Пункт 8 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья допускает предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина при обмене информацией медицинскими организациями, в т. ч. размещённой в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учётом требований законодательства о персональных данных.

Данное основание является новым. Ранее передача таких сведений из одной медорганизации в другую производилась, как правило, с ведома пациента. Хотя в психиатрии это правило, зачастую, не соблюдалось. Принцип соблюдения врачебной тайны нарушается и поныне. Но теперь уже нарушения проявляются в отношении нового основания для предоставления сведений, которое предусмотрено в п. 8 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья. Это происходит в результате исполнения требований п. 63 Положения о психиатрической больнице, утверждённого приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи», касающегося случаев передачи сведений из стационара, откуда выписался пациент, в ПНД по месту его жительства. Этот нормативный акт продолжает оставаться действующим.

Согласно этой норме[123] ПНД (диспансерное отделение, кабинет) по месту постоянного жительства больного немедленно извещается больницей о его выписке (при наличии телефонной связи – телефонограммой), а в трёхдневный срок после выписки туда направляется копия эпикриза[124].

Данное правило, однако, Законом о психиатрической помощи не закреплено. Извещение диспансера о выписке пациента и направление туда копии эпикриза не входят в установленный Законом перечень обязанностей медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях (ст. 39). Эти действия не предусмотрены и в ст. 40, регулирующей порядок выписки из психиатрического стационара.

Пункт 63 Положения противоречил и ч 4 ст. 61 ранее действовавших Основ, не содержавшей подобного основания для передачи сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Передача таких сведений другим гражданам, в т. ч. должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента согласно ч. 3 ст. 61 Основ допускалась только с согласия гражданина или его законного представителя. Как указывалось в письме Департамента развития медицинской помощи и развития курортного дела Минздравсоцразвития России от 22 января 2007 г. № 13413/МЗ-14[125], к запросу должностных и иных лиц о выдаче меддокументации гражданина должно быть приложено письменное согласие самого гражданина (его законного представителя) на передачу таких сведений, заверенное надлежащим образом. Такое условие, как говорилось в письме, должно соблюдаться и при обмене информацией, составляющей врачебную тайну, между различными медучреждениями и организациями (психиатрическими и общесоматическими), а также между государственными и частными психиатрическими клиниками (частнопрактикующими врачами) при отсутствии оснований для применения ч. 4 ст. 61 Основ.

Без такого согласия предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, в целях обследования и лечения гражданина допускалось лишь в случаях, если гражданин был не способен из-за своего состояния выразить свою волю (п. 1 ч. 4 ст. 61 Основ).

Со вступлением в силу Закона об охране здоровья п. 63 Положения о психиатрической больнице стал не соответствовать п. 8 ч. 4 ст. 13 Закона, допускающему предоставление таких сведений при обмене информацией медорганизациями, однако лишь в целях оказания медицинской помощи с учётом требований законодательства о персональных данных. Таким образом, предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, в рамках обмена информацией медорганизациями, может осуществляться при наличии специальной цели – оказание медицинской помощи. Аналогичная цель оговорена и в п. 4 ч. 2 ст. 10 Закона о персональных данных[126].

Следовательно, применение п. 63 Положения о психиатрической больнице в части направления в ПНД без согласия пациента копии эпикриза в контексте положений ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья допустимо лишь в случаях, когда после выписки из стационара пациент по своему психическому состоянию нуждается в оказании амбулаторной психиатрической помощи в виде диспансерного наблюдения, которое устанавливается независимо от согласия лица. Диспансерное наблюдение предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путём регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание необходимой медицинской и социальной помощи. В этих случаях правило, содержащееся в п. 63 Положения о психиатрической больнице, позволяет обеспечить преемственность в оказании психиатрической помощи психически больным гражданам.

Между тем, диспансерное наблюдение, как известно, может устанавливаться только за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона о психиатрической помощи). При отсутствии указанных признаков речь может идти об осуществлении врачом-психиатром профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации при самостоятельном (добровольном) обращении лица, страдающего психическим расстройством (ч. 1 и 2 ст. 26 Закона о психиатрической помощи). В таких случаях обязательная пересылка из стационара в ПНД меддокументов пациента без его согласия не является оправданной и законной. Гражданин при необходимости может самостоятельно предоставить врачу копии своих меддокументов, выданных ему при выписке из стационара.

Значительная же часть пациентов психиатрических стационаров, выписываемых после обследования (а, зачастую, и лечения), не имеет медицинских показаний для оказания им психиатрической помощи в амбулаторных условиях. Среди таких пациентов много лиц с пограничными психическими расстройствами, перенесших неврозы, расстройства, связанные со стрессом. В таких случаях применение п. 63 Положения о психиатрической больнице представляется тем более незаконным. Поступление в ПНД информации об этих пациентах может в дальнейшем негативно отразиться на их репутации и социальном статусе.

Исполнение требований п. 63 Положения о психиатрической больнице способно, впрочем, защитить интересы тех граждан, у которых при стационарном обследовании не было выявлено психических нарушений. Например, гр. З., дела которой были четырежды выиграны в суде при участии автора настоящего пособия, дважды госпитализировалась в стационар в недобровольном порядке (один раз по путёвке ПНД, другой раз по скорой психиатрической помощи). В одном случае пациентка была выписана из стационара через 42 часа с момента поступления, в другом – сразу после вынесения судом решения об отказе в удовлетворении заявления больницы о её недобровольной госпитализации. Получение диспансером из обеих больниц копий эпикризов, характеризовавших психическое состояние З. и свидетельствовавших об отсутствии оснований для оказания ей психиатрической помощи, позволило пресечь дальнейшие попытки её сына с помощью врачей-психиатров ПНД представить свою мать психически больной и захватить её жилплощадь.

Пунктом 63 Положения о психиатрической больнице, разработанным задолго до принятия отраслевого и базового законодательных актов в сфере охраны здоровья, не обеспечен дифференцированный подход в вопросе о предоставлении в ПНД конфиденциальной информации о гражданине, не предусмотрено исключений из установленного в нём правила. Данная норма, на наш взгляд, представляет собой рудимент «психиатрического учёта», упразднённого Минздравом России в 1993 г. как противоречащего Закону о психиатрической помощи.

Пункт 63 Положения не учитывает:

• особенностей психического состояния пациента, характер, тяжесть и динамику психического расстройства (при его наличии),

• степень опасности лица для себя и (или) окружающих (при её сохранении после проведённого лечения),

• необходимость получения согласия пациента на передачу о нём сведений в диспансер по месту жительства (при сохранении способности пациента выразить свою волю в отношении дачи такого согласия).

Не соответствует норме о врачебной тайне не только п. 63 Положения о психиатрической больнице, но и п. 29, согласно которому лечащий врач больного в течение первых суток должен ставить в известность ПНД по месту его жительства о поступлении больного, госпитализированного в психиатрический стационар помимо участкового врача-психиатра и без его направления.

Во-первых, сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи относятся к врачебной тайне, а защита таких сведений – неотъемлемое право пациента (п. 9 ст. 4, ст. 13, п. 7 ч. 4 ст. 19 Закона об охране здоровья).

Во-вторых, указанная в п. 29 Положения о психиатрической больнице обязанность врача выходит за рамки установленных ст. 39 Закона о психиатрической помощи обязанностей медорганизации, оказывающей стационарную психиатрическую помощь. Закон предписывает медорганизации в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по указанию пациента. Оповещения диспансера Закон не требует даже притом, что правило ст. 39 Закона касается наиболее тяжёлых случаев, при которых пациенты помещаются в стационар в недобровольном порядке.

Анализ законодательства позволяет прийти к следующим выводам.

1. Психиатрические организации в своей деятельности должны руководствоваться Законом об охране здоровья и Законом о психиатрической помощи. Нормы, содержащиеся в п. 29 и 63 действующего до настоящего времени Положения о психиатрической больнице, указанным законодательным актам не соответствуют. В такой ситуации следует исходить из общего требования, установленного ч. 3 ст. 3 Закона об охране здоровья, в соответствии с которым в случаях несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в нормативных правовых актах, нормам Закона об охране здоровья применяются нормы последнего. К таким «нормативным правовым актам» относится и Положение о психиатрической больнице, утверждённое приказом Минздрава СССР от 21 марта 1988 г. № 225.

Из этого следует, что п. 29 Положения о психиатрической больнице не имеет законных оснований для применения, в то время как п. 63 Положения может применяться, но лишь в отношении определённых категорий пациентов.

2. Исходя из положений п. 8 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья, допускающего предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина при обмене информацией медорганизациями в целях оказания медицинской помощи, психиатрическая больница вправе без согласия пациента известить ПНД по месту жительства пациента о его выписке и направить туда копию эпикриза (выписку из истории болезни) в целях оказания ему психиатрической помощи в амбулаторных условиях в случаях, если выписанный из больницы пациент:

– по своему психическому состоянию нуждается в установлении или возобновлении диспансерного наблюдения в соответствии со ст. 27 Закона о психиатрической помощи или

– по решению комиссии врачей-психиатров уже состоит под диспансерным наблюдением на основании ст. 27 Закона.

Во всех остальных случаях передача в диспансер сведений, указанных в п. 63 Положения о психиатрической больнице, может производиться только с письменного согласия пациента.

3. Обязанность больницы уведомлять ПНД о выписанных пациентах, нуждающихся в диспансерном наблюдении, а также обязанность предоставлять об этих лицах другие сведения, составляющие врачебную тайну, без их согласия должны быть закреплены в Законе о психиатрической помощи. Соответствующие поправки, разумеется, следует внести Минздраву России в Положение о психиатрической больнице.

При анализе формулировки п. 8 ч. 4 ст. 13 Закона об охране здоровья обращает на себя внимание и ещё одно противоречие в правовом регулировании порядка предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, в целях оказания медицинской помощи. Имеется в виду несоответствие между п. 8 ч. 4 ст. 13, который позволяет предоставлять такие сведения без согласия гражданина, и ч. 3 ст. 13, которая, наоборот, требует письменное согласие гражданина для разглашения сведений другим гражданам в целях медицинского обследования и лечения пациента. Цель оказания медицинской помощи и цель обследования и лечения, на наш взгляд, равнообъёмны.