Повреждение эндотелия клапана

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список условных обозначений............................................................................................................... 4

Введение........................................................................................................................................................................... 5

Определение................................................................................................................................................................. 6

Эпидемиология......................................................................................................................................................... 6

Этиология....................................................................................................................................................................... 7

Патогенез и патофизиология..................................................................................................................... 8

Классификация....................................................................................................................................................... 10

Диагностика............................................................................................................................................................... 12

Клинические признаки............................................................................................................................... 12

Эхокардиография.......................................................................................................................................... 14

Микробиологическая диагностика............................................................................................ 15

Критерии постановки диагноза инфекционного эндокардита........................... 17

Осложнения инфекционного эндокардит.................................................................................. 19

Сердечная недостаточность.......................................................................................................... 19

Неврологические осложнения........................................................................................................... 19

Острое повреждение почек............................................................................................................... 20

Иммунные осложнения............................................................................................................................ 21

Абсцесс селезенки........................................................................................................................................... 21

Миокардит, перикардит..................................................................................................................... 21

Примеры формулировки диагноза.................................................................................................. 22

Лечение........................................................................................................................................................................... 22

Факторы риска развития инфекционного эндокардита............................................. 25

Профилактика......................................................................................................................................................... 26

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБТ — антибактериальная терапия

АК — аортальный клапан

АПАТ — амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия

ВПС — врожденные пороки сердца

ГКС — глюкокортикостероид

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДН — дыхательная недостаточность

ЕОК — Европейское общество кардиологов

ИЭ — инфекционный эндокардит

ИЭНК — инфекционный эндокардит нативного клапана

ИЭПК — инфекционный эндокардит протеза клапана

ИЭСКУ — инфекционный эндокардит, связанный с кардиоустройством

КД — кардиовертер-дефибриллятор

КНС — коагулазонегативные стафилококки

КУ — кардиоустройство

ЛЖ — левый желудочек

МВ — микробная (ые) вегетация(и)

МК — митральный клапан

МПК — минимальная подавляющая концентрация НАНБ — Национальная академия наук Беларуси ПМК — пролапс митрального клапана

СН — сердечная недостаточность ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ФК — функциональный класс сердечной недостаточности

по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

ХРБС — хроническая ревматическая болезнь сердца

ЭКС — электрокардиостимулятор

ЭхоКГ — эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Проблема ИЭ существует на протяжении многих лет, в разные про-межутки времени на первый план выступали проблемы диагностики, ати-пичной клиники, эффективной терапии, своевременной профилактики.

Первое описание пациентов, погибших от ИЭ, принадлежит А. Riviere

в 1646 г. Термин эндокардит был введен в 1834 г. F. Buyo. Клапанные ве-гетации впервые описал R. Wirchow в 1846 г., а в 1872 г. S. Winge, H. Heiberg доказали микробную этиологию эндокардита. В 1885 г. W. Osler впервые описал симптоматику, клиническое течение и морфологические особенно-сти этого заболевания. До появления антибиотиков большинство пациен-тов умирало от неконтролируемой инфекции и только 12 % — от сердеч-ной недостаточности. Применение сульфаниламидов в 1937 г. привело к излечению 15 % больных.

Революцией в лечении ИЭ стало внедрение пенициллина. Впервые парентеральное введение пенициллина применил в 1940 г. Henry Dawson. Он излечил инфекционный процесс на клапанах сердца подкожными инъ-екциями пенициллина в течение 2 дней. В 1944 г. A. Loewe впервые при-менил внутривенное введение пенициллина, добившись 100 % выздоров-ления 7 пациентов с ИЭ. В настоящее время около 80 % пациентов может быть успешно излечено с помощью антибиотикотерапии. Однако у 20 % пациентов лекарственное лечение оказывается безуспешным, так как ос-новной причиной летального исхода становится сердечная недостаточ-ность вследствие пороков клапанов сердца. Поэтому следующей вехой явилось применение хирургического метода, который берет свое начало с 1962 г., когда N. Кау очистил от вегетаций трехстворчатый клапан. В 1963 г. D. Wallace произвел первое успешное протезирование аортального клапана

в неактивную фазу заболевания, а в 1965 г. митральное протезирование у больного с активным инфекционным процессом. В дальнейшем хирурги-ческое лечение получило широкое распространение во всем мире.

Таким образом, более двух столетий проблема ИЭ не теряет своей ак-туальности и привлекает внимание специалистов разных профилей: кар-диологов, терапевтов, кардиохирургов.

Актуальность изучения ИЭ определяется рядом причин:

— за последние 35 лет, несмотря на достигнутые успехи в диагности-ке и лечении ИЭ, при сохраняющемся неблагоприятном прогнозе, не отме-чено снижение ни частоты встречаемости, ни смертности;

— в процессе оказания медицинской помощи при ИЭ требуется меж-дисциплинарный подход с участием многих специалистов: терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, инфекционистов, микробиологов, невроло-гов, рентгенологов, учитывая неоднородность проявлений и осложнений данного заболевания;

— отсутствие рандомизированных испытаний и небольшое количество ме-та-анализов затрудняют выработку единой тактики в ведении пациентов с ИЭ.

Практические руководства и научные соглашения, разрабатываются европейскими, американскими специалистами (EОК, Американская Ассо-циация Сердца). В 2010 г. ведущими кардиологами и кардиохирургами Республики Беларусь под руководством академика НАНБ А. Г. Мрочека были разработаны национальные рекомендации по профилактике, диагно-стике и лечению ИЭ. Практические рекомендации и Консенсусные экс-пертные документы, отражающие единое мнение экспертов по проблеме ИЭ, предлагают наилучшую лечебно-диагностическую тактику ведения пациента, принимая во внимание как влияние на исход, так и соотношение риск/польза различных диагностических и лечебных методик.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Термин «бактериальный эндокардит», используемый в литературе, за-частую искажает истинную причину заболевания, так как возбудитель мо-жет принадлежать не только к группе бактерий, но и к риккетсиям, гриб-кам и т. д. В настоящее время из трех терминов — септический, бактери-альный, инфекционный эндокардит, используемых для обозначения одно-го и того же заболевания, наиболее употребляемым стал термин «инфек-ционный эндокардит».

ИЭ — воспалительное заболевание инфекционной природы, характе-ризующееся преимущественным поражением клапанов сердца, пристеноч-ного эндокарда и эндотелия крупных сосудов, протекающее по типу сеп-сиса с токсическим поражением органов, развитием иммунопатологиче-ских реакций, эмболических и других осложнений.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По результатам эпидемиологических исследований в странах Европы

и США заболеваемость ИЭ варьирует от 3,1–11,6 случаев на 100 тыс насе-ления в год. В разных странах частота встречаемости ИЭ неодинакова. Наименьшее количество случаев зарегистрировано в Германии и Италии — 1,6; во Франции — 1,8–2,3; в Канаде — 2,0–2,5; в Англии — 2,3–2,5; в Швеции 5,9; в США — 3,8–9,3; в России — 4,6; в Республике Беларусь — 3,9 случаев на 100 тыс. населения/год. В проводимых за последние 5 лет эпидемиологических исследованиях заболеваемость ИЭ в молодом возрас-те была очень низкой, но значительно увеличивалась с возрастом. Среди пациентов от 70–80 лет пик заболеваемости составил 14,5 случаев/100тыс. населения/год. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1.

Эпидемиологический профиль за последние несколько лет существенно изменился. Ранее ИЭ поражал пациентов молодого возраста, имеющих кла-панные поражения, сейчас в большей степени заболевание затрагивает паци-ентов пожилого возраста. В развивающихся странах сохраняются классиче-ские модели ИЭ. В Тунисе, в других африканских странах в большинстве слу-чаев ИЭ развивается у лиц, страдающих хронической ревматической болезнью сердца, стрептококк является преобладающим этиологическим агентом.

В систематическом обзоре, включавшем 2371 случай ИЭ, в развитых странах мира (Дания, Франция, Италия, Нидерланды, Швеция, Великобри-тания и США) показано увеличение числа случаев ИЭ, связанного с про-лапсом митрального клапана, протезированием клапанов, снижение забо-леваемости ИЭ у лиц с хронической ревматической болезнью сердца. ИЭ протезов клапанов сердца составляет 7–25 % всех случаев заболевания. Кумулятивный риск развития ИЭ искусственного клапана составляет 1–3,1 %

в течение 5 лет. После имплантации электрокардиостимулятора ИЭ разви-вается в 0,5 % случаев.

В развитых странах при современном уровне оказания медицинской помощи появились новые предрасполагающие факторы развития ИЭ: про-тезы клапанов, внутривенное введение препаратов, расширение перечня инвазивных диагностических процедур, сопряженных с риском бактерие-мии. Лидирующую позицию по этиологическому фактору в данных стра-нах занял стафилококк.

ЭТИОЛОГИЯ

В настоящее время этиологическими агентами в развитии ИЭ могут являться более сотни микроорганизмов. Основное значение среди возбуди-телей ИЭ имеют грамположительные кокки: стрептококки, стафилококки, энтерококки; грамотрицательные бактерии: бактерии группы НАСЕК, ки-шечная палочка, сальмонелла, шигелла, протей, клебсиелла; грибы. В по-следнее десятилетие основными возбудителями ИЭ стали эпидермальный

и золотистый стафилококк (75–80 %). В 8–12 % случаев ведущее значение имеет анаэробная микрофлора; в 4–21 % — грамотрицательные бактерии. Возросла роль грибов в развитии ИЭ — 4–7 % случаев.

Согласно рекомендаций EОК в соответствии с результатами микробиоло-гического исследования пациенты с ИЭ сгруппированы в несколько категорий:

1. ИЭ с положительными культурами крови:

— ИЭ, вызванный стрептококками и энтерококками (пероральные стрептококки — S. sanguis, S. mitis, S. Salivarius; S. mutans и Gemella morbillorum, S. anginosus, S. intermedius, S. Constellatus, E. faecium, E.

Faecalis Е. durans;

— стафилококковый ИЭ (S. aureus).

2. ИЭ с отрицательными культурами крови из-за предварительного лечения антибиотиками (пероральные стрептококки — S. sanguis, S. mitis,

S. salivarius, S. mutans и Gemella morbillorum, коагулазонегативными ус-

тойчивыми к оксациллину стафилококками).

3. ИЭ, часто ассоциирующийся с негативными культурами крови (грамот-

рицательные палочки группы HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus,

H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans,

Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и K. denitrificans),

Brucella и грибами.

4. ИЭ, связанный с постоянно негативными культурами крови

(Coxiella burnetii, Bartonella, хламидии).

ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Выделяют основные патогенетические факторы и патофизиологиче-ские механизмы развития ИЭ:

1) повреждение эндотелия клапана;

2) бактериемия (преходящая бактериемия);

3) взаимодействие микро- и макроорганизма (адгезия и размножение патогенных микроорганизмов, факторы защиты макроорганизма).;

4) развитие сердечной недостаточности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.) ИЭ классифицируют:

I33 — острый и подострый эндокардит:

I33.0 — острый и подострый инфекционный эндокардит;

I33.9 — острый эндокардит неуточненный.

По рекомендациям экспертов ЕОК предложена следующая классификация.

Повторный ИЭ

Рецидив: повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же микроорганиз-мами менее чем через 6 мес. после первичного инфицирования.

Повторное инфицирование: инфицирование другими возбудителями; повторные эпизоды ИЭ, вызванные теми же бактериями более чем через

6 мес. после первичной инфекции.

В клинической практике чаще используется классификация, в которой отражается клинико-морфологическая форма, этиологический агент, тече-ние заболевания. В национальных рекомендациях 2010 г. по ИЭ представ-лена следующая классификация:

1. Клинико-морфологическая форма:

— первичный ИЭ — возникающий на интактных клапанах сердца;

— вторичный ИЭ — возникающий на фоне существующей патологии клапанов сердца в результате предшествующего ревматического, атеро-склеротического поражения, либо перенесенного ранее ИЭ.

2. По этиологическому фактору:

— стрептококковый;

— стафилококковый;

— энтерококковый и т. д.

3. По течению заболевания:

— острое (длительностью менее 2 месяцев);

— подострое (длительностью более 2 месяцев);

— затяжной ИЭ (употребляется крайне редко, в значении маломани-фестного подострого течения ИЭ).

4. В особые формы ИЭ выделяют:

— нозокомиальный ИЭ;

— ИЭПК;

— ИЭ у лиц с имплантированными внутрисердечными устройствами (ЭКС и/или КД);

— ИЭ у лиц с трансплантированными органами;

— ИЭ у наркоманов;

— ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста (марантический). Одной из характеристик патологического процесса при ИЭ является

степень его активности. Последняя устанавливается на основании клини-ческих и лабораторных, в том числе иммунологических признаков, отра-жающих степень деструкции эндотелиальной поверхности. В националь-ных рекомендациях 2010 г. предложено три степени активности, во мно-гом характеризующие клиническое течение и прогноз заболевания.

Первая (1) — минимальная — степень активности ИЭ диагностирует-ся по наличию:

— субфебрильной температуры;

— минимальной длительной бактериемией;

— незначительной диспротеинемии (гамма-глобулины < 25 %);

— СОЭ до 30 мм/час;

— незначительной концентрации в крови — менее 40 мг % — СРБ. Вторая (2) — умеренная — степень активности ИЭ характеризуется:

— фебрильной лихорадкой;

— массивной кратковременной бактериемией;

— значимой диспротеинемией (гамма-глобулины > 25 %);

— СОЭ до 40 мм/ч;

— анемией;

— тромбоцитопенией;

— высокими концентрациями СРБ (до 90 мг %).

Третья (3) — максимальная — степень активности ИЭ отличается:

— гектической лихорадкой;

— массивной, длительной (часто — полимикробной) бактериемией;

— увеличением концентрации альфа2-глобулинов (> 15 %);

— СОЭ свыше 40 мм/ч;

— анемией;

— тромбоцитопенией;

— крайне высокими (> 90 мг %) концентрациями СРБ. Представленные классификации, дополняя друг друга, позволяют

врачу сформулировать развернутый клинический диагноз, отражающий клиническую форму, этиологический фактор, локализацию, течение забо-левания, активность процесса и осложнения. Клинический диагноз, отра-жающий особенности заболевания, дает возможность выработать индиви-дуальную стратегию лечения конкретного пациента.

ДИАГНОСТИКА

В диагностике ИЭ определяют три основные составляющие:

1) клинические признаки;

2) эхокардиографию;

3) лабораторную (микробиологическую) диагностику.

Клинические признаки

Классическая клиническая картина ИЭ представлена рядом синдромов:

• Синдром воспалительных изменений и септицемии: лихорадка с ознобами, геморрагические высыпания, петехии на коже конечностей, над ключицами, на слизистой оболочке щек, нѐба; подногтевые кровоизлия-ния, положительные симптомы жгута и щипка, наличие патогномоничных для ИЭ проявлений в виде симптома Лукина — Либмана (петехии с белым центром на переходной складке конъюнктивы нижнего века), пятен Дже-

нуэя (безболезненные геморрагические пятна размером 1–4 мм, располо-женные на ладонях и подошвах), узелков Ослера (болезненные узелки си-нюшно-красного цвета на ладонях и подошвах), пятен Рота (кровоизлия-ния овальной формы с бледным центром на сетчатке рядом с диском зри-тельного нерва) неспецифические острофазовые показатели, положитель-ная гемокультура возбудителя.

• Интоксикационный синдром: общая слабость, повышенная потли-вость, миалгии и артралгии, головные боли, снижение аппетита, бледность кожных покровов вследствие развития анемии с желтушным оттенком из-за присоединения гепатита приводит к формированию своеобразного цвета кожи «кофе с молоком», похудание, деформация дистальных фаланг паль-цев кистей и ногтей по типу «барабанных палочек» и «часовых стекол».

• Синдром клапанных поражений: формирование порока сердца, по типу недостаточности клапана, за исключением случаев стеноза клапана при формировании массивных вегетаций. Поражение клапанов проявляет-ся в виде появления новых шумов регургитации или изменения характера, интенсивности имевшихся ранее шумов, выявление вегетации на клапанах при ЭхоКГ, прогрессирующая дилатация камер сердца с развитием сер-дечной недостаточности, резистентной к лечению, появление нарушений сердечного ритма.

• Синдром тромбоэмболических осложнений: наиболее частой ло-

кализацией тромбоэмболий при ИЭ считаются артерии почек, селезенки, головного мозга и коронарные артерии. Клиническими проявлениями яв-ляются очаговый нефрит, инфаркты миокарда, селезенки, кишечника, го-ловного мозга, легкого, тромбоэмболия в сетчатку глаза, в сосуды нижних конечностей с развитием гангрены пальца, конечности и т. д.

• Синдром иммунных нарушений: диффузный гломерулонефрит,

при котором могут регистрироваться высокие цифры артериального дав-ления, миокардит, гепатит, васкулит, артрит, спленомегалия, которая мо-жет сопровождаться явлениями гиперспленизма, кожными симптомами (узелки Ослера, пятна Рота), выявление в крови циркулирующих иммун-ных комплексов, специфических антител, ревматоидного фактора, гипер-гаммаглобулинемии.

ИЭ может иметь острое течение с яркой клинической картиной, но не редким является подострое течение с нормальной температурой тела, не-специфическими симптомами. У 85 % пациентов с ИЭ обнаруживаются шумы в сердце, до 90 % пациентов с лихорадкой отмечают общие симпто-мы интоксикации: озноб, отсутствие аппетита, снижение веса. Таким об-разом, классические признаки заболевания в виде периферических стигм становятся все более необычными. Современная клиническая картина ИЭ варьирует в зависимости от этиологического агента, наличия либо отсутст-вия предшествующей патологии сердца.

Эксперты ЕОК предложили ряд клинических состояний, когда следу-ет подозревать ИЭ, отдельным блоком выделены ситуации, сопровождаю-щиеся лихорадкой.

Эхокардиография

Для инструментальной диагностики ИЭ в настоящее время доступно выполнение трансторокальной и чреспищеводной ЭхоКГ.

Основными эхокардиографическими критериями ИЭ являются:

— вегетации (размер, подвижность, степень кальцификации);

— абсцессы;

— вновь возникшая недостаточность протезированного клапана.

В клинической ситуации, когда подозревается ИЭ, должно быть вы-полнено эхокардиографическое исследование. Показания и выбор методи-ки выполнения ЭхоКГ представлены на рисунке 1.

Вероятный ИЭ

Трансторокальная

ЭхоКГ

Протезированные

Плохое качество

позитивная

негативная

клапаны, внутрисер-

трансторокальной

дечные устройства

ЭхоКГ

Клиническое подозрения на ИЭ

высокое

низкое

Чрезпищеводная ЭхоКГ

рассмотреть

альтернатив-

ный диагноз

Отрицательная первичная чрезпищеводная ЭхоКГ при сохраняющемся подозрении на ИЭ — повторное исследование выполняется через 7–10 дней

Рисунок 1 — Выбор методики выполнения ЭхоКГ

Рисунок 2 — Микробиологическая диагностика инфекционного эндокардита

В микробиологической диагностике «золотым стандартом» остается патогистологическое исследование эмболических фрагментов, резециро-ванных тканей клапана в случае, если с применением специальных иммуно-гистологических методов может быть идентифицирован возбудитель. Со-временными методами диагностики являются иммунофлюоресцентный, иммуноферментный анализ. Полимеразная цепная реакция позволяет точно обнаружить редкие, не поддающиеся культивированию возбудители. Одна-ко на сегодняшний день определение культуры крови является главным ди-агностическим инструментом в микробиологической диагностике ИЭ.

ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Применяемые диагностические критерии Duke основаны на данных клинической картины ИЭ, результатов эхокардиографического и микро-биологического исследований.

Большие критерии

Положительная культура крови при ИЭ:

типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельно взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа HACEK, Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции; или

микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из стабильно по-ложительной культуры крови: как минимум две положительные культу-ры крови из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 ч или все три или больше 4-х отдельно взятых культур крови (с первым и послед-ним образцом, полученным как минимум с интервалом в 1 ч);

единичная положительная культура крови при Coxiella burrnetti или титр антител IgG 1 фазы > 1:800

Признаки вовлечения эндокарда

Позитивная для ИЭ ЭхоКГ.

Вегетации — абсцесс — новая частичная несостоятельность протезиро-ванного клапана.

Новая клапанная регургитация.

Малые критерии

Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, ис-пользование инъецированных препаратов.

Лихорадка: температура выше 38 °С.

Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические ле-гочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлия-ния, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway.

Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ.

Диагноз ИЭ определенный:

Два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев.

Диагноз ИЭ вероятный:

Один большой и один малый критерий, или три малых критериев.

Диагноз ИЭ исключается при:

— наличии альтернативного диагноза;

— разрешение симптомов ИЭ на фоне менее 4-х дневной терапии ан-тибактериальными препаратами;

— отсутствие морфологических доказательств при оперативном вме-шательстве после кратковременной АБТ (менее 4 дней).

Высокая летальность пациентов с ИЭ требует быстрого выявления пациентов с высоким риском фатального исхода. Предикторы неблагопри-ятного исхода представлены четырьмя группами.

Наличие осложнений ИЭ

СН.

Почечная недостаточность.

Инфаркт головного мозга.

Септический шок.

Перианнулярные осложнения.

Микроорганизмы

Золотистый стафилококк.

Грибы.

Грамотрицательные микроорганизмы.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность наблюдается в 50–60 % случаев, является самым частым осложнением ИЭ. СН может быть обусловлена: недоста-точностью АК или МК, клапанной обструкцией или внутрисердечной фис-тулой. В патогенезе СН при ИЭ ведущую роль играет деструкция клапана, разрыв хорды, разрыв, перфорация створки. Клиническая картина характе-ризуется выраженной одышкой, отеком легких, возможна клиника кардио-генного шока. ЭхоКГ является обязательным методом для верификации причины, еѐ вызвавшей. СН может прогрессировать от легкой до тяжелой во время активной фазы заболевания, что является неблагоприятным в от-ношении прогноза фактором. Медикаментозная терапия СН при ИЭ осуще-ствляется в соответствии с рекомендациями по лечению хронической СН.

Следует отметить, что у многих пациентов с ИЭ наличие СН является показанием к хирургическому вмешательству. Оперативное вмешательст-во показано пациентам с СН, развившейся вследствие тяжелой аортальной

и митральной недостаточности, внутрисердечных свищей или обструкции клапана вегетацией.

Неврологические осложнения

Вторыми по частоте возникновения являются неврологические ос-ложнения ИЭ. Клиническая картина неврологических осложнений включа-ет ишемический и геморрагический инсульт, преходящие ишемические атаки, абсцессы мозга, менингит, токсические энцефалопатии, эпилепсию. Неврологические осложнения чаще являются следствием эмболии вегета-цией, развиваются у 20–40 % пациентов с ИЭ. После развития неврологиче-ского события большинство пациентов имеют показания к хирургическому лечению. После ишемического инсульта в случае, если неврологический прогноз не ухудшается, хирургическое лечение не противопоказано. Экс-пертами ЕОК предложен алгоритм выбора лечебной тактики медикамен-тозной-хирургической при неврологических осложнениях (рисунок 3).

Неврологические осложнения

Верификация (компьютер-

ная томография)

СН

Неконтролируемая инфекция

Абсцессы

Высокий эмболический риск

да

Внутримозговое кровоизлияние. Кома. Тяжелая сопутствующая патология Инсульт с тяжелыми проявлениями

Рассмотреть возможность	нет
операции	нет
операции

нет

да

Медикаментозная терапия

и контроль

Рисунок 3 — Алгоритм выбора тактики ведения пациента

Острое повреждение почек

Острое повреждение почек встречается в 30 % случаев и является про-гностически неблагоприятным фактором. Выделяют две группы патогенети-ческих факторов, вызывающих развитие острого повреждения почек при ИЭ:

1. Проявления заболевания ИЭ:

— инфаркт почек;

— иммунные комплексы и васкулитный гломерулонефрит;

— нарушение гемодинамики на фоне СН или сепсиса.

2. Лечебно-диагностические процедуры:

— нефротоксичность антибактериальных лекарственных средств;

— нефротоксичность контрастных веществ, используемых с диагно-стической целью.

Вторая группа факторов должна быть особенно тщательно учтена с точки зрения коррекции дозы антибактериальных препаратов по цифрам клиренса креатинина, анамнеза предыдущей почечной недостаточности.

При назначении диагностических процедур следует помнить о возможных побочных явлениях и осложнениях при выполнении рентген-контрастных исследований.

Иммунные осложнения

Частыми, до 15 % случаев симптомами ИЭ являются артралгии, ми-алгии, боль в спине. Указанные симптомы могут являться первыми про-явлениями заболевания. При диагностике спондилита (наиболее часто встречается в случае стрептококковой инфекции) с магнитно-резонансно-томографической верификацией необходимо выполнить ЭхоКГ для ис-ключения патологии сердца. И наоборот, у пациентов с ИЭ при возникно-вении болей в спине необходимо выполнение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии для исключения пиогенного спондилодисцита.

Абсцесс селезенки

Абсцессы селезенки являются редким осложнением, несмотря на то, что эмболии селезенки встречаются довольно часто. У пациентов с ИЭ с сохра-нением стойкой лихорадки и бактериемией необходимо исключить данное осложнение. При наличии крупных абсцессов, не поддающихся лечению, разрыве селезенки может быть рассмотрен вопрос об удалении селезенки.

Миокардит, перикардит

Клинические проявления СН зачастую могут быть обусловлены по-вреждением миокарда, развитием миокардита на фоне образования абсцес-сов. Ангиоспазм, эмболия коронарных артерий — причина развития ин-фаркта миокарда у пациентов с ИЭ без предшествующей патологии сер-дечно-сосудистой системы. Желудочковые нарушения ритма являются не-благоприятным прогностическим фактором.

Вовлечение в патологический процесс перикарда является редким ос-ложнением ИЭ. При инфицировании золотистым стафилококком может развиваться гнойный перикардит, методом лечения которого является хи-рургическое дренирование.

Таким образом, большая вероятность развития разнообразных ослож-нений обусловливает необходимость мультидисциплинарного подхода с участием кардиолога, кардиохирурга, невролога, нейрохирурга, инфекцио-ниста, бактериолога при оказании медицинской помощи пациентам с ИЭ.

Лечение указанных осложнений осуществляется посиндромно с уче-том клинической картины.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Пример 1.

Основной диагноз: первичный инфекционный (S. aureus) эндокардит ле-вых отделов сердца (абсцесс аортального клапана), острое течение. Актив-ность 2 степени. Недостаточность АК и МК с регургитацией III–IV степени.

Осложнение: Н III (ФК IV NYHA). Двухсторонняя септическая поли-сегментарная пневмония, тяжелое течение. ДН 2 степени.

Пример 2.

Основной диагноз: вторичный инфекционный (S. sanguis) эндокардит левых отделов сердца (вегетации на МК), подострое течение. Активность 2 степени. ХРБС: Комбинированный митро-аортальный порок сердца. Не-достаточность АК с регургитацей III степени. Сочетанный порок МК с преобладанием недостаточности.

Осложнение: Н2Б (ФК III NYHA). Инфаркт головного мозга эмболи-ческого генеза в левом каротидном бассейне с выраженным правосторон-ним гемипарезом, острый период.

Пример 3.

Основной: ранний протезный (Е. durans) эндокардит левых и правых отделов сердца (абсцесс и парапротезная фистула трикуспидального кла-пана и МК), острое течение. Активность 3 степени. Недостаточность МК и трикуспидального клапана с регургитацией III–IV степени.

Осложнение: Н2Б (ФК III NYHA). Тромбоэмболический синдром: ре-цидивирующая ТЭЛА. Двухсторонняя нижнедолевая инфаркт-пневмония, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН 2 степени.

ЛЕЧЕНИЕ

В терапии ИЭ выделяют консервативное и хирургическое лечение. Медикаментозная терапия должна быть этиотропной, патогенетически обоснованной и по показаниям симптоматической. Успешное консерва-тивное лечение зависит от ликвидации инфекционного агента антибакте-риальными препаратами. Хирургическое вмешательство способствует уда-лению зараженных тканей, дренированию абсцессов.

Основой консервативной терапии ИЭ являются антибактериальные лекарственные средства. Эффективная АБТ возможна при выполнении следующих условий:

— использование антибактериальных лекарственных средств с учетом чувствительности к ним микроорганизмов;

— раннее начало приема в адекватных дозах;

— комбинированная терапия двух или трех бактерицидных антибио-тиков с парентеральным путем введения;

— соблюдение оптимальных сроков лечения (не менее 4–6 недель при своевременно начатом лечении и 8–10 недель при поздно начатом лечении);

— коррекция антибактериальной терапии, доз применяемых препара-тов с учетом функции почек;

— определение антибиотикограммы при положительной гемокульту-ре с последующей коррекцией терапии.

Эмпирическая терапия при установленном диагнозе ИЭ должна быть начата незамедлительно. Три забора анализа крови из периферической ве-ны с 30-минутным интервалом должно быть выполнено до начала анти-биотикотерапии. Для адекватного назначения стартовой терапии должны быть учтены несколько условий:

— необходимо уточнить принимал или нет пациент предварительную АБТ;

— уточнить нативный или протезированный клапан вовлечен в патологиче-ский процесс (в случае протезированного — давность проведенной операции);

— эпидемиологическая обстановка, резистентность микроорганизмов к АБТ. Согласно рекомендациям ЕОК 2009 г. предлагаются режимы эмпири-

ческой АБТ при ИЭ до идентификации микроорганизма, а также в случае невозможности идентификации этиологического фактора (таблицы 1, 2).

Таблица 1 — Схемы антибактериальной терапии при эмпирическом лече-нии инфекционного эндокардита нативного клапана и инфекционного эн-докардита протеза клапана (поздний ИЭ, ≥ 12 месяцев после операции)

	Дозы	Продол-	Уровень
	Дозы	житель-	Уровень
Антибиотик	и способ	житель-	достовер-	Комментарии
Антибиотик	и способ	ность	достовер-	Комментарии
	введения	ность	ности
	введения	(нед.)	ности
		(нед.)
				Пациенты		с		культуро-
1. Ампициллин	12 г/день в/в			негативным		ИЭ		должны
1. Ампициллин	12 г/день в/в	4–6	II b C	лечиться	с	участием спе-
сульбактам, или	в 4 дозах	4–6	II b C	лечиться	с	участием спе-
сульбактам, или	в 4 дозах			циалиста	по		инфекцион-
				циалиста	по		инфекцион-
				ным болезням
2. Амоксицил-	12 г/день в/в	4–6	II b C
лин– клавуланат +	в 4дозах	4–6	II b C
лин– клавуланат +	в 4дозах
	3 мг/кг/день
Гентамицин (а)	в/в или в/м	4–6
	в 2 или 3 дозах
3. Ванкомицин	30 г/кг/день	4–6	II b C	У пациентов с толерантно-
(а) +	в/в в 2 дозах	4–6	II b C	стью к β-лактамам
(а) +	в/в в 2 дозах			стью к β-лактамам
	3 мг/кг/день
Гентамицин (а) +	в/в или в/м	4–6
	в 2 или 3 дозах
	1000 мг/день			Ципрофлоксацин				неактивен
	перорально			в отношении Bartonella spp.
Ципрофлокса-	в 2 дозах	4–6		Дополнительное				назначе-
цин	или 800	4–6		ние доксициклина является
цин	или 800			ние доксициклина является
	мг/день в/в			выбором	при		подозрении
	в 2 дозах			на Bartonella spp. ИЭ

Примечание: а — необходим контроль концентрации препарата в сыворотке крови.

Таблица 2 — Схемы антибактериальной терапии при эмпирическом лече-нии ИЭПК (ранний ИЭ, < 12 месяцев после операции)

	Дозы	Продол-	Уровень
	Дозы	житель-	Уровень
Антибиотик	и способ	житель-	достовер-	Комментарии
Антибиотик	и способ	ность	достовер-	Комментарии
	введения	ность	ности
	введения	(нед.)	ности
		(нед.)
				Если нет клинического ответа,
				то должны быть рассмотрены
1. Ванко-	30 мг/кг/день			оперативное лечение и воз-
1. Ванко-	30 мг/кг/день	6	II b C	можность расширения антибак-
мицин (а) +	в/в в 2 дозах	6	II b C	можность расширения антибак-
мицин (а) +	в/в в 2 дозах			териального спектра по отно-
				териального спектра по отно-
				шению к грамм-отрицательным
				бактериям
Гентамици-	3 мг/кг/день
Гентамици-	в/в или в/м	2
ном (а) +	в/в или в/м	2
ном (а) +	в 2 или 3 дозах
	в 2 или 3 дозах
Рифампи-	1200 мг/день
Рифампи-	перорально
цин	перорально
цин	в 2 дозах
	в 2 дозах

Примечание: а — необходим контроль концентрации препарата в сыворотке крови.

Класс рекомендаций и уровень доказательств, представленных в таб-лицах 1 и 2, классифицируют в соответствии со шкалами (таблица 3, 4).

Таблица 3 — Класс рекомендаций

Класс I	Польза и эффективность диагностического или лечебного воз-
Класс I	действия доказаны и/или общепризнанны.
	действия доказаны и/или общепризнанны.
Класс II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
Класс II	пользы/эффективности лечения.
	пользы/эффективности лечения.
Класс II а	Имеющиеся данные свидетельствуют преимущественно о
Класс II а	пользе/эффективности лечебного воздействия.
	пользе/эффективности лечебного воздействия.
Класс II b	Польза/эффективность менее убедительны.
	Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельст-
Класс III*	вуют о том, что лечение бесполезно/неэффективно и в некото-
	рых случаях может быть вредным.

Примечание: * — применение рекомендаций класса III Европейским обществом кардиологов не рекомендуется.

Таблица 4 — Уровни доказательств

Уровень	доказа-	Результаты многочисленных рандомизированных клинических
тельства А		исследований или метаанализа.
Уровень	доказа-	Результаты одного рандомизированного клинического исследова-
тельства В		ния* или крупных нерандомизированных исследований.
Уровень	доказа-	Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследова-
тельства С		ний, ретроспективных исследований, регистров.

Хирургическая тактика лечения может иметь характер экстренного вмешательства, в других случаях оперативное вмешательство может быть отложено.

Тремя основными показаниями для выполнения раннего хирургиче-ского вмешательства при ИЭ являются:

— СН;

— неконтролируемая инфекция;

— профилактика эмболических осложнений.

Хирургическое лечение используется у половины пациентов с ИЭ. Так как выявление лиц, нуждающихся в раннем хирургическом вмеша-тельстве, часто затруднено, консультация кардиохирурга рекомендована с целью определения лучшей стратегии лечения пациента в каждой индиви-дуальной ситуации.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ

ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Перед заключительным разделом учебно-методического пособия «ПРОФИЛАКТИКА» представлены факторы риска развития ИЭ.

Эксперты ЕОК и Американской ассоциации сердца выделяют три ка-тегории риска развития ИЭ.

Категория высокого риска:

1) протезированные клапаны сердца;

2) предшествующий ИЭ;

3) врожденные пороки сердца «синего типа»;

4) хирургически установленный пульмональный шунт;

5) приобретенные пороки сердца (в том числе ревматические).

Категория умеренного (промежуточного) риска:

1) другие врожденные пороки сердца;

2) гипертрофическая кардиомиопатия;

3) ПМК с регургитацией и (или) утолщением его створок (миксома-тозная дегенерация створок МК).

Категория минимального риска:

1) изолированный дефект межпредсердной перегородки;

2) хирургически корригированный дефект межпредсердной перего-родки, дефект межжелудочковой перегородки;

3) предшествующее аортокоронарное шунтирование;

4) ПМК без регургитации;

5) предшествующая ревматическая лихорадка без клапанной дисфункции;

6) имплантированный ЭКС и/или КД.

В ситуации: бактериемия, повреждение эндокарда, иммунодефицит-ное состояние — ИЭ также может развиваться при следующих состояниях:

— интоксикация; наркомания; алкоголизм; ВИЧ-инфекция;

— пожилой и старческий возраст;

— прием иммунодепрессантов (ГКС, цитостатики);

— длительно стоящие катетеры центральных вен;

— сахарный диабет;

— солидные опухоли;

— синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

— трансплантация органов;

— инфицированные кожные заболевания;

— программный гемодиализ;

— медицинские вмешательства на мочевыводящих путях и толстом кишечнике.

ПРОФИЛАКТИКА

Принципы профилактики ИЭ разработаны с учетом таких категорий как:

— оценка риска развития ИЭ у пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией;

— оценка риска бактериемии при медицинских вмешательствах (ди-агностических, лечебных);

— оценка риска развития побочных эффектов антибактериальной те-рапии, проводимой с профилактической целью;

— анализ экономической эффективности предлагаемых медикамен-тозных схем профилактики.

В соответствии с рекомендации экспертов ЕОК 2009 г. профилактика ИЭ с применением антибиотиков показана пациентам с высоким риском раз-вития ИЭ, которые подвергаются высокому риску медицинских процедур.

Пациенты с высоким риском ИЭ, когда рекомендована антибиотико-профилактика при выполнении медицинских процедур высокого риска, представлены тремя категориями (таблица 5).

Таблица 5 — Патология сердечно-сосудистой системы высокого риска ИЭ, требующая антибиотикопрофилактики при выполнении процедур высоко-го риска, уровень доказательности

Антибиотикопрофилактика, рекомендации	Класс	Уровень
Антибиотикопрофилактика, рекомендации	рекомендаций	доказательств
	рекомендаций	доказательств
Профилактика антибактериальными средствами
должна проводиться только у пациентов самого вы-
сокого риска ИЭ:
1. Пациенты с протезированными клапанами или протез-
ным материалом, использованным для коррекции клапана.	II a	C
2. Пациенты с ИЭ в анамнезе.	II a	C
2. Пациенты с ИЭ в анамнезе.
3. Пациенты с ВПС:
а) цианотические ВПС без хирургической коррекции
или с остаточными дефектами, паллиативными шунта-
ми или проводниками;

Антибиотикопрофилактика, рекомендации	Класс	Уровень
Антибиотикопрофилактика, рекомендации	рекомендаций	доказательств
	рекомендаций	доказательств
б) ВПС с завершенной коррекцией, с протезированным
материалом, установленным при операции, чрескож-
ном вмешательстве до 6 мес. после операции;
в) при сохранении остаточных дефектов;
в области имплантированного протезного материала
или внутрисердечных устройств.
Профилактика антибактериальными средствами не
рекомендуется при других формах клапанной или вро-	III	C
жденной патологии сердца

Рекомендации по антибактериальной профилактике у пациентов с вы-соким риском ИЭ в соответствии с видом медицинской манипуляции представлены в таблице 6.

Таблица 6 — Виды медицинских манипуляций, показания для проведения антибиотикопрофилактики у пациентов с высоким риском развития ИЭ

Антибиотикопрофилактика, рекомендации	Класс	Уровень
Антибиотикопрофилактика, рекомендации	рекомендаций	доказательств
	рекомендаций	доказательств
Стоматологические процедуры:	II a	C
Антибактериальная профилактика рекомендована
при: манипуляциях на десне; периапикальной области
зубов с повреждением слизистой оболочки полости рта.
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при:	III
местном обезболивании неинфицированных тканей; сня-
тии швов; рентгенографии зубов; установке или коррек-
ции съемных протезов или брэкитов; удалении (потере)
молочных зубов; травмах губ и слизистой полости рта.
Манипуляции на респираторном тракте	III	C
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при:
бронхоскопии; ларингоскопии; трансназальной или эн-
дотрахеальной интубации.
Вмешательства на желудочно-кишечном и урогени-	III	C
тальном трактах

Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при:
гастроскопии; колоноскопии; цистоскопии.
Кожа и мягкие ткани	III	C