаще диффузный. Губа становится застойно гиперемированной, шелушится. В отдельных участках наблюдается не резко выраженная инфильтрация, редко - телеангиэктазии, за счет чего губа приобретает “пестрый” вид.
Для эрозивно - язвенной формы характерно воспаление, на фоне которого возникают эрозии, язвы, трещины, корочки. Атрофия и гиперкератоз определяются по периферии очага поражения. Нередким осложнением красной волчанки губ является простой гландулярный хейлит.
Типичная форма красной волчанки на слизистой оболочки полости рта проявляется ограниченными воспалительными, слегка инфильтрированными очагами с запавшим вследствие атрофии центром. По периферии очага располагаются участки гиперкератоза в виде нежных, белого цвета, полосок, располагающихся в виде частокола.
Экссудативно - гиперемическая форма характеризуется ярко выраженной гиперемией, резким отеком и незначительным гиперкератозом в виде точек и полосок.
При эрозивно - язвенной форме на слизистой возникают эрозии или язвы, резко болезненные, покрытые плотным фибринозным налетом. Вокруг них видна радиально расходящаяся от центра очага белая полосовидная тонкая исчерченность.
Течение красной волчанки длительное. Заболевание часто обостряется в весенне-летний период. Возможно озлокачествление очагов красной волчанки, в связи с чем ее относят к факультативным предракам.
Диагностика.
Изолированные поражения губ и слизистой оболочки полости рта представляют определенные трудности для диагностики. Поэтому, помимо клинического исследования, прибегают к дополнительным методам - гистологическому, люминесцентной диагностике, прямой РИФ, исследованию крови для обнаружения LE - феномена.
При патогистологическом исследовании в эпителии обнаруживается разлитой гиперкератоз, истончение шиповатого слоя, вакуольная дистрофия клеток базального слоя, в соединительнотканном слое - периваскулярный инфильтрат, отек и дистрофия коллагеновых волокон.
При исследовании в лучах Вуда очаги гиперкератоза имеют желтоватое или снежно- голубое свечение, участки гиперкератоза – темно-фиолетовый или бурый оттенок. При изъязвлении участки поражения приобретают коричневый цвет, вплоть до черного. Прямая РИФ выявляет отношения Ig G в пораженной слизистой оболочке или красной кайме в области базальной мембраны.
Несколько слов о LE- феномене, открытом в 1948г. Hargraves, Richmond u Morton. Типичная LE- клетка-это зрелый полинуклеарный нейтрофил, ядро которого отодвинуто в виде полулуния на периферию клетки, а центр ее занимaет фагоцитированная гомогенная масса круглой формы, окрашивающаяся менее интенсивно, чем ядро клетки. Дымчатая масса представляет собой фагоцитированные и гомогенизированные ярда распавшихся лейкоцитов.
Характерными чертами LE -клетки являются:
• увеличение ее размеров по сравнению с нормальными лейкоцитами;
• гомогенность включенной массы внутри нее;
• разница в интенсивности окрашивания между более светлой фагоцитированной массой в центре клетки и более интенсивно окрашенным и отодвинутым к периферии ядром.
LE - клетки при системной красной волчанке встречаются как правило. В то же время, этот метод позволяет выявить атипично протекающую красную волчанку. Наряду с LE- клетками, встречаются так называемые розетки- конгломераты лейкоцитов, концентрически расположенных вокруг комка гомогенной дымчатой массы. Некоторые из лейкоцитов розетки могут фагоцитировать гомогенную массу и превратиться в LE - клетку. Комочки гомогенной массы, не включенной в лейкоциты, называют гематоксилиновыми тельцами, LE- корпускулами или тельцами Гросса.
LE - клетки, розетки и тельца Гросса являются результатом одного и то же процесса - нуклеолиза.
Дифференциальная диагностика красной волчанки губ проводится с актиническим хейлитом, абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти и эксфолиативным хейлитом.
Красная волчанка слизистой полости рта имеет много общего с красным плоским лишаем и лейкоплакией.
Лечение.
Учитывая роль фокальной инфекции в развитии заболевания, важное значение имеет обследование больного и санация выявленных очагов. Больным противопоказана работа на открытом воздухе, в условиях высоких и низких температур. Важной составной частью лечения является защита не только кожи, но и всего организма, от любой травматизации (инсоляция, лучевая терапия, химические и механические раздражители, психические травмы).
Достаточно эффективными являются синтетические противомолярийные препараты: хингамин (хлорохин, делагил), плаквенил по 0,2 х 2 раза в день, на курс лечения 20 г. Хорошие результаты дает сочетание этих препаратов с небольшими дозами преднизолона (10-15 мг), триамцинолона (8-12 мг), десксаметазона (1,5-2 мг). Для уменьшения побочного действия применяют комбинации этих препаратов, как, например, в пресоциле - преднизолона - 0,00075, делагила -0,04, ацетилсалициловой кислоты- 0,2. Назначают комплексы витаминов - С, В1, РР. В упорных случаях применяют препараты золота, в частности, кризанол.
Кризанол - (взвесь ауротиопропанолсульфоната кальция и глюконата кальция в персиковом масле) выпускается в виде 10% взвеси в ампулах по 2 мл. Перед употреблением ампулу подогревают и взбалтывают, вводят глубоко внутримышечно. Курс лечения 20-22 инъекции. Перерыв между инъекциями 4-5 дней. Повторные курсы проводятся через 4-6 месяцев.
Кризанол часто вызывает побочные явления: головные боли, анафилактоидные реакции, раздражение печени, почек, пищеварительного тракта, нервной системы, изменение картины крови, развитие ауродерматитов. При появлении побочных явлений лечение следует прекратить и назначить десенсибилизирующую терапию.
Местное лечение заключается в назначении кортикостероидных мазей (“Флуцинар“, “Синафлан” и др.). Хороший эффект дает введение 5-10% р-ра хингамина под элементы поражения по 1-2 мл 3-4 раза в неделю.
Профилактика рецидивов красной волчанки состоит в лечении основного заболевания, применении фотозащитных кремов и мазей, профилактических курсах противомалярийных препаратов в весенне - летний период.
Лечение больных диссеменированной краcной волчанкой проводят врачи кожные- венерологи. Системная красная волчанка лечится в условиях терапевтического стационара и в отделениях интенсивной терапии. Исход для жизни пациентов при последней форме неблагоприятный.
Больные красной волчанкой должны находиться под наблюдением врача, 2-3 раза в год подвергаться обследованию, при необходимости проводить профилактические курсы лечения.
5. Домашнее задание:
1. Составьте таблицу дифференциальной диагностики ХРАС.
2. Написать схему местного лечения ХРАС.
3. Выписать препараты для общего лечения ХРАС.
4. Составить схему дифференциальной диагностики красной волчанки с красным плоским лишаем и лейкоплакией.
5. Составить схему лечения дискоидной красной волчанки.
6. Выписать препараты для общего и местного лечения красной волчанки.
6. Литература:
1. Е.В.Боровский с соавт. Терапевтическая стоматология,2003 г. С. 129-142.
2. Л.А.Дмитриева. Терапевтическая стоматология, 2003 г. С.353-368.
3. Заболевания слизистой оболочки полости рта (Уч. пособие) под ред. Лукиных Л.М. -Н. Новгород, 1993.- С. 50 -58.
7. УЧЕБНЫЕ задачи:
1. Больной Е., 46 лет, слесарь, жалуется на периодическое проявление в во рту “язвочек“, боли при разговоре, приеме пищи. Заболел 3 года назад, обострения бывают 2-3 раза в год, проходят в течение одной- двух недель. В последние годы обострения стали возникать чаще. Общее состояние не страдает. Отмечает периодически боли в эпигастрии, метеоризм, запоры. Курит 20 лет.
Объективно: на слизистой нижней губы и боковой поверхности языка слева имеются две эрозии округлой формы, покрытые желтым налетом и окруженные гиперемированной слизистой.
Перечислить заболевания, для которых характерна данная симптоматика. Назвать наиболее вероятный диагноз. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? Назначить лечение.
2. Больной Н., 52 лет, страдает стоматитом Сеттона в течение 2 лет. Проводимое лечение (полоскания настоями трав, аппликации облепихового масла, димедрол и витамины внутрь), особого эффекта не дают.
Какое обследование необходимо назначить больному? Какое лечение нужно назначить к уже получаемому пациентом?
3. При обследовании больного врач поставил диагноз: красная волчанка слизистой полости рта, эрозивно- язвенная форма.
С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? Какие дополнительные методы исследования нужно провести?
4. Больная А., 40 лет, жалуется на зуд, жжение и боль в губах, появившиеся месяц назад, после работы в поле. До этого такие же ощущения появлялись неоднократно, особенно весной, (больная работает агрономом).
При осмотре: губы ярко гиперемированы, отечны, покрыты мелкими чешуйками. На лбу, спинке носа и щеках имеются пятна ярко -красного цвета.
Какой диагноз можно предположить? Какое дополнительное обследование нужно провести для уточнения диагноза и назначения полноценного лечения? Какие рекомендации нужно дать больной?
Занятие № 5
Дата: 2019-05-28, просмотров: 226.