Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
· наличие характерных ультразвуковых изменений структуры ЩЖ (диффузная гетерогенность, сниженная эхогенность, наличие узлов);
· лимфоидная инфильтрация ЩЖ при пункционной биопсии;
· наличие повышенного титра тиреоидных антител к 1) тиреоглобулину (более 1:1000), 2) тиреоидной пероксидазе (ТПО, микросомальной фракции);
· неравномерное накопление нуклида (131I, 99Tc) на сцинтиграмме;
· повышенный базальный уровень ТТГ или сниженный ответ ЩЖ на стимулирование экзогенным ТТГ (менее 15%).
Частота носительства антитиреоидных антител к ЩЖ не совпадает с распространенностью гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического. В целом в популяции распространенность гипотиреоза колеблется от 0,2% (у мужчин) до 3 – 6% (у женщин). Около 20% женщин имеют циркулирующие антитела к ЩЖ, но не более, чем у 3 – 6% развивается гипотиреоз. Только у женщин старше 60 лет распространенность гипотиреоза (включая субклинического) по данным отдельных исследований может достигать 15-20%. Таким образом, далеко не всякое носительство антител завершается гипотиреозом.
Снижение функции ЩЖ не является облигатным симптомом заболевания и не может служить его основным диагностическим критерием. Однако исследование гормонов ЩЖ является очень полезным. Исследуют уровни ТТГ, Т3, общего и свободного Т4, тиреокальцитонина (для дифференциальной диагностики с медуллярным раком ЩЖ).
Лечение АИТ.
В настоящее время отсутствуют доказательные методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в ЩЖ при АИТ (иммунодерпессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.).
При манифестном гипотиреозе (при повышении уровня ТТГ и снижении уровня Т4) показана заместительная терапия L-T4 (L-тироксин) в средней дозе 1,6 – 1,8 мкг/кг веса больного. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.
При субклиническом гипотиреозе (при повышении уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови), рекомендуется:
· повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера изменения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности, терапия L-T4 (L-тироксин) в полной заместительной дозе назначается немедленно;
· заместительная терапия L-T4 (L-тироксин) при стойком субклиническом гипотиреозе (при повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5 – 10 мЕд/л); у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия L-T4 проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;
· критерием эффективности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.
Назначение препаратов тироксина при АИТ при наличии диагностического уровня антител к ткани ЩЖ и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно.
Физиологические дозы йода не способны индуцировать развитие АИТ и не влияют отрицательно на функцию ЩЖ при уже существующем гипотиреозе. Что касается фармакологических доз йода, то риск всегда следует соотносить с пользой. При назначении препаратов, содержащих большое количество йода, следует помнить о возможном риске развития гипотиреоза и контролировать функцию ЩЖ.
Наличие узловатой формы АИТ при размере узлов более 2 см является показанием для оперативного вмешательства.
13.6. Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА) - хроническое аутоиммунное преимущественно Тх1-зависимое заболевание суставов неизвестной этиологии, с которым связано значительное нарушение трудоспособности и необходимость значительных затрат в области лечения. Характерен хронический воспалительный синовит, обычно с симметричным вовлечением периферических суставов, который может прогрессировать с развитием деструкции хряща, костных эрозий и деформаций. Наиболее часто встречающиеся симптомы: боль, припухание и болезненность пораженных суставов, утренняя или постоянная скованность, общие симптомы, такие как слабость, быстрая утомляемость, похудание. Внесуставные проявления включают ревматоидные узлы, васкулит, патологию глаз. Начало РА может быть постепенным или, менее часто, острым.
В популяции РА развивается приблизительно у 0,8% людей. Уровень общей заболеваемости увеличивается с возрастом, наиболее характерен дебют заболевания в возрасте 40-50 лет. Женщины страдают приблизительно в 3 раза чаще мужчин, однако различия в частоте уменьшаются с возрастом. Вероятно, в этиологии РА играют роль как наследственность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность может быть связана с HLA-DR генами.
Функциональная недостаточность часто имеет место на ранних стадиях РА и у большинства пациентов прогрессирует. В течение 2 лет от начала РА более 70% пациентов имеют рентгенологические признаки поражения суставов. Темпы прогрессирования максимальны на ранних стадиях заболевания.
Патогенез ревматоиднго артрита.
В норме сустав выстлан синовиальной мембраной, которая состоит из 2-х слоев клеток, покрывающих соединительную ткань и кровеносные сосуды. Синовиальная мембрана состоит из клеток типа А, имеющих костномозговое происхождение и принадлежащих к макрофагальной линии, и клеток типа В - тканевых клеток, имеющих мезенхимальное происхождение. При РА синовиальная оболочка является местом встречи аутоантигенов и иммунных эффекторов, вследствие которой развивается хроническое воспаление.
У больных РА в пораженных суставах формируется массивная инфильтрация клетками крови, имеющими костномозговое происхождение (моноцитами и лимфоцитами), которые, в основном, инфильтрируют саму синовиальную мембрану, и полинуклеарными лейкоцитами, которые мигрируют в синовиальную жидкость. Эти клетки продуцируют цитокины, которые связываются с рецепторами на поверхности иммунных и других типов клеток и регулируют каскад реакций, в результате которого развивается хроническое воспаление. Воспаленную синовиальную мембрану называют паннусом, она богато васкуляризирована. Помимо воспаления синовиальной мембраны, паннус инициирует местные деструктивные процессы, ведущие к повреждению хрящевой ткани.
Цитокины могут потенциировать или подавлять воспаление. В пораженных суставах при РА провоспалительные цитокины преобладают над противовоспалительными Ключевым провоспалительным цитокином, способствующими развитию как хронического воспаления, так и деструкции хряща и потере костной ткани, является фактор некроза опухоли (TNFα). TNFα продуцируется, главным образом, макрофагами и Т-лимфоцитами.
TNFα проявляет целый ряд провоспалительных эффектов:
· способствует воспалительному ответу и индуцирует экспрессию других провоспалительных цитокинов, включая IL1, IL6, IL8 и GM-CSF, индуцирует экспрессию адгезивных молекул, таких как ICAM-1 и Е-селектин, которые способствуют дальнейшей инфильтрации синовиальной мембраны иммунными клетками;
· может усиливать продукцию таких ферментов, как металлопротеиназы, которые усугубляют разрушение хрящевой и других тканей.
Действие TNFα и других цитокинов, вероятно, лежит в основе многих проявлений ревматоидного синовита, таких как воспаление тканей, повреждение хряща и костной ткани, а также системных проявлений ревматоидиого артрита.
13.6.1. Диагностические критерии ревматоидного артрита.
Для установления диагноза используются критерии классификации РА Американской Ревматологической Ассоциации, пересмотренные в 1987 году. Дифференциальный диагноз следует проводить с СКВ, гонококковым артритом, болезнью Лайма, анкилозирующим спондилоартритом и деформирующим остеоартритом.
Таблица 13.2
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА
| 1. Общие указания. А. Для установления диагноза РА необходимо наличие 4 из 7 критериев. Б. Не исключается наличие у пациента 2 и более клинических диагнозов. 2. Критерии* А. Утренняя скованность. Б. Артриты не менее 3 суставных зон. В. Артриты суставов кистей. Г. Симметричные артриты. Д. Ревматоидные узелки. Е. Ревматоидный фактор в сыворотке. Ж. Рентгенологические изменения. |
| * Критерии А-Г должны присутствовать не менее 6 недель. Критерии Б-Д должны быть зафиксированы врачом. |
При установлении диагноза могут быть полезными лабораторные данные. Ревматоидный фактор, который представляет собой аутоантитела к Fc-фрагменту IgG1, не является специфичным для РА, но присутствует более чем у 67% больных РА. У пациентов, имеющих высокие титры ревматоидного фактора, более вероятно тяжелое течение заболевания и внесуставные проявления. СОЭ повышена практически у всех пациентов с активным РА. Другие острофазовые показатели, в том числе С-реактивный белок (СРБ), также повышены, и их уровень коррелирует с активностью заболевания.
13.6.2. Лечение ревматоидного артрита.
Целью лечения является уменьшение боли, улучшение или поддержание функции суставов, снижение выраженности синовита, предотвращение повреждения структур суставов, поддержание функций и контроль над системными проявлениями. Лечение включает нелекарственные методы, такие как отдых, физиотерапия и гимнастика, фармакотерапию и хирургические методы.
Фармакотерапия РА включает как препараты, уменьшающие выраженность симптомов, так и препараты, модифицирующие течение заболевания.
Классификация антиревматической терапии (по материалам 5 заседания Международной Лиги по Борьбе с Ревматизмом ВОЗ (МЛБР/ВОЗ), 1993). В эту классификацию включены следующие категории, разработанные европейскими экспертами:
· тип А (симптом-модифицирующие),
· тип В (болезнь-модицифирующие)
· тип С (болезнь-контролирующие).
Таблица 13.3
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИРЕВМАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
| I . Симптом-модифицирующие антиревматические препараты А. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Б. Кортикостероиды II. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты А. Нецитотоксические (включают следующие): 1. Антималярийные препараты 2. Соли золота 3. Сульфасалазин 4. D-пеницилламин Б. Цитотоксические (включают следующие): 1. Метотрексат 2. Циклофосфамид 3. Хлорамбуцил III . Болезнь-контролирующие антиревматические препараты Препараты анти-TNFα-терапии |
Класс симптом-модифицирующих антиревматических препаратов включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и кортиокостероиды. Последние надежно и быстро купируют симптомы воспаления, однако вызывает опасения их способность вызвать серьезные токсические эффекты. Представляется наиболее вероятным, что частота развития побочных эффектов кортикостероидов зависит от дозы. Есть данные, позволяющие предположить, что низкие дозы кортикостероидов могут замедлить рентгенологическое прогрессирование эрозивного артрита.
Модифицирующие болезнь антиревматические препараты называется также медленно действующими антиревматическими препаратами. Этот класс включает целый ряд препаратов, в том числе метотрексат, циклофосфамид, антималярийные препараты, соли золота. Механизм действия большинства этих препаратов при РА неизвестен. Предполагается, что многие из них обладают минимальным неспецифическим противовоспалительным или анальгетическим действием. Метотрексат, антагонист фолиевой кислоты, стал стандартом терапии больных РА. Хотя известно, что метотрексат ингибирует определенные ферменты, его механизм действия при РА, обеспечивающий антивоспалительное и иммуносупрессивное действие, может быть несколько шире.
В связи с тяжестью клинических проявлений и прогрессирующим характером РА все большее признание получает агрессивный подход к лечению. Такой подход подразумевает раннее назначение препаратов и их комбинирование для оптимального контроля над воспалением и уменьшения деструкции суставов на протяжении заболевания. Когда монотерапия не эффективна, широко используются комбинации различных препаратов.
По мере улучшения нашего понимания иммунологических процессов, лежащих в основе РА, развиваются новые биологические методы лечения, направленные на специфические компоненты иммунной системы. В противоположность относительно неспецифическим эффектам многих препаратов, точный механизм действия которых неизвестен, биологические методы лечения направлены на специфические молекулы, принимающие участие в определенных воспалительных и иммунных процессах. Анти-TNF-терапия - новый метод, при котором связывается и ингибируется ключевой провоспалительный цитокин - TNFa.
Анти-TNFα-терапия представляет собой чрезвычайно важный новый подход к лечению в тех случаях, когда оно неэффективно и РА прогрессирует, несмотря на рано начатую агрессивную терапию. Применяются препарат антител к TNFa (ремикейд, инфликсимаб) и препарат - растворимый рецептор к TNFa (этанерсепт). Современные руководства рекомендуют рассматривать возможность назначения анти-TNFα-терапии пациентам с активным РА после неэффективного лечения одним или более препаратами, из группы модифицирующих болезнь. Активный РА может быть определен по нескольким показателям, включая не менее 15 припухших или болезненных суставов, повышение сывороточной концентрации СРБ или СОЭ.
Рассеянный склероз
Рассеянный склероз (РС) – хроническое аутоиммунное Тх1-зависимое заболевание центральной нервной системы неизвестной этиологии, характеризующееся множественными диссеминированными очагами демиелинизации и склерозирования в головном и спинном мозге. Социальная значимость проблемы РС обусловлена высоким показателем инвалидизации большого числа людей, существенными расходами на диагностику, лечение и реабилитацию.
Первыми симптомами заболевания наиболее часто становятся расстройства чувствительности (40%), зрительные и глазодвигательные нарушения (35%), а также изменения походки, парезы, головокружение, психозы и эпилептические припадки. В развёрнутой стадии заболевания преобладают пирамидная недостаточность (в 99% случаев), зрительные и глазодвигательные нарушения (85%), чувствительные расстройства (83%), нарушения функции тазовых органов (82%), а также стволовые, мозжечковые симптомы, снижение вибрационной чувствительности, атаксия, нистагм, дизартрия, парестезии, когнитивные расстройства.
В настоящее время в мире по разным данным насчитывается около 3 млн. больных РС. Распространённость существенно зависит от климато-географического фактора и варьирует от наиболее низкой в зоне экватора до наиболее высокой на территориях с холодным и влажным климатом. В Азии в кавказской популяции РС встречается редко, но проявляется в виде особой формы с преимущественным поражением зрительного нерва и спинного мозга (оптикоспинальная форма РС, синдром Девика). РС даже иногда характеризуется как «заболевание белой расы». Среди чернокожих африканцев встречаются единичные случаи РС, хотя афроамериканцы и чернокожие проживающие в Европе болеют чаще проживающих в Африке.
Заболеваемость также зависит от возраста и пола. Женщины болеют чаще (соотношение больных женщин и мужчин варьирует, 2:1 – 7:1). Возраст начала заболевания – это период от 10 до 60 лет, возраст наивысшего риска – это 25 – 30 лет.
Влияние наследственного фактора на возможность развития заболевания косвенно подтверждается исследованиями близнецов (вероятность возникновения РС у второго монозиготного близнеца 30%, у гетерозиготного - 4%) и исследованиями распространённости заболевания в семьях больных РС (риск развития для трёх поколений составляет 20%, а в общей популяции этот риск - 0,2%). Обсуждается связь риска заболевания и его клинических проявлений с наличием определённого набора аллелей генов главного комплекса гистосовместимости, а именно DR и DQ.
На разных этапах высказывались предположения о роли вирусов бешенства, кори, простого герпеса, Эпштейн-Барра, собачьей чумки, но эти предположения остались не подтверждёнными. Однако исследования показали, что у переболевших инфекционным мононуклеозом риск РС повышается в 5 раз. Недавнее предположение: РС вызывается ретровирусом, передающимся половым путём (проаргументы: распределение РС по полу и возрасту совпадает с распределением при транссексуальных инфекциях (гонорея), часто начало связано с пубертатным периодом, рост заболеваемости в 20-м веке - с сексуальной революцией, многие вспышки в закрытых популяциях совпадают с увеличением мужского населения (Фарерские острова, где ранее не было зарегистрировано ни одного случая РС: после того, как были расквартированы солдаты Британской Армии заболеваемость резко возрасла, в 1950 г. – 41 случай, в 1961 г. – 64 случая).
Таким образом, РС считают мультифакториальным заболеванием. По мнению исследователя Poser: генетические факторы влияют в большей степени на заболеваемость, а средовые на клинические проявления.
Широко обсуждается роль пусковых факторов, а именно интоксикаций, стрессов, переохлаждений, перегреваний, ОРВИ.
Патогенез
В настоящее время принято считать, что мишенью аутоиммунной агрессии при РС становятся забарьерные аутоантигены ЦНС, а именно основной белок миелин, миелин-олигодендроцитарный гликопротеин, белок протеолипид. В основе запуска аутоиммунного механизма лежит срыв иммуннологической толерантности.
Модель патогенеза рассеянного склероза.
1. Нарушение ГЭБ (причина: нейроинфекции вызванные ВПГ, ЦМВ, вирусом Эпштейн-Барра, токсоплазмами, вирусом кори, травмы).
2. Проникновение Т-лимфоцитов, не подвергшихся негативной селекции и клональной делеции и способных к контакту с аутоантигенами ЦНС.
3. Неадекватная экспрессия HLA II на нейронах (причина: соответствующая наследственность (HLA DR2), влияние вирусов, термальный фактор, интоксикации).
4. Преобладание Тх1 и их цитокинов (IFNγ, IL2).
5. Начало аутоиммунного ответа c преобладанием Тх1-пути.
6. Образование Т-эффекторов воспаления (зрелые CD4+), которые будут атаковать антигенпредставляющие клетки, в данном случае нейроны, на которых экспрессированы HLA II. Механизм действия Тх1 обусловлен индукцией иммунного воспаления типа IV по Gell-Coombs путём активации глиальных клеток, которые начинают секретировать провоспалительные цитокины (IL12, TNFα, IFNγ, IL1, IL6).
Баланс Тх1/Тх2 регулируется:
· Нейроэндокринными факторами.
· Факторами внутри иммунной системы (костимулирующие молекулы: CD28 для Тх1, CTLA-4 для Тх2; некоторые хемокины; дефицит естественных регуляторных клеток CD4+/CD25+).
· Влияние ЦНС.
Механизмы ремиссии до конца не изучены: ремиелинизация, уменьшение местного отёка, восстановление ГЭБ.
Современная классификация РС основана на его течении, выделяют:
1. Ремиттирующее течение РС (РРС).
2. Первично-прогрессирующее течение РС (ППРС).
3. Вторично-прогрессирующее течение РС (ВПРС).
4. Прогрессирующий РС с обострениями (ПРСО).
Помимо этих основных типов, выделяют:
1. Доброкачественное течение РС.
2. Злокачественное течение РС.
Диагностика РС основана на комплексном подходе, который включает анализ анамнестических и клинических данных, методы нейровизуализации (магнитно-резонансная томография), вызванные потенциалы, обнаружение олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе, повышение в ликворе иммуноглобулина класса G по сравнению с его содержанием в крови. В среднем точный диагноз ставится через 2-3 года от начала заболевания, около 50% больных к моменту подтверждения диагноза больны 5 лет. Cуществуют различные критерии диагностики РС: Poser и соавт., Mc Donald.
Клинические варианты злокачественного течения РС: монофазный РС Марбурга, оптикомиелит (синдром Девика), концентрический склероз Бало.
Лечение РС
Превентивная терапия проводится пациентам с «клинически достоверным» или «лабораторно-подтверждённым» РРС, ПРСО и ВПРС.
1. Интерфероны бета (ребиф, бетаферон, авонекс) – основное значение придаётся влиянию на продукцию цитокинов, а именно подавлению провоспалительных цитокинов гамма-интерферон, TNFα, и увеличению продукции противовоспалительных цитокинов IL10, участие в инициации апоптоза миелинреактивных Т-клеток.
2. Антиген-специфическая терапия (копаксон). Механизм действия: конкурентное замещение миелина в местах связывания с HLA II на поверхности клеток, несущих антигены.
3. Интерфероны альфа (роферон), менее широкое применение, необходимы дальнейшие исследования.
Купирование обострений.
1. Метилпреднизолон (пульс-терапия)
2. АКТГ
3. Цитостатики
4. Иммуноглобулин
5. Плазмаферез
6. Сосудисто-метаболическая терапия
Лечение в стадии тяжёлого прогрессирования РС.
1. Плазмаферез
2. Цитостатики
· Азатиоприн
· Циклофосфан
· Митоксантрон
· Метотрексат
· Циклоспорин А (сандиммун)
3. Тотальное облучение лимфоцитов
4. Трансплантация гемопоэтических клеток костного мозга
Симптоматическая терапия.
1. При спастичности:
· мидокалм, баклофен, сирдалуд
· бензодиазепины
· botulinum toxin
· магнитная стимуляция
2. При треморе:
· β-блокаторы
· клоназепам, карбамазепин
· изониазид
· физическое сдерживание
3. При нарушениях чувствительности:
· тиоктовая кислота (тиоктацид)
4. При головокружении и нистагме:
· циннаризин
· бетасерк
5. При общей слабости и утомляемости:
· амантадин
· пемолин
· флуоксетин
· энерион
· анаболические стероиды
6. При боли:
· антиконвульсанты
· антидепрессанты
· стимуляция кожных нервов
7. При пароксизмах:
· карбамазепин и другие антиконвульсанты
8. При остеопорозе:
· эстрогены, кальцитонины
· соли фтора, кальция
· витамин D
9. При нарушении наполнения мочевого пузыря:
· оксибутинин (дитропан, дриптан), пробантин (пропантелин бромид), метантелин бромид, толтеродин (детрузитол), хлорид троспиума
· флавоксат, нифедипин
· имипрамин (мелипрамин)
· десмопрессин (адиуретин, десмопрей)
10. при нарушении опорожнения мочевого пузыря:
· карбахолина хлорид; дистигмина бромид; неостигмин; бетандион
· празолин, феноксибензамин, резерпин, гуанетидина сульфат, фентоламин и другие a-адреноблокаторы
· баклофен, сирдалуд, мидокалм, диазепам
Дата: 2019-03-05, просмотров: 218.