 |
По локализации, наличия или отсутствия внутрисердечного устройства Левосторонний ИЭНК.
Левосторонний ИЭПК:
— ранний ИЭПК: < 1 года после клапанной операции;
— поздний ИЭПК: > 1 года после клапанной операции. Правосторонний ИЭ.
ИЭ, связанный с внутрисердечными устройствами (временный ЭКС или КД).
ИЭ в зависимости от формы приобретения
ИЭ, обусловленный оказанием медицинской помощи:
— нозокомиальный: ИЭ, развивающийся у госпитализированных более 48 ч пациентов до развития признаков/симптомов ИЭ;
— ненозокомиальный: признаки/симптомы ИЭ развиваются в течение менее чем 48 часов после обращения пациента за медицинской помо-щью, и определяется как:
1) связанный с уходом на дому или внутривенной терапией, гемодиали-зом или переливанием крови в течение менее чем 30 дней до развития первых проявлений ИЭ; или
2) связанный с экстренной госпитализацией за 90 дней до первых прояв-лений ИЭ; или
3) ИЭ, развившийся у лиц, проживающих в домах престарелых или на-ходящихся длительное время в хосписах хронических больных.
Внебольничный ИЭ: признаки и/или симптомы ИЭ развиваются в тече-ние менее 48 ч после обращения у пациента без критериев инфекции, приобретенной в результате оказания медико-санитарной помощи.
ИЭ, связанный с внутривенным введением лекарственных препаратов
(наркоманы): ИЭ у активного внутривенного наркомана без других ис-точников инфицирования.
Активный ИЭ ИЭ с персистирующей лихорадкой и позитивной культурой крови; или
Морфологические признаки активного воспаления, обнаруженные при операции; или
Пациент все еще получающий антибактериальную терапию; или Гистопатологические доказательства активного ИЭ.
 |
Повторный ИЭ
Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганиз-мами менее чем через 6 мес. после первичного инфицирования.
Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через
6 мес. после первичной инфекции.
В клинической практике чаще используется классификация, в которой отражается клинико-морфологическая форма, этиологический агент, тече-ние заболевания. В национальных рекомендациях 2010 г. по ИЭ представ-лена следующая классификация:
1. Клинико-морфологическая форма:
— первичный ИЭ — возникающий на интактных клапанах сердца;
— вторичный ИЭ — возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеро-склеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ.
2. По этиологическому фактору:
— стрептококковый;
— стафилококковый;
— энтерококковый и т. д.
3. По течению заболевания:
— острое (длительностью менее 2 месяцев);
— подострое (длительностью более 2 месяцев);
— затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломани-фестного подострого течения ИЭ).
4. В особые формы ИЭ выделяют:
— нозокомиальный ИЭ;
— ИЭПК;
— ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами (ЭКС и/или КД);
— ИЭ у лиц с трансплантированными органами;
— ИЭ у наркоманов;
— ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический). Одной из характеристик патологического процесса при ИЭ является
степень его активности. Последняя устанавливается на основании клини-ческих и лабораторных, в том числе иммунологических признаков, отра-жающих степень деструкции эндотелиальной поверхности. В националь-ных рекомендациях 2010 г. предложено три степени активности, во мно-гом характеризующие клиническое течение и прогноз заболевания.
Первая (1) — минимальная — степень активности ИЭ диагностирует-ся по наличию:
— субфебрильной температуры;
— минимальной длительной бактериемией;
— незначительной диспротеинемии (гамма-глобулины < 25 %);
— СОЭ до 30 мм/час;
— незначительной концентрации в крови — менее 40 мг % — СРБ. Вторая (2) — умеренная — степень активности ИЭ характеризуется:
— фебрильной лихорадкой;
— массивной кратковременной бактериемией;
— значимой диспротеинемией (гамма-глобулины > 25 %);
— СОЭ до 40 мм/ч;
— анемией;
— тромбоцитопенией;
— высокими концентрациями СРБ (до 90 мг %).
Третья (3) — максимальная — степень активности ИЭ отличается:
— гектической лихорадкой;
— массивной, длительной (часто — полимикробной) бактериемией;
— увеличением концентрации альфа2-глобулинов (> 15 %);
— СОЭ свыше 40 мм/ч;
— анемией;
— тромбоцитопенией;
— крайне высокими (> 90 мг %) концентрациями СРБ. Представленные классификации, дополняя друг друга, позволяют
врачу сформулировать развернутый клинический диагноз, отражающий клиническую форму, этиологический фактор, локализацию, течение забо-левания, активность процесса и осложнения. Клинический диагноз, отра-жающий особенности заболевания, дает возможность выработать индиви-дуальную стратегию лечения конкретного пациента.
ДИАГНОСТИКА
В диагностике ИЭ определяют три основные составляющие:
1) клинические признаки;
2) эхокардиографию;
3) лабораторную (микробиологическую) диагностику.
Клинические признаки
Классическая клиническая картина ИЭ представлена рядом синдромов:
• Синдром воспалительных изменений и септицемии: лихорадка с ознобами, геморрагические высыпания, петехии на коже конечностей, над ключицами, на слизистой оболочке щек, нѐба; подногтевые кровоизлия-ния, положительные симптомы жгута и щипка, наличие патогномоничных для ИЭ проявлений в виде симптома Лукина — Либмана (петехии с белым центром на переходной складке конъюнктивы нижнего века), пятен Дже-
нуэя (безболезненные геморрагические пятна размером 1–4 мм, располо-женные на ладонях и подошвах), узелков Ослера (болезненные узелки си-нюшно-красного цвета на ладонях и подошвах), пятен Рота (кровоизлия-ния овальной формы с бледным центром на сетчатке рядом с диском зри-тельного нерва) неспецифические острофазовые показатели, положитель-ная гемокультура возбудителя.
• Интоксикационный синдром: общая слабость, повышенная потли-вость, миалгии и артралгии, головные боли, снижение аппетита, бледность кожных покровов вследствие развития анемии с желтушным оттенком из-за присоединения гепатита приводит к формированию своеобразного цвета кожи «кофе с молоком», похудание, деформация дистальных фаланг паль-цев кистей и ногтей по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол».
• Синдром клапанных поражений: формирование порока сердца, по типу недостаточности клапана, за исключением случаев стеноза клапана при формировании массивных вегетаций. Поражение клапанов проявляет-ся в виде появления новых шумов регургитации или изменения характера, интенсивности имевшихся ранее шумов, выявление вегетации на клапанах при ЭхоКГ, прогрессирующая дилатация камер сердца с развитием сер-дечной недостаточности, резистентной к лечению, появление нарушений сердечного ритма.
• Синдром тромбоэмболических осложнений: наиболее частой ло-
кализацией тромбоэмболий при ИЭ считаются артерии почек, селезенки, головного мозга и коронарные артерии. Клиническими проявлениями яв-ляются очаговый нефрит, инфаркты миокарда, селезенки, кишечника, го-ловного мозга, легкого, тромбоэмболия в сетчатку глаза, в сосуды нижних конечностей с развитием гангрены пальца, конечности и т. д.
• Синдром иммунных нарушений: диффузный гломерулонефрит,
при котором могут регистрироваться высокие цифры артериального дав-ления, миокардит, гепатит, васкулит, артрит, спленомегалия, которая мо-жет сопровождаться явлениями гиперспленизма, кожными симптомами (узелки Ослера, пятна Рота), выявление в крови циркулирующих иммун-ных комплексов, специфических антител, ревматоидного фактора, гипер-гаммаглобулинемии.
ИЭ может иметь острое течение с яркой клинической картиной, но не редким является подострое течение с нормальной температурой тела, не-специфическими симптомами. У 85 % пациентов с ИЭ обнаруживаются шумы в сердце, до 90 % пациентов с лихорадкой отмечают общие симпто-мы интоксикации: озноб, отсутствие аппетита, снижение веса. Таким об-разом, классические признаки заболевания в виде периферических стигм становятся все более необычными. Современная клиническая картина ИЭ варьирует в зависимости от этиологического агента, наличия либо отсутст-вия предшествующей патологии сердца.
Эксперты ЕОК предложили ряд клинических состояний, когда следу-ет подозревать ИЭ, отдельным блоком выделены ситуации, сопровождаю-щиеся лихорадкой.
Дата: 2019-05-28, просмотров: 196.
