рекомендаций, принятых в медицине, основанной на доказательствах…………105
Приложение 2.
Эталоны ответов на тестовые задания для самоконтроля знаний………………...106
Список использованной литературы………………………………………………………107
ВВЕДЕНИЕ
Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему сохраняют первенство среди причин смерти во всем мире. Именно этот факт определяет интенсивность развития кардиологии в течение последних десятилетий и, в частности, - прогресс во внедрении интервенционных методов диагностики и лечения заболеваний сердца и сосудов. Активное изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы в рамках международных клинических испытаний диктует необходимость регулярного обновления рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний. В настоящий момент уже опубликованы и активно внедряются в практику рекомендации Европейского кардиологического общества [ЕОК], Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца [АКК\ААС] и рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК] по диагностике и лечению различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Подготовка высококомпетентных специалистов в рамках миссии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского требует от студентов знания основных позиций современных рекомендаций по диагностике и лечению кардиологических заболеваний, что и послужило причиной создания данного учебного пособия. Особенностью данного учебного пособия является то, что современные представления о клинической картине, классификациях, диагностике, дифференциальной диагностике и лечении острых коронарных синдромов, артериальной гипертензии, ХСН, стенокардии напряжения, ТЭЛА изложены в виде таблиц, схем и алгоритмов. Данная форма преподнесения материала удобна как в плане его освоения и запоминания, так и в плане его использования.
В учебное издание включены тестовые задания для проведения самоконтроля знаний. Учебное пособие предназначено для студентов средних и старших курсов СГМУ.
Глава 1.
Диагностика и лечение острых коронарных синдромов и их осложнений
I . Классификации
Таблица 1. Клиническая классификация типов ИМ (ВНОК, 2007)
| ТИП | Содержание |
| 1 | ИМ, развившийся без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции атеросклеротической бляшки |
| 2 | ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии коронарной артерии, анемии, нарушениях ритма сердца, АГ или гипоксемии |
| 3 | Непредвиденная внезапная сердечная смерть, включая остановку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST, остро возникшей блокадой ЛНПГ, или образованием свежего тромба в коронарной артерии, выявленным при КАГ и\или патологоанатомическом исследовании. При этом смерть наступила до появления возможности забора крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови |
| 4а | ИМ, связанный с процедурой баллонной ангиопластики |
| 4б | ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при процедурой баллонной ангиопластики КАГ или патологоанатомическом исследовании |
| 5 | ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования |
Таблица 2. Варианты клинического течения ИМ
| Вариант | Форма | Клиническая характеристика |
| Типичный (классический) | Ангинозная | Интенсивные давящие, сжимающие, жгучие (более интенсивные, чем при приступе стенокардии) боли за грудиной, иногда с распространением на прекардиальную область, иррадиирующие в левую руку, левую кисть, иногда обе кисти, левое плечо, левую лопатку, межлопаточную область, шею, лицо, нижнюю челюсть, ухо, глотку, носящие волнообразный характер, длительностью от 20-30 мин до нескольких часов, не купирующиеся приемом нитратов, сопровождающиеся страхом смерти, беспокойством, возбуждением, общей слабостью, потливостью |
|
Атипичный | Периферическая с атипичной локализацией боли | Боль различной интенсивности, иногда нарастающей, не купируется нитроглицерином, но локализуется не за грудиной и прекардиальной области, а в нетипичных для классической формы местах: · только в левой руке (леворучная) · в области левой лопатки (леволопаточная) · в области гортани (гортанно-глоточная) · в области шейно-грудного отдела позвоночника (верхнепозвоночная) · в области нижней челюсти, зубная боль (нижнечелюстная) |
| Абдоминальная (гастралгическая) | Интенсивные боли в эпигастрии, иногда в области правого подреберья, правой половине живота, могут иррадиировать в обе лопатки, межлопаточную область, часто сопровождаются тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, отрыжкой воздухом, вздутием живота, в редких случаях – поносом, желудочным или кишечным кровотечением. Наблюдается при заднем (диафрагмальном) ИМ. | |
| Астматическая | Внезапное появление приступа удушья, сопровождающегося положением ортопноэ, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты, холодным потом, акроцианозом, появлением в нижних отделах легких мелкопузырчатых хрипов. Эти клинические проявления обусловлены быстрым развитием острой левожелудочковой недостаточности, что обычно наблюдается при обширных трансмуральных или повторных инфарктах, при инфарктах сосочковых мышц. Боли в области сердца при данном клиническом варианте ИМ отсутствуют или выражены очень слабо. | |
| Коллаптоидная | Отсутствие боли в области сердца, внезапное развитие обморочного состояния, головокружение, потемнение в глазах, падение АД, что сопровождается появлением холодного пота, тахикардией со слабым наполнением пульсовой волны, возможны аритмии. Данная форма ИМ по сути является отражением кардиогенного шока. | |
| Отечная | Быстрое появление одышки, слабости, сердцебиения, часто – ощущений перебоев в работе сердца, отечного синдрома (отеки голеней, стоп, асцит). Обычно наблюдается при обширных трансмуральных, повторных инфарктах, ведущих к развитию тотальной сердечной недостаточности | |
| Аритмическая | Главным клиническим проявлением ИМ является нарушение ритма, а остальные симптомы заболевания нивелируются, в частности, отсутствует болевой синдром. Характерно начало с различных видов аритмий. Характерной особенностью данной формы являются клинические проявления ишемии мозга: головокружения, шум в ушах, потемнение в глазах, обморочные состояния. Эта форма имеет плохой прогноз, особенно, если она проявляется желудочковыми аритмиями – предвестниками фибрилляции или АВ-блокадой, в связи с возможностью развития асистолии. | |
| Церебральная | На первый план в клинической картине выступают симптомы ишемии мозга. Чаще развивается у пожилых лиц с выраженным атеросклерозом церебральных артерий. Наиболее часто проявляется симптомами динамического нарушения мозгового кровообращения: головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, обмороки, преходящие нарушение зрения и слабость в конечностях, транзиторная очаговая неврологическая симптоматика. Реже наблюдается органическое нарушение мозгового кровообращения (парезы, нарушение речи, очаговая неврологическая симптоматика). Может отмечаться нарушение психики, галлюцинации, психозы. | |
| Стертая (малосимптомная) | Клиника неотчетливая, отсутствует интенсивная боль, может наблюдаться непродолжительная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха, транзиторные нарушения сердечного ритма. | |
| Комбинированная атипичная | Характеризуется сочетанием клинических проявлений нескольких атипичных форм. |
Таблица 3. Периодика ИМ
| Период | Длительность |
| Развивающийся | От 0 до 6 часов |
| Острый ИМ | От 6 часов до 7 суток |
| Заживающий (рубцующийся) | От 7 до 28 суток |
| Заживший | Начиная с 29 суток |
Таблица 4. Классификация острых коронарных синдромов
| Вариант | ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСП ST ). | ОКС без стойкого подъема сегмента ST (ОКСБП ST ) |
| ЭКГ | На ЭКГ проявляется стойким подъемом сегмента ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса | На ЭКГ имеет вид стойкой или преходящей депрессии сегмента ST, инверсии, уплощения или ложноположительной динамики по зубцу Т, в ряде случаев отсутствие изменений на ЭКГ (до 5% случаев). |
| Морфология | Полная тромботическая окклюзия коронарной артерии. | Острое нарушение коронарного кровотока (неполная окклюзия артерии, коронароспазм), которое приводит к некрозу миокарда (неQ-инфаркт миокарда) или сопровождается его острой ишемией, не приводящей к некрозу (нестабильная стенокардия). |
| Цель лечения | быстрое и полное восстановление просвета коронарной артерии с помощью фибринолитической терапии или первичной ангиопластики. | Восстановление перфузии миокарда с помощью ангиопластики либо консервативной терапии |
Таблица 5. Варианты течения ОКС
| Клинические варианты течения ОКС |
| Длительный приступ коронарных болей в покое (> 20 минут); |
| Впервые возникшая стенокардия (de novo) высокого функционального класса (III по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества); |
| Недавно возникшая дестабилизация ранее существовавшей стабильной стенокардии с проявлениями стенокардии высоких (минимум III ФК) функциональных классов [изменение стереотипного течения ранее существовавшей стабильной стенокардии в сторону утяжеления приступов]; |
| Постинфарктная стенокардия. |
II . Диагностика
Таблица 6. Перечень диагностических методов при ОИМ
| Диагностические мероприятия | |
| 1 | физикальное обследование |
| 2 | электрокардиография |
| 3 | определение биохимических маркеров повреждения миокарда |
| 4 | эхокардиография |
| 5 | сцинтиграфия миокарда |
| 6 | визуализация коронарных артерий |
Таблица 7. Дифференциальная диагностика болей в груди
| Признак | Стенокардия | Острый инфаркт | Кардиалгия |
| Характер боли | Сжимающая, давящая, жгучая | Раздирающая, жгучая, ломящая | Ноющая, колющая, тупая, усиливающаяся при надавливании |
| Локализация боли | За грудиной, в области верхушки сердца | За грудиной, разлитая, охватывающая всю переднюю грудную стенку | Отдельная точка, полоса, часто по ходу межреберий, в месте грудинно-реберного сочленения |
| Жестикуляция больного | Показывает ладонью с растопыренными пальцами, сжатым кулаком | Показывает ладонью с растопыренными пальцами, сжатым кулаком | Место боли указывается пальцем |
| Провокация боли | Физическая либо эмоциональная нагрузка, переедание | Физическая либо эмоциональная нагрузка, но может развиться в покое на фоне полного благополучия, нередко в ночное время и утренние часы | Длительное неудобное положение туловища или конечностей, иногда на фоне эмоциональных всплесков |
| Иррадиация боли | В левое плечо, надплечье, под левую лопатку, межлопаточное пространство, в шею, угол нижней челюсти слева | Более широкая иррадиация боли | Отсутствует |
| Длительность боли | От нескольких секунд до 15-30 минут максимально (чаще 2-3-5 мин.) | Достигает нескольких часов | От нескольких секунд (колющая) до нескольких суток (тупая ноющая) |
| Эффект от нитро-глицерина | Как правило, сохранен, хотя при выработке устойчивости может потребоваться несколько таблеток | Эффективность препарата резко падает до полного исчезновения | Отсутствует. Часто боли в груди остаются, но появляется головная боль! |
| ЭКГ- картина | При регистрации на высоте боли возможна ишемия миокарда, в остальных случаях специфических изменений нет | Признаки ишемии (элевация или депрессия сегмента ST), повреждения и некроза миокарда (патологический Q, отрицательный «коронарный» Т) | Специфических изменений нет |
| Маркеры некроза | Титр не меняется | Увеличение КФК (общей и МВ-фракции), сердечных тропонинов (I и Т), миоглобина | Титр не меняется |
Таблица 8. Состояния сердечного и внесердечного происхождения, имеющие черты сходства с ОКС
| Сердечные Миокардит Перикардит Кардиомиопатия Поражения клапанов Шарообразное расширение верхушки ЛЖ | Легочные ТЭЛА Инфаркт легкого Пневмония Плеврит Пневмоторакс | Гематологические Серповидно-клеточная анемия |
| Сосудистые Расслаивающая аневризма аорты Аневризма аорты Коарктация аорты | Желудочно-кишечные Спазм пищевода Эзофагит Пептическая язва Панкреатит Холецистит | Ортопедические Дископатия шейного отдела позвоночника Перелом ребра Повреждение, воспаление мышц Реберный хондрит |
Таблица 9. Критерии диагноза ОИМ
| Обязательный критерий | Дополнительный критерий |
| Маркеры некроза (тропонины и пр.) | Клиническая картина |
| Маркеры некроза (тропонины и пр.) | ЭКГ (смещение ST, Q, «новая» блокада ЛНПГ) |
| Маркеры некроза (тропонины и пр.) | Визуализация сердца |
Комментарий.
В соответствии с рекомендациями российских экспертов диагноз определенного ОИМ предполагает сочетание положительного теста на маркеры некроза миокарда с одним из следующих свидетельств ишемии:
· Клиническая картина ишемии миокарда
· Изменения ЭКГ, указывающие на развитие ишемии миокарда («новая» блокада левой ножки пучка Гиса, смещение ST - T выше или ниже изолинии)
· Появление на ЭКГ патологических зубцов Q
· Появление признаков утраты жизнеспособности миокарда либо нарушения локальной сократимости, выявляемых при использовании методов, позволяющих визуализировать сердце (сцинтиграфия эхокардиография)
Таблица 10. Маркеры некроза миокарда, рекомендуемые для выявления наличия инфаркта миокарда
| Маркер | Время определения | Повышенное значение, достаточное для выявления некроза в миокарде | Особенности |
| Общая КФК | Первые часы после острого события | >2 раз выше верхней границы нормы (ВГН) | Повышена в пределах 24 час. после острого события. Недостаточно специфична для миокарда |
| МВ фракция КФК (лучше масса, а не активность) | Первые часы после острого события Если не повышена и прошло <6 час. после боли - повтор через 6-12 час. после боли | Выше 99-го перцентиля для контрольной группы 1 в 2 анализах или Однократное повышение >2 раз выше ВГН в первые часы после острого события Уровень должен повыситься и снизиться | Повышена в пределах 24 час. после острого события. Менее специфична для миокарда чем сердечные тропонины. Менее чувствительна к некрозу миокарда, чем сердечные тропонины |
| Сердечный тропонин (I или Т) | При поступлении Если негативен и прошло <6час. после боли - повтор через 6-12 час. после боли | Выше 99-го перцентиля для контрольной группы1 по крайней мере однократно в пределах 24 час. после острого события | Повышены в пределах 6 час. - 10-14 сут. после острого события Высоко чувствителен и специфичен к некрозу миокарда |
Примечания:
· для выявления некроза в миокарде рекомендуется использовать сердечные тропонины, а также определение массы МВ фракции КФК. Изолированное определение общей КФК не рекомендуется;
· ВГН - верхняя граница нормы для метода, используемого в данной лаборатории;
1 - контрольные значения должны быть определены в каждой лаборатории для конкретных используемых методик и специфических условий количественного анализа с учетом требований по контролю; целесообразно
В последних международных рекомендациях в качестве маркера некроза миокарда рассматриваются лишь сердечные тропонины I и T .
Таблица 11. Последовательность диагностических действий при ОКС
 |
 |
 |
Таблица 12. ЭКГ-изменения при ОИМ
| патологический зубец Q (широкий, > 0,03 сек. и глубокий, >25% зубца R соответствующего комплекса QRS) на ЭКГ - признак возникновения некроза сердечной мышцы или участка нефункционирующего миокарда |
| стойкий подъем сегмента ST (на 1 и > мм над изолинией, регистрирующийся в 2-х и > последовательных отведениях) отражает наличие острой полной окклюзии коронарной артерии, приведшей к повреждению миокарда |
| депрессия сегмента ST в двух и более последовательных отведениях может быть отражением, как преходящей ишемии, так и повреждения субэндокардиальных структур миокарда |
| транзиторная инверсия зубца Т соответствует ишемии сердечной мышцы, сохранение же отрицательного зубца Т в двух и более отведениях в течение 48 часов и более является отражением "мелкоочагового" ИМ |
Комментарий. Изменения ЭКГ при ОИМ претерпевают определенную эволюцию, связанную с глубиной и распространенностью повреждения сердечной мышцы. Исключением является случаи формирования острой аневризмы сердца, когда на ЭКГ регистрируется "застывшая кривая".
Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (2000) ЭКГ-признаками определенного ОИМ могут считаться:
- Наличие QR равного либо превышающего 0,03 сек в двух и более последовательных отведениях V1-3.
- Наличие зубца Q равного или превышающего 1 мм в двух более последовательных отведениях I, II, aVL, aVF, V4-6.
Диагностике ОИМ может помочь регистрация дополнительных отведений V3 R- V4 R (правые грудные отведения) при ИМ правого желудочка RR, высокие грудные (на 1-2 межреберье выше) при высоком боковом ИМ, V7-9 (по задней подмышечной и аксиллярной линиям)
Дата: 2019-04-23, просмотров: 182.
