С течением времени, несмотря на все выдающиеся достижения научно-технического прогресса, на первый план вышло осознание роли человеческого капитала, его качественных и количественных характеристик, как потенциала всеобщего развития. В современных условия замедления темпов экономического роста системам здравоохранения практически всех ведущих стран приходится решать такие проблемы, как поиск дополнительных источников финансирования, повышение качества медицинской помощи и внедрение более эффективных форм ее организации. Каждая страна подходит к решению указанных проблем, опираясь на сложившуюся модель здравоохранения.[43]

В настоящее время выделяют три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения, в основе которых лежат разные способы финансирования и формы организации оказания медицинских услуг:

1. Преимущественно государственная (Великобритания.).

2. Преимущественно страховая система, представленная в таких европейских странах как Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и других.

3. Преимущественно частная (платная) система (США).

Такое деление получило распространение вследствие определенных различий, связанных с источниками финансирования отрасли, способов её организации и формами собственности поставщиков услуг здравоохранения.

Рассмотрим государственную систему здравоохранения или систему Бевериджа.

Данная модель получила такое название в честь ученого Уильяма Бевериджа, разработавшего в 1942 году доктрину социального страхования, основанную на идеи общенародной социальной солидарности. Характеризуется она:

1. Трехуровневым типом социальной защиты. Государство обеспечивает базовые гарантии социальной защиты всего населения. Работодатель отвечает за социальное (профессиональное) страхование наемных работников, а работник участвует в дополнительном личном страховании.
      2. Государственные социальные гарантии ориентируются на прожиточный минимум, дополнительное социальное страхование — на замещение (компенсацию) заработка, дополнительное добровольное личное страхование — на личные возможности самих работников.
         Основой для трех уровневой социальной защиты является государственное всеобщее здравоохранение, равные возможности для воспитания детей семьям с разными доходами, предотвращение безработицы.

Беверидж предложил двойной метод финансирования социальной защиты. За счет государства предлагалось обеспечивать финансирование семейных пособий и национальное здравоохранение, остальные социальные пособия должны финансироваться за счет отчислений самих работников, работодателей и субсидий государства.

Данная модель получила распространение в таких странах, как Великобритания, Австралия, Греция, Дания, Ирландия, Испания, Исландия, Италия, Новой Зеландия, Норвегия, Португалия и Швеция.[44]

Наиболее яркий пример представляет Великобритания. Основным источником финансирования здравоохранения служит государственный бюджет, а точнее – налоговые поступления. Государство практически полностью покрывает медицинские услуги для всего населения и управляет системой оказания медицинской помощи. Доминирующую роль играют государственные лечебные учреждения. Ключевым поставщиком медицинских услуг является Национальная служба здравоохранения (National Health Service, NHS), подчиняющаяся департаменту (министерству) здравоохранения. Она обеспечивает жителей практически всем набором необходимых медицинских услуг, лекарственными препаратами в стационарах и медицинскими изделиями бесплатно.

Наряду с национальной службой здравоохранения в системе здравоохранения Великобритании существует и частный сектор, который незначителен в общей практике, но имеет большой вес на уровне оказания вторичной медицинской помощи. Пользуются услугами национального здравоохранения более 90% граждан, а оставшиеся 10% обращаются за помощью в частные медицинские клиники. Основная причина, по которой британцы обращаются в частные медучреждения, наличие больших очередей на госпитализацию в государственную больницу и нежелание ждать очередь на госпитализацию или желание в обход врача общей практики сразу посетить узкого специалиста.[45]

Особенностью финансирования системы здравоохранения в Великобритании является то, что бюджет здравоохранения на 90% покрывается за счёт средств налогообложения. Около 7,5 % формируется за счёт работодателей и лиц, работающих по найму. Остальные 2,5% составляет плата за стоматологическую и офтальмологическую помощь, выписку рецептов и частные койки в государственных больницах.[46]

Для распределения разнообразнейших медицинских услуг в Объединенном Королевстве принято их разделять на первичные и вторичные. Обе группы услуг оказываются соответствующими локальными подразделениями национальной службы здравоохранения.

Первичное здравоохранение предусматривает рутинную медицинскую помощь, оказываемую в офисах врачей общей практики, амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических кабинетах. Вторичными считаются работа психологов и психиатров, а также специализированные медицинские услуги, предоставляемые в госпиталях, амбулаториях. Большинство медицинских учреждений имеют статус самоуправляемых организаций, представляющие собой больничные трасты. В этом случае собственником медицинских учреждений остается государство, однако право управления собственностью переходит к трастам. Больничный траст предоставляет населению строго определенный набор жизненно важных видов медицинской помощи и функционирует исключительно на свой доход, а также имеет право приобретать и отчуждать имущество. Для решения собственных финансовых проблем траст использует обычные кредиты, а не бюджетные дотации.[47] Трасты организационно независимы от местных органов управления здравоохранением и напрямую подчинены Минздраву, который назначает руководство.

В системе здравоохранения Великобритании, как и в системе здравоохранения любой другой страны, существуют положительные и отрицательные стороны.

Положительными стороны национальной службы здравоохранения Великобритании является предоставление всему населению доступной и бесплатной в момент потребления медицинской помощи. Эта система реализует государственные гарантии и достаточно жесткой их регулирует.

С другой стороны, имеет место наличие больших очередей на прием к врачу и на плановую госпитализацию. Ожидание на первичный прием к специалисту общей практики может составлять от пары дней до нескольких недель, в связи, с чем затрудняется диагностика и лечение заболеваний. Стационарная помощь сосредоточена на оказании экстренной помощи, а плановая госпитализация строго ограничена только той патологией, которую невозможно вылечить в амбулаторных условиях. При этом сроки пребывания при плановой госпитализации пациентов на больничной койке значительно сокращены, что позволяет сократить государственные расходы на лечения.

Ещё одной отличительной чертой здравоохранения Соединенного Королевства является жесткое регулирование свободной продажи медицинских препаратов. Большинство лекарственных средств выписываются по рецепту, к примеру, даже банальные антибиотики невозможно приобрести без соответствующего рецепта. Но вместе с тем фактически все лекарственные средства можно получить практически бесплатно, компенсировав за них всего лишь 7,85 фунтов стерлингов (8,40 евро) за один рецептурный препарат. Данная выплата осуществляется только трудоспособным населением. Для социально уязвимых и малоимущих групп населения установлены льготы по соплатежам. Так, граждане, не достигшие 16 лет, в возрасте 60 лет и старше, студенты очных отделений в возрасте до 19 лет, пациенты с заболеваниями, входящими в специальный перечень, военные пенсионеры и инвалиды войн полностью освобождены от соплатежей за лекарства. Так же государство оплачивает проезд до места лечения для малоимущих и предоставляет ряд других важных льгот в области медицинских услуг.[48]

Имеющиеся недостатки Национальной Системы Здравоохранения Великобритании вполне компенсируются всемирно признанным высоким качеством медицинской помощи и её абсолютной доступностью для всего населения, что обеспечивается динамичным реагированием британского законодательства на изменения, происходящие в обществе. Граждане Великобритании имеют возможность влиять на решения в сфере здравоохранения. Заслуживает внимания практика, действующая на протяжении последних 20 лет, когда на местном уровне создаются советы здравоохранения местных общин, имеющие своей целью защиту интересов граждан в области здравоохранения. Одной из последних инициатив, выдвинутых в Великобритании, является создание новых органов и консорциумов, контролирующих финансирование медицинской помощи в интересах населения.

Интерес представляет рассмотрение бюджетно-страховой модели здравоохранения или модели Бисмарка.

В истории систем здравоохранения данная модель, созданная канцлером Отто фон Бисмарком в 1881 г., стала первой. Она была призвана сохранять здоровье простых рабочих, которые в Германии того времени рассматривались как потенциальные военнослужащие. Были созданы фонды социального страхования, из которых оплачивались расходы на лечение, выдавались пособия по безработице, пенсии и т.п. Постепенно сформировались так называемые больничные кассы. Две трети взносов поступали в них от самих работников и треть от работодателей. Позднее кассы превратились в страховые компании, а взносы работодателей стали основными.[49]

Главным отличием бюджетно-страховой модели организации здравоохранения является принцип её финансирования. Бюджет здравоохранения формируется не из налоговых поступлений, а за счет страховых взносов отчисляемых работодателями и работниками на медицинское страхование. Так же как бюджетная модель, страховая обеспечивает доступ к медицинским услугам всех слоев населения. Различия заключаются в том, что в оказании медицинских услуг участвуют организации различных форм собственности, а государство играет роль гаранта в обеспечении граждан этими услугами.[50] Наиболее развита эта модель в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии, некоторых государствах Латинской Америки, Японии и других странах.

В качестве базы для сравнения интересна также социально-страховая модель организации здравоохранения, рассматриваемая нами на примере Германии.

После объединения Германии в 1991 году произошли реформы в структуре организации медицинских учреждений. Поликлиники были закрыты, а пациенты для получения первичной медицинской помощи стали обращаться в частные и коммерческие организации к семейным врачам. При этом за пациентом закреплено право выбирать любого врача независимо от его территориального расположения. Амбулаторные врачи оказывают большую часть неотложной медицинской помощи в своих приемных в рабочие и нерабочие часы, а так же посещают больных на дому. При необходимости вторичной медицинской помощи пациент по направлению от семейного доктора направляется к более узким специалистам, либо в специализированное медицинское учреждение. Этот сектор включает в себя: скорую помощь, интенсивную терапию, операционные залы, лаборатории, диагностическую радиологию, физиотерапию и т.д. Также амбулаторные отделения больниц оказывают круглосуточную помощь, поскольку это рентабельно и укрепляет отношения больницы и местного населения, повышает удовлетворенность населения доступностью медицинской помощи. Оказание лечебно-профилактической помощи осуществляется по принципу полного или частичного стационара, а также в виде догоспитального или постгоспитального лечения. Объемы коечного фонда регулируются потребностями населения исходя из показателей здоровья. Третичная медицинская помощь основана на специализированных больницах, клиниках и центрах. Они обслуживают регионы и, как правило, несколько городов в части с особо сложных и дорогих услуг, таких как аварии и катастрофы, онкологические центры, центры трансплантации и неонатологии.[51]

В Германии большую роль в регулировании здравоохранения играет социальный кодекс, в котором изложены основные требования к качеству оказания медицинской помощи и чтобы попасть в больничный план и получить право на возмещение затрат, учреждения должны соблюдать эти требования при осуществлении своей деятельности.

Также в Социальном кодексе Германии определен набор медицинских услуг обязательного медицинского страхования. Он включает в себя:

 - профилактику заболеваний, охрану здоровья на рабочем месте;

 - медицинские обследования с целью выявления заболеваний;

 - лечение (амбулаторная, стационарная, стоматологическая помощь, лекарственные средства, услуги специалистов смежных с медициной профессий, медицинские приспособления, сестринский уход на дому, некоторые виды восстановительного лечения, социальная терапия);

 - неотложную помощь, перевозку больных при определенных состояниях;

 - некоторые другие услуги (например, информирование пациентов).

В настоящее время в Германии действуют четыре вида социального страхования: пенсионное, медицинское, от безработицы, от несчастных случаев на производстве.

Федеральное Министерство социального развития Германии выполняет в системе здравоохранения законодательную роль и контролирует выполнение законов, определяет стратегию развития здравоохранения, взаимодействует с земельными и муниципальными органами управления здравоохранением по вопросам потребности и финансирования больниц за счет земельных и муниципальных бюджетов, руководит общественным здравоохранением, проводит профилактическую работу среди населения и делает прививки против социально значимых заболеваний. Контроль за работой лечебных учреждений осуществляет не государство, а врачебное самоуправление в лице врачебной палаты, Ассоциации врачей больничных касс и больничными кассами.[52]

Источники финансирования распределяются следующим образом: социальное медицинское страхование (СМС) — 60 %, частное медицинское страхование (ЧМС) — 10 %, государственный бюджет — 15 % и личные средства граждан — 15 %. Около 90 % населения охвачено программами СМС, 10 % — программами ЧМС, и при этом 3 % застрахованных в СМС имеют полис ДМС. Движение средств здравоохранения выглядит следующим образом: сначала они аккумулируются в государственном фонде СМС, затем поступают на счета частных некоммерческих страховых организаций, которые контролируют оплату услуг ЛПУ.[53]

Обязательное медицинское страхование осуществляют некоммерческие страховые независимые организации - больничные кассы. Они финансово независимые, самоокупаемые, полностью самоуправляемые в рамках определенных законодательством структур. Каждая больничная касса управляется собранием представителей, в котором 50% работодателей, 50% работников. Существуют местные, земельные, если рассматривать российскую аналогию то - региональные, и федеральные больничные кассы. Бывают также больничные кассы, ориентированные на профессиональные группы. Тарифы на медицинскую помощь одинаковы для всех. И объем оплачиваемых услуг больничная касса сократить не может. Эти требования одинаковые для всей страны, для всех лечебных учреждений, для всех больничных касс.

Второй вид медицинского страхования в Германии, охватывающий лишь 10% застрахованных - частное страхование. Этим видом деятельности занимаются организации, не причастные к обязательному медицинскому страхованию. Взносы на частное медицинское страхование формируются с учетом индивидуального риска и зависят от возраста, пола, состояния здоровья. При этом используются специальные региональные и профессиональные тарифы. Также при частном страховании невозможно одним полисом застраховать других членов семьи. Как правило, пациенты, перешедшие в систему частного медицинского страхования, до конца жизни не могут вернуться в ОМС. Исключения касаются случаев потери работы или снижения доходов до уровня, не позволяющего оплачивать медицинское страхование в негосударственных организациях. [54]

В Германии хорошо отработан механизм оптимального взаимодействия сторон в медицинском страховании. Государство ответственно перед обществом за предоставление гражданам социальных гарантий, но реализация этих гарантий передана независимым организациям, управляемым выборными представителями. Это позволяет работникам, работодателям, врачам реально влиять на функционирование системы социального страхования, а государство контролирует соблюдение законодательно установленных рамок и норм.[55]

Выделим также частную, или платную (рыночную), модель организации здравоохранения.

Рыночная модель здравоохранения основывается на частной медицинской практике, а оплата услуг происходит полностью за счет пациента. Эта модель в большем своем проявлении свойственна США и сложилась в условиях свободного рынка. Характеризуется отсутствием единой государственной системы обязательного медицинского страхования, а медицинские услуги предоставляются на платной основе, за счет самого потребителя и ограничиваются его личными финансовыми возможностями. Данная система является наиболее экономически эффективной, способствует научно-техническому прогрессу для увеличения прибыли в конкурентной борьбе за потребителя. Для успешного функционирования данной системы здравоохранения необходим развитый рынок медицинских услуг, включающий достаточно большое количество медицинских учреждений разных форм собственности. Причем особенностью рыночной системы здравоохранения является преобладание частных медицинских учреждений, конкурирующих между собой и высокая платежеспособность населения.

Однако в подобных условиях полностью отсутствует социальная направленность здравоохранения. В связи с разнообразными финансовыми возможностями различных слоев населения социально - незащищенная категория (инвалиды, люди, имеющие тяжелые хронические заболевания и т.д.), оказывается в крайне невыгодном положении, в котором не способна оплачивать медицинские услуги и в итоге оказывается лишенной квалифицированной помощи, что ведет к негативным последствиям. 

Выделяют два основных уровня системы здравоохранения США:

1. Семейный доктор.

2. Стационарная медицинская помощь. Стационарную медпомощь население США получает в больницах, которые по принадлежности делятся на две основные группы:

1) федеральные, которые принадлежат центральным правительственным или иным федеральным ведомствам,

2) нефедеральные, которые принадлежат администрациям штатов, городским муниципалитетам, благотворительным организациям, церкви, частным владельцам.

 В зависимости от формы собственности выделяют несколько типов местных лечебных учреждений:

1.Частные прибыльные больницы – это частные предприятия, принадлежащие акционерам. Доходы такой больницы полностью подлежат обложению налогом. Эти больницы стремятся оказать лишь самые доходные виды услуг, таким образом, отказывая в очень необходимых, но дорогостоящих видах помощи.

2. Частные бесприбыльные больницы обычно контролируются и управляются религиозными организациями или группами, созданными местной общественностью. Эти больницы считаются благотворительными организациями, поэтому они освобождены от налогов на собственность. Чистый доход больницы должен использоваться для благотворительных целей, как правило, он реинвестируется в саму больницу.

3. Государственные больницы предоставляют помощь любому пациенту независимо от его платежеспособности.

В США не существует единой национальной системы медицинского страхования. В стране применяется два типа частного медицинского страхования: индивидуальное и групповое. Только 74% населения имеют частную медицинскую страховку, остальные имеют государственную страховку, или не имеют никакой страховки. Из федерального бюджета, бюджетов штатов, местных органов управления финансируются принятые в 1965 г. программы «Медикэр» и «Медикэйд». «Медикэр» − это единая общегосударственная программа медицинской помощи для престарелых граждан и потерявших трудоспособность. «Медикэйд» − государственная программа медицинской помощи семьям с низким доходом. Она охватывает 10% населения. Программа «Медикэйд» субсидируется федеральным правительством, но регулируется законами штатов.[56]Существует определенная категория граждан, которым государство гарантирует бесплатную медицинскую помощь-это военнослужащие, ветераны войны, моряки торгового флота, личный состав вооруженных сил, государственные служащие и американские индейцы.[57]

При отсутствии страхового полиса пациент может рассчитывать, только на минимальный набор услуг, предоставленный только по экстренным показаниям. В подобных случаях расходы за лечение учреждения покрывают за собственный счет. 

Помимо этого огромное значение отводится различным благотворительным фондам, которые не редко выступают одним из источников финансирования отрасли.

Положительные стороны данной модели заключаются в ее экономической эффективности, в высокой квалификации медицинского персонала, престиж профессии, достойная оплата труда, оснащенность современным оборудованием и лекарственными препаратами. При том что медицина США является передовой в мире, 15% населения страны не имеет возможности пользоваться ее услугами, а еще 15% застрахованы неадекватно.[58]

Отрицательными сторонами является:

· В США не гарантируется государством равноправная и бесплатная медицинская помощь всем слоям населения.

· Жесткое регулирование лекарственных средств. Практически все лекарственные препараты реализуются по рецепту, в связи, с чем появляется необходимость посещения медицинского учреждения, что приводит к дополнительным расходам пациентов.

· Коммерциализация отрасли привела к значительному влиянию фармакологических лобби в правительстве в угоду собственным экономическим интересам.

· Децентрализация власти в отрасли. Формально управление здравоохранением в США осуществляет департамент здравоохранения и социальных служб, но функции его весьма ограничены. Несмотря на то, что государство выделяет колоссальные суммы в отрасль, оно не имеет действенных рычагов контроля над ценами и издержками услуг и препаратов.

В настоящее время США делает решительный шаг в сторону социального страхования в медицине. Главным элементом стала реформа здравоохранения конечной целью, которой является введение обязательного медицинского страхования. При этом созданы специальные биржи для страховщиков, а малоимущим предусматриваются субсидии на покупку полиса. Появилась административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать, и компаний, отказывающихся продавать полис. Однако реформа на данный период не смогла достичь запланированных результатов.

Главное и существенное отличие подобной модели от отечественной заключается в отношении к самой сути здравоохранения. В отечественной практике преобладает социальная направленность, в то время как в частной модели медицина-это бизнес по спасению здоровья, где ключевым является слово-бизнес.

Рассмотрев основные модели организации здравоохранения можно сделать вывод, что в настоящее время не существует стран с классическими моделями систем здравоохранения. Современные модели организации здравоохранения стали гибридными, изменяясь, реформируясь и, заимствуя друг у друга отдельные элементы. Несмотря на многообразие форм организации медицинской помощи в настоящее время нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением.

Однако тщательное изучение ситуации показывают, что системы здравоохранения почти во всех странах мира сталкиваются с проблемами роста издержек и недоступности медицинской помощи для части населения. Какой-либо универсальной модели организации здравоохранения, пригодной для всех не существует. Уровень централизации, регулирования, распределения издержек между всеми гражданами, а также роль частного страхования в сфере медицинских услуг в разных странах сильно варьируются. Тем не менее, общие тенденции развития общенационального здравоохранения в мире позволяют сделать следующие выводы, наличие медицинского страхования не равнозначно всеобщему доступу к услугам здравоохранения. На практике во многих странах страховка есть у всех, но медицинские услуги в ее рамках «дозируются», или людям приходится подолгу ждать очереди на лечение. В странах, где акцент делается на государственном контроле над здравоохранением, граждане с наибольшей вероятностью сталкиваются с «листами ожидания», нормированием услуг, ограничениями на выбор врача и иными препятствиями в сфере медицинской помощи. Страны, где системы здравоохранения наиболее эффективны, добиваются подобного результата за счет отказа от централизованного государственного контроля и опоры на рыночные механизмы — конкуренцию, разделение издержек, рыночные цены и свободу выбора для потребителя.