Нарушение мозгового кровообращения вследствие эмболических ос-ложнений ИЭ ассоциировано с высокой летальностью. Таким образом, своевременная диагностика, назначение адекватной АБТ имеют важное значение для профилактики неврологических осложнений.
Острое повреждение почек
Острое повреждение почек встречается в 30 % случаев и является про-гностически неблагоприятным фактором. Выделяют две группы патогенети-ческих факторов, вызывающих развитие острого повреждения почек при ИЭ:
1. Проявления заболевания ИЭ:
— инфаркт почек;
— иммунные комплексы и васкулитный гломерулонефрит;
— нарушение гемодинамики на фоне СН или сепсиса.
2. Лечебно-диагностические процедуры:
— нефротоксичность антибактериальных лекарственных средств;
— нефротоксичность контрастных веществ, используемых с диагно-стической целью.
Вторая группа факторов должна быть особенно тщательно учтена с точки зрения коррекции дозы антибактериальных препаратов по цифрам клиренса креатинина, анамнеза предыдущей почечной недостаточности.
При назначении диагностических процедур следует помнить о возможных побочных явлениях и осложнениях при выполнении рентген-контрастных исследований.
Иммунные осложнения
Частыми, до 15 % случаев симптомами ИЭ являются артралгии, ми-алгии, боль в спине. Указанные симптомы могут являться первыми про-явлениями заболевания. При диагностике спондилита (наиболее часто встречается в случае стрептококковой инфекции) с магнитно-резонансно-томографической верификацией необходимо выполнить ЭхоКГ для ис-ключения патологии сердца. И наоборот, у пациентов с ИЭ при возникно-вении болей в спине необходимо выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии для исключения пиогенного спондилодисцита.
Абсцесс селезенки
Абсцессы селезенки являются редким осложнением, несмотря на то, что эмболии селезенки встречаются довольно часто. У пациентов с ИЭ с сохра-нением стойкой лихорадки и бактериемией необходимо исключить данное осложнение. При наличии крупных абсцессов, не поддающихся лечению, разрыве селезенки может быть рассмотрен вопрос об удалении селезенки.
Миокардит, перикардит
Клинические проявления СН зачастую могут быть обусловлены по-вреждением миокарда, развитием миокардита на фоне образования абсцес-сов. Ангиоспазм, эмболия коронарных артерий — причина развития ин-фаркта миокарда у пациентов с ИЭ без предшествующей патологии сер-дечно-сосудистой системы. Желудочковые нарушения ритма являются не-благоприятным прогностическим фактором.
Вовлечение в патологический процесс перикарда является редким ос-ложнением ИЭ. При инфицировании золотистым стафилококком может развиваться гнойный перикардит, методом лечения которого является хи-рургическое дренирование.
Таким образом, большая вероятность развития разнообразных ослож-нений обусловливает необходимость мультидисциплинарного подхода с участием кардиолога, кардиохирурга, невролога, нейрохирурга, инфекцио-ниста, бактериолога при оказании медицинской помощи пациентам с ИЭ.
Лечение указанных осложнений осуществляется посиндромно с уче-том клинической картины.
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Пример 1.
Основной диагноз: первичный инфекционный (S. aureus) эндокардит ле-вых отделов сердца (абсцесс аортального клапана), острое течение. Актив-ность 2 степени. Недостаточность АК и МК с регургитацией III–IV степени.
Осложнение: Н III (ФК IV NYHA). Двухсторонняя септическая поли-сегментарная пневмония, тяжелое течение. ДН 2 степени.
Пример 2.
Основной диагноз: вторичный инфекционный (S. sanguis) эндокардит левых отделов сердца (вегетации на МК), подострое течение. Активность 2 степени. ХРБС: Комбинированный митро-аортальный порок сердца. Не-достаточность АК с регургитацей III степени. Сочетанный порок МК с преобладанием недостаточности.
Осложнение: Н2Б (ФК III NYHA). Инфаркт головного мозга эмболи-ческого генеза в левом каротидном бассейне с выраженным правосторон-ним гемипарезом, острый период.
Пример 3.
Основной: ранний протезный (Е. durans) эндокардит левых и правых отделов сердца (абсцесс и парапротезная фистула трикуспидального кла-пана и МК), острое течение. Активность 3 степени. Недостаточность МК и трикуспидального клапана с регургитацией III–IV степени.
Осложнение: Н2Б (ФК III NYHA). Тромбоэмболический синдром: ре-цидивирующая ТЭЛА. Двухсторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 2 степени.
ЛЕЧЕНИЕ
В терапии ИЭ выделяют консервативное и хирургическое лечение. Медикаментозная терапия должна быть этиотропной, патогенетически обоснованной и по показаниям симптоматической. Успешное консерва-тивное лечение зависит от ликвидации инфекционного агента антибакте-риальными препаратами. Хирургическое вмешательство способствует уда-лению зараженных тканей, дренированию абсцессов.
Основой консервативной терапии ИЭ являются антибактериальные лекарственные средства. Эффективная АБТ возможна при выполнении следующих условий:
— использование антибактериальных лекарственных средств с учетом чувствительности к ним микроорганизмов;
— раннее начало приема в адекватных дозах;
— комбинированная терапия двух или трех бактерицидных антибио-тиков с парентеральным путем введения;
— соблюдение оптимальных сроков лечения (не менее 4–6 недель при своевременно начатом лечении и 8–10 недель при поздно начатом лечении);
— коррекция антибактериальной терапии, доз применяемых препара-тов с учетом функции почек;
— определение антибиотикограммы при положительной гемокульту-ре с последующей коррекцией терапии.
Эмпирическая терапия при установленном диагнозе ИЭ должна быть начата незамедлительно. Три забора анализа крови из периферической ве-ны с 30-минутным интервалом должно быть выполнено до начала анти-биотикотерапии. Для адекватного назначения стартовой терапии должны быть учтены несколько условий:
— необходимо уточнить принимал или нет пациент предварительную АБТ;
— уточнить нативный или протезированный клапан вовлечен в патологиче-ский процесс (в случае протезированного — давность проведенной операции);
— эпидемиологическая обстановка, резистентность микроорганизмов к АБТ. Согласно рекомендациям ЕОК 2009 г. предлагаются режимы эмпири-
ческой АБТ при ИЭ до идентификации микроорганизма, а также в случае невозможности идентификации этиологического фактора (таблицы 1, 2).
Таблица 1 — Схемы антибактериальной терапии при эмпирическом лече-нии инфекционного эндокардита нативного клапана и инфекционного эн-докардита протеза клапана (поздний ИЭ, ≥ 12 месяцев после операции)
| Дозы | Продол- | Уровень | |||||||
| житель- | |||||||||
| Антибиотик | и способ | достовер- | Комментарии | ||||||
| ность | |||||||||
| введения | ности | ||||||||
| (нед.) | |||||||||
| Пациенты | с | культуро- | |||||||
| 1. Ампициллин | 12 г/день в/в | негативным | ИЭ | должны | |||||
| 4–6 | II b C | лечиться | с | участием спе- | |||||
| сульбактам, или | в 4 дозах | ||||||||
| циалиста | по | инфекцион- | |||||||
| ным болезням | |||||||||
| 2. Амоксицил- | 12 г/день в/в | 4–6 | II b C | ||||||
| лин– клавуланат + | в 4дозах | ||||||||
| 3 мг/кг/день | |||||||||
| Гентамицин (а) | в/в или в/м | 4–6 | |||||||
| в 2 или 3 дозах | |||||||||
| 3. Ванкомицин | 30 г/кг/день | 4–6 | II b C | У пациентов с толерантно- | |||||
| (а) + | в/в в 2 дозах | стью к β-лактамам | |||||||
| 3 мг/кг/день | |||||||||
| Гентамицин (а) + | в/в или в/м | 4–6 | |||||||
| в 2 или 3 дозах | |||||||||
| 1000 мг/день | Ципрофлоксацин | неактивен | |||||||
| перорально | в отношении Bartonella spp. | ||||||||
| Ципрофлокса- | в 2 дозах | 4–6 | Дополнительное | назначе- | |||||
| цин | или 800 | ние доксициклина является | |||||||
| мг/день в/в | выбором | при | подозрении | ||||||
| в 2 дозах | на Bartonella spp. ИЭ | ||||||||
Примечание: а — необходим контроль концентрации препарата в сыворотке крови.
Таблица 2 — Схемы антибактериальной терапии при эмпирическом лече-нии ИЭПК (ранний ИЭ, < 12 месяцев после операции)
| Дозы | Продол- | Уровень | |||
| житель- | |||||
| Антибиотик | и способ | достовер- | Комментарии | ||
| ность | |||||
| введения | ности | ||||
| (нед.) | |||||
| Если нет клинического ответа, | |||||
| то должны быть рассмотрены | |||||
| 1. Ванко- | 30 мг/кг/день | оперативное лечение и воз- | |||
| 6 | II b C | можность расширения антибак- | |||
| мицин (а) + | в/в в 2 дозах | ||||
| териального спектра по отно- | |||||
| шению к грамм-отрицательным | |||||
| бактериям | |||||
| Гентамици- | 3 мг/кг/день | ||||
| в/в или в/м | 2 | ||||
| ном (а) + | |||||
| в 2 или 3 дозах | |||||
| Рифампи- | 1200 мг/день | ||||
| перорально | |||||
| цин | |||||
| в 2 дозах | |||||
Примечание: а — необходим контроль концентрации препарата в сыворотке крови.
Класс рекомендаций и уровень доказательств, представленных в таб-лицах 1 и 2, классифицируют в соответствии со шкалами (таблица 3, 4).
Таблица 3 — Класс рекомендаций
| Класс I | Польза и эффективность диагностического или лечебного воз- | |
| действия доказаны и/или общепризнанны. | ||
| Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу | |
| пользы/эффективности лечения. | ||
| Класс II а | Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о | |
| пользе/эффективности лечебного воздействия. | ||
| Класс II b | Польза/эффективность менее убедительны. | |
| Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельст- | ||
| Класс III* | вуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некото- | |
| рых случаях может быть вредным. |
Примечание: * — применение рекомендаций класса III Европейским обществом кардиологов не рекомендуется.
Таблица 4 — Уровни доказательств
| Уровень | доказа- | Результаты многочисленных рандомизированных клинических |
| тельства А | исследований или метаанализа. | |
| Уровень | доказа- | Результаты одного рандомизированного клинического исследова- |
| тельства В | ния* или крупных нерандомизированных исследований. | |
| Уровень | доказа- | Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследова- |
| тельства С | ний, ретроспективных исследований, регистров. | |
Хирургическая тактика лечения может иметь характер экстренного вмешательства, в других случаях оперативное вмешательство может быть отложено.
Тремя основными показаниями для выполнения раннего хирургиче-ского вмешательства при ИЭ являются:
— СН;
— неконтролируемая инфекция;
— профилактика эмболических осложнений.
Хирургическое лечение используется у половины пациентов с ИЭ. Так как выявление лиц, нуждающихся в раннем хирургическом вмеша-тельстве, часто затруднено, консультация кардиохирурга рекомендована с целью определения лучшей стратегии лечения пациента в каждой индиви-дуальной ситуации.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
Перед заключительным разделом учебно-методического пособия «ПРОФИЛАКТИКА» представлены факторы риска развития ИЭ.
Эксперты ЕОК и Американской ассоциации сердца выделяют три ка-тегории риска развития ИЭ.
Категория высокого риска:
1) протезированные клапаны сердца;
2) предшествующий ИЭ;
3) врожденные пороки сердца «синего типа»;
4) хирургически установленный пульмональный шунт;
5) приобретенные пороки сердца (в том числе ревматические).
Категория умеренного (промежуточного) риска:
1) другие врожденные пороки сердца;
2) гипертрофическая кардиомиопатия;
3) ПМК с регургитацией и (или) утолщением его створок (миксома-тозная дегенерация створок МК).
Категория минимального риска:
1) изолированный дефект межпредсердной перегородки;
2) хирургически корригированный дефект межпредсердной перего-родки, дефект межжелудочковой перегородки;
3) предшествующее аортокоронарное шунтирование;
4) ПМК без регургитации;
5) предшествующая ревматическая лихорадка без клапанной дисфункции;
6) имплантированный ЭКС и/или КД.
В ситуации: бактериемия, повреждение эндокарда, иммунодефицит-ное состояние — ИЭ также может развиваться при следующих состояниях:
— интоксикация; наркомания; алкоголизм; ВИЧ-инфекция;
— пожилой и старческий возраст;
— прием иммунодепрессантов (ГКС, цитостатики);
— длительно стоящие катетеры центральных вен;
— сахарный диабет;
— солидные опухоли;
— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
— трансплантация органов;
— инфицированные кожные заболевания;
— программный гемодиализ;
— медицинские вмешательства на мочевыводящих путях и толстом кишечнике.
ПРОФИЛАКТИКА
Принципы профилактики ИЭ разработаны с учетом таких категорий как:
— оценка риска развития ИЭ у пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией;
— оценка риска бактериемии при медицинских вмешательствах (ди-агностических, лечебных);
— оценка риска развития побочных эффектов антибактериальной те-рапии, проводимой с профилактической целью;
— анализ экономической эффективности предлагаемых медикамен-тозных схем профилактики.
В соответствии с рекомендации экспертов ЕОК 2009 г. профилактика ИЭ с применением антибиотиков показана пациентам с высоким риском раз-вития ИЭ, которые подвергаются высокому риску медицинских процедур.
Пациенты с высоким риском ИЭ, когда рекомендована антибиотико-профилактика при выполнении медицинских процедур высокого риска, представлены тремя категориями (таблица 5).
Таблица 5 — Патология сердечно-сосудистой системы высокого риска ИЭ, требующая антибиотикопрофилактики при выполнении процедур высоко-го риска, уровень доказательности
| Антибиотикопрофилактика, рекомендации | Класс | Уровень | |
| рекомендаций | доказательств | ||
| Профилактика антибактериальными средствами | |||
| должна проводиться только у пациентов самого вы- | |||
| сокого риска ИЭ: | |||
| 1. Пациенты с протезированными клапанами или протез- | |||
| ным материалом, использованным для коррекции клапана. | II a | C | |
| 2. Пациенты с ИЭ в анамнезе. | |||
| 3. Пациенты с ВПС: | |||
| а) цианотические ВПС без хирургической коррекции | |||
| или с остаточными дефектами, паллиативными шунта- | |||
| ми или проводниками; |
| Антибиотикопрофилактика, рекомендации | Класс | Уровень | |
| рекомендаций | доказательств | ||
| б) ВПС с завершенной коррекцией, с протезированным | |||
| материалом, установленным при операции, чрескож- | |||
| ном вмешательстве до 6 мес. после операции; | |||
| в) при сохранении остаточных дефектов; | |||
| в области имплантированного протезного материала | |||
| или внутрисердечных устройств. | |||
| Профилактика антибактериальными средствами не | |||
| рекомендуется при других формах клапанной или вро- | III | C | |
| жденной патологии сердца |
Рекомендации по антибактериальной профилактике у пациентов с вы-соким риском ИЭ в соответствии с видом медицинской манипуляции представлены в таблице 6.
Таблица 6 — Виды медицинских манипуляций, показания для проведения антибиотикопрофилактики у пациентов с высоким риском развития ИЭ
| Антибиотикопрофилактика, рекомендации | Класс | Уровень | |||||||
| рекомендаций | доказательств | ||||||||
| Стоматологические процедуры: |
| II a | C | ||||||
| Антибактериальная профилактика рекомендована | |||||||||
| при: манипуляциях на десне; периапикальной области | |||||||||
| зубов с повреждением слизистой оболочки полости рта. | |||||||||
| Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при: | III | ||||||||
| местном обезболивании неинфицированных тканей; сня- | |||||||||
| тии швов; рентгенографии зубов; установке или коррек- | |||||||||
| ции съемных протезов или брэкитов; удалении (потере) | |||||||||
| молочных зубов; травмах губ и слизистой полости рта. | |||||||||
| Манипуляции на респираторном тракте |
| III | C | ||||||
| Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при: | |||||||||
| бронхоскопии; ларингоскопии; трансназальной или эн- | |||||||||
| дотрахеальной интубации. | |||||||||
| Вмешательства на желудочно-кишечном и урогени- | III | C | |||||||
| тальном трактах | |||||||||
|
| |||||||||
| Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при: | |||||||||
| гастроскопии; колоноскопии; цистоскопии. | |||||||||
| Кожа и мягкие ткани | III | C | |||||||
|
|
| ||||||||
Дата: 2019-05-28, просмотров: 181.
