Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Таблица 31. Сравнительная характеристика препаратов, использующихся для тромболитической терапии

Характеристика	Пуролаза	Альтеплаза	Стрептокиназа (Стрептаза)
Природа препарата	Белок человека, полученный биотехнологи-ческим путем	Белок человека, полученный биотехнологи-ческим путем	Бактериальный белок
Механизм действия	Конверсия плазминогена в плазмин в области тромба	Конверсия плазминогена в плазмин в области тромба	Активация тотального плазминогена
Иммунные реакции	Не вызывает	Не вызывает	Сильный иммуноген
Системный фибринолиз	Не вызывает, точное дозирование не требуется	Не вызывает, требует точное дозирование	Вызывает
Частота тромботических реокклюзий	4 – 5 %*	10 – 15 %**	10 %**
Производство	Россия	США, Германия	Германия и др.

*по данным разработчиков препарата

** по данным исследований

 

Таблица 32. Противопоказания к тромболитической терапии

Абсолютные	·  геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения ·  ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев ·  повреждение или опухоль ЦНС ·  обширная травма/операция/травма черепа в течение    предыдущих 3 недель ·  желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца ·  кровоточивость ·  расслоение стенки аорты
Относительные	· транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев · терапия пероральными антикоагулянтами · беременность или первый месяц после родов · травматичные реанимационные мероприятия · рефрактерная гипертония (систолическое АД>180 мм рт. ст.) · тяжелое заболевание печени · инфекционный эндокардит · обострение язвенной болезни

Таблица 33. Схемы тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда (ЕОК)

Препарат	Схема	Гепарино-терапия	Специфичес-кие противо-показания
Стрептокиназа	1,5 млн Ед в 100 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% физиологического раствора в течение 30-60 мин	Нет или гепарин в/в в течение 24-48 ч	Терапия стрептокиназой или анистреплазой в анамнезе
Проурокиназа	2 млн. МЕ струйно на 20 мл физиологического раствора хлорида натрия и инфузия 4 млн. МЕ за 60 мин на 100 мл физиологического раствора хлорида натрия.	Гепарин в/в в течение 24-48 ч
Альтеплаза (АКТИЛИЗЕ) - - тканевый активатор плазминогена	15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30мин, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в. Суммарная доза не должна превышать 100 мг	Гепарин в/в в течение 24-48 ч
Ретеплаза - рекомбинант-ный активатор плазминогена	10 Ед + 10 Ед в виде болюса с интервалом 30 мин	Гепарин в/в в течение 24-48 ч
Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ)	Однократно в виде болюса в/в 30 мг - если масса тела <60 кг 35 мг - если масса тела 60-<70 кг 40 мг - если масса тела 70-<80 кг 45 мг - если масса тела 80-<90 кг 50 мг - если масса тела ≥ 90 кг	Гепарин в/в в течение 24-48 ч

Примечание: В таблице указаны часто используемые схемы терапии . Всем больным при отсутствии противопоказаний назначают аспирин .

Таблица 34. Рекомендации по реперфузии миокарда (ЕОК)

Рекомендации

Классы рекомендаций

Уровни доказа-тельства

I IIa IIb III Реперфузия показана всем больным с болью/дискомфортом в груди < 12 ч, сопровождающимися подъемом сегмента ST или впервые возникшей блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ X       А

Первичное вмешательство на коронарных артериях

- метод выбора, если может быть выполнено в течение <90 мин квалифицированными специалистами X       А - показано при наличии шока и противопоказаний к тромболитическим средствам X       С - блокаторы GP IIb/III и первичное интракоронарное вмешательство X       А без стентирования   X     А стентирование          

Спасительное ЧКВ

- при неэффективности тромболизиса у больных с обширным инфарктом   X     В

Фибринолитическая терапия

При отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения первичной механической реваскуляризации в течение 90 мин после обращения к врачу необходимо как можно быстрее начать тромболитическую терапию X       А - выбор тромболитика зависит от пользы и риска, доступности и стоимости   X     В если симптомы сохраняются более 4 ч, то предпочтительное применение более специфичных средств, таких как тенектеплаза и альтеплаза X       В Дозы фибринолитиков и гепарина см. в табл. 2 и 3*   X     В - если возможно, тромболизис следует начинать на догоспитальном этапе - тенектеплаза X       А - при реокклюзии повторно применяют тромболитики, не обладающие иммуногенными свойствами** X       В - если пациент не получает аспирин, то ему следует разжевать этот препарат (150-325 мг) (нецелесообразно использовать таблетки с кишечнорастворимой оболочкой)   X     В

*в сочетании с альтеплазой и ретеплазой назначают гепарин в дозе , подобранной в соответствии с массой тела , под контролем АЧТВ, при сочетании со   стрептокиназой позиции экспертов расходятся, эксперты ВНОК (2007) рекомендуют во всех случаях сопровождать ТЛТ со стрептокиназой гепарином!

** Перед первичным тромболизисом стрептокиназой для предупреждения анафилаксии желательно введение стероидных гормонов, например, преднизолона в дозе 30 мг внутривенно.

Таблица 35. Критерии эффективности тромболитической терапии

Критерии

Быстрое клиническое улучшение (уменьшение боли, стабилизация гемодинамики и т.п.)

Снижение сегмента ST более чем на 50% через 3 часа после введения препарата в отведении, где его подъем был максимален (наилучший прогноз предполагается, если через 60-90 минут ST снижается > 70% от исходного)

Появление реперфузионных аритмий

 

Таблица 36. Критерии неэффективности тромболизиса

Критерии

отсутствие положительного влияния на выживаемость и насосную функцию миокарда

отсутствие уменьшения зоны некроза (нет достоверного снижения ST на ЭКГ), в том числе за счет распространения и рецидивирования инфаркта

Таблица 37. Прерванный инфаркт миокарда (полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии).

Критерии

Прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до уровня < 50% от его исходной величины на первичной ЭКГ

Концентрация креатинфосфокиназы к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму

Таблица 37. Консолидированные рекомендации, касающиеся содержания реперфузионных вмешательств, при установлении диагноза ОИМ

Содержание рекомендации	Уровни доказательства
Фармакологическая реперфузия показана пациентам с болью или дискомфортом в груди и выявлении стойкого подъема сегмента ST либо "новой" полной блокада левой ножки пучка Гиса: - до 12 часов от начала приступа, - либо при невозможности провести ЧКВ в первые 90 минут	IA IA
ТЛТ при возможности (наличие препарата) должна начинаться на догоспитальном этапе – Тенектеплаза (МЕТАЛИЗЕ)	I В
ПЧКВ предпочтительно при возможности его выполнения опытным персоналом в пределах 90 минут после первого контакта с пациентом (IA), а также в случаях развития шока и установления противопоказаний к ТЛТ	IС
«Спасительное» ЧКВ проводится пациентам с обширными инфарктами при неэффективности ТЛТ	IIа В
Использование ингибиторов рецепторов гликопротеидов IIb/ IIIa показано: · при ПЧКВ без стентирования  · и со стентированием	IA IIа А
В первые 3 часа ОИМ эффективность ТЛТ и ПЧКВ примерно равны, при увеличении времени от начала болевого синдрома до 4-6 часов следует предпочесть ТАП (например, альтеплазу) для проведения ТЛТ	IIа В
Началу ТЛТ предшествует пероральный приём дезагрегантов (АСК, клопидогрел)	IA
Процедуру ТЛТ сопровождает антикоагулянт (НФГ, НМГ), в том числе и при использовании стрептокиназы (фондапаринукс, НФГ)	IA   IIа В

Таблица 38. Регламент применения гепарина в условиях острого коронарного события

Форма ИБС	ОКС C П ST После тромболизиса	ОКС C П ST (Q-ОИМ) Тромболизис не проводился	ОКС БП ST (Не Q-ОИМ, острая и подострая стенокардия покоя)
Показа-ния	Сопровождение тромболизиса	Сохранение окклюзии коронарной артерии: нестабильность гемо-динамики (Killip III-IV) и\или болевого синдрома. Ретромбоз, появление ранней постинфаркт-ной стенокардии. Риск тромбоэмболи-ческих осложнений	· Профилактика нарастающего артериального тромбоза, дистальных артериальных тромбоэмболий · Профилактика тромбоза вен и ТЭЛА
НФГ	перед ТЛТ болюс 4000 ЕД максимально в/в инфузия: в течение 48 ч максимум 1000 Ед/ч;*	в/в инфузия максимум 1000 Ед/ч; в течение 24-48 ч (до 5 суток) *	· Болюс 5000 ЕД максимально,в/в инфузия максимум 1000 Ед/ч в течение 24-48 ч (до 5 суток) · п\к по 7500-12500 ЕД 2 раза в день или по 5000 ЕД 3 раза (до прекращения постель-ного режима)**
Энокса-парин	перед ТЛТ болюс 30 мг, далее по 1 мг\кг веса дважды п\к сроком до 8 дней		· 1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней · 40 мг однократно п\к (до прекращения постельного режима)***
Фонда-паринукс	перед ТЛТ в дозе 2.5 мг в\в, на вторые сутки по 2,5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней	в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней.	в дозе 2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней.

* Рутинный переход (без специальных показаний) на подкожное введение НФГ в современных международных рекомендациях не рассматривается

**В отечественных рекомендациях (2003) при высоком риске предполагается возможность перехода после окончания инфузии НФГ на подкожное введение в дозе 12.5 тыс. дважды в сутки на 1-3 дня (для профилактики синдрома отмены). В международных руководствах такой рекомендации нет!

Подкожное введение НФГ в профилактических дозах используют при риске эмболий.

***В озможно использование дальтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки

 

Таблица 39. Длительность применения антитромбинов при ОКС

ПРЕПАРАТ	ОКС БПST		ОКС CПST
НФГ	Низкий риск	Высокий риск	Сроки введения
	Инфузия 8-12 часов	Инфузия 5 суток (возможно и >) или до КАГ*	Инфузия 48 часов (возможно >)
Эноксапарин	1 мг\кг веса дважды п\к сроком от 2 до 8 дней		1 мг\кг веса дважды п\к сроком до 8 дней
Фондапари-нукс	2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней		2.5 мг 1 раз в день п\к до 8 дней

*КАГ - коронароангиография

 

Таблица 40. Стандартные методы профилактики в острую фазу инфаркта миокарда (ЕОК)

Рекомендации

Классы рекомендаций

Уровни доказа-тельства

I IIa IIb III Аспирин 150-325 мг X       А Клопидогрель 300 (600) мг, затем 75 мг X       В Статины в первую неделю с достижением целевого уровня Хс ЛПНП (<1.8-2 ммодь\л)*   X     В Внутривенное введение бета-блокаторов: все больные при отсутствии противопоказаний     X   А Бета-блокаторы внутрь   X     А Ингибиторы АПФ: внутрь с первого дня всем больным при отсутствии противопоказаний   X     А ИАПФ больным высокого риска X       А Нитраты       X А Антагонисты кальция       X А Магний       X А

*В рекомендациях целевой уровень ХсЛПНП у пациентов очень высокого риска варьирует от 1.8 до 2 ммодь\л

 

Таблица 41. Показания для назначения использование нитратов (в виде внутривенной инфузии) при ОКС

Показания

Первые сутки - признаки сохраняющейся ишемии миокарда, передняя локализация инфаркта, острая сердечная (Killip,II-III) недостаточность, артериальная гипертония

После 48 часов болезни - возобновление тяжелых болевых приступов, сохранение либо появление застойных явлений в легких (Killip,II-III)

Таблица 42. Бета - адреноблокаторы при ОИМ*

Препарат	Режим применения
Метопролол	Обычная поддерживающая доза в первые сутки 200 мг за 4 приема, далее также по 200 мг за 2-3 приема (та же доза однократно при использовании пролонгированных форм)
Пропранолол	Обычная поддерживающая доза в первые сутки и далее 160 мг за 4 приема, при хорошей переносимости доза м.б. увеличена
Карведилол	Начальная доза 12.5 мг х 2 р, при хорошей переносимости м.б. увеличена вдвое
Бисопролол	Начальная доза 2.5 мг х 1 р, оптимальная для обеспечения увеличения выживаемости при наличии ХСН 10 мг х 1 р
Эсмолол	Инфузия 0.05-0.1 мг\кг\мин с последующим постепенным увеличением дозы на 0.05 мг\кг\мин каждые 10-15 мин до достижения эффекта или дозы 0.3 мг\кг\мин, для более быстрого появления эффекта возможно первоначальное введение 0.5 мг\кг\мин в течение 2-5 мин.

*Бета - адреноблокаторы при ОИМ назначаются в первые сутки болезни при отсутствии противопоказаний всем больным (по возможности осуществляется первоначально внутривенное введение), рекомендуются максимально переносимые дозы, которые достигаются в течение нескольких дней (контроль АД и пульса)

Таблица 43. Ингибиторы АПФ при ОИМ *

Препарат	Режим применения при назначении с 1-х суток
Каптоприл	Начальная доза -6.25 мг, через 2 час.-12.5 мг, через 10-12 час. - 25 мг, целевая доза - 50 мг х 2-3 р
Лизиноприл	Начальная доза 5 мг, через 24 час.-5 мг, целевая доза - 5 мг х 2 р
Зофеноприл	Начальная доза - 7.5 мг, через 12 час.-7.5 мг, затем удвоение каждые 12 час., целевая доза - 30 мг х 2 р в сутки
	Режим применения при назначении в более поздние сроки**
Каптоприл	Целевая доза - 50 мг х 3 р в сутки
Рамиприл	Начальная доза 1.25-2.5 мг, целевая доза - 5 мг х 2 р в сутки
Трандолаприл	Начальная доза 0.5 мг, целевая доза - 4 мг х 1 р в сутки
Эналаприл	Начальная доза 2.5 мг, целевая доза - 10 мг х 2 р в сутки
Периндоприл	Целевая доза - 8 мг х 1 р

*ИАПФ рекомендуются в первые сутки ОИМ всем больным с ФВ< 40%, СД, артериальной гипертонией или хронической недостаточностью (при отсутствии противопоказаний) длительно ( I А)

**Для профилактики повторных ишемических событий всем прочим категориям пациентов с ОИМ назначение ИАПФ также должно быть рассмотрено в сроки 24-48 часов от начала болезни ( IIa B )

Таблица 44. ОИМ. Вторичная профилактика

Рекомендации

Классы рекомендаций

Уровни доказа-тельства

I IIa IIb III Бросить курить X       С Оптимальный контроль гликемии у больных диабетом X       В Контроль АД у больных гипертонией X       С Средиземноморская диета X       В омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты по 1 г/сут X       В Аспирин 75-160 мг/сут X       А Клопидогрель 75 мг/сут Пероральные антикоагулянты X   X       В В Бета-блокаторы внутрь всем больным при отсутствии противопоказаний X       А Продолжение терапии ингибиторами АПФ, начатой с первого дня X       А Статины (аторвастатин 20-40 мг)* X       А Фибраты: если ЛВП≤45 мг/дл и триглицериды ≥200 мг/дл   X     А Антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) при наличии противопоказаний к бета-блокаторам и при отсутствии сердечной недостаточности     X   В Нитраты при наличии стенокардии       X А

*Всем (!) больным с ОИМ, независимо от уровня холестерина, рекомендуются статины (при отсутствии противопоказаний) в ранние сроки (первые 4 дня) после госпитализации с целью достижения уровня ХсЛПНП < 1.8 ммоль/л (<100 мг/ дл).