Д Л Я В Ы Я В Л Е Н И Я И С Х О Д Н Ы Х З Н А Н И Й С Т У Д Е Н Т О В
1. В каком возрастном периоде применяется миогимнастика как самостоятельный метод лечения?
2. Изложите основные правила проведения миогимнастики.
3. Дайте характеристику примерной схемы организации прове дения миогимнастики в детских дошкольных учреждениях.
4. При каких функциональных нарушениях и патологиях прику са применяются упражнения для тренировки круговой мышцы рта?
5. Какие мышцы перемещают нижнюю челюсть вперед?
6. Причиной образования каких аномалий могут явиться ниже перечисленные факторы:
| Прогнатия | Ретрогнатия |
Открытый
Факторы
Нижней
Нижней
Прикус
Челюсти
Челюсти
+
+
+
+
7. Изложите комплекс миогимнастических упражнений для ле чения детей с верхнечелюстной прогнатией.
8. Изложите комплекс миогимнастических упражнений для ле чения детей с нижнечелюстной прогнатией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ № 9 — 1 1
Т е м а: аппаратурный метод лечения зубочелюстных аномалий. Ортодонтические аппараты механического, функционального и комбинированного действия.
Ц е л ь: изучить основные принципы конструирования и лечеб ного действия ортодонтических аппаратов.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
| Этапы занятия | Оборудование | Пособия и средства контроля |
| 1. Инструктаж препо | План содержания занятия | |
| давателя о содержа | ||
| нии занятия | ||
| 2. Проверка исходных | Диапроектор, стен | Учебные пособия, лекции, таб |
| знаний | ды с различными | лицы, диапозитивы, модели, |
| ортодонтическими | фантомы, ортодонтические ап | |
| аппаратами | параты, контрольные вопросы | |
| 3. Самостоятельная ку- | Оборудование и ин | Методические указания. |
| рация больных. | струментарий орто | Медицинская документация. |
| Решение клинических | донтического каби | Контрольные модели. |
| задач | нета | Рентгенограммы |
| 4. Обсуждение приня | Листок ежедневного учета ра | |
| тых больных | боты врача стоматолога (ф. | |
| 037\у-88). Медицинские карты | ||
| 5. Контроль усвоения | Бланки с ситуационными зада | |
| темы | чами | |
| 6. Подведение итогов | Лекции, учебники, дополнитель | |
| занятия. Задание на | ная литература, методические | |
| следующее занятие | руководства по морфологичес | |
| ким и функциональным измене | ||
| ниям в зубочелюстной системе | ||
| при лечении зубочелюстных | ||
| аномалий | ||
СОДЕРЖАНИЯ ЗАНЯТИЯ
Одним из основных видов ортодонтического лечения является аппаратурный метод. Имеются разнообразные классификации орто донтических аппаратов. Прежде всего, их целесообразно подразде лить на профилактические, лечебные и ретенционные.
91
Ф.Я.Хорошилкина и Ю.М.Малыгин (1977) с учетом биофизичес ких принципов действия и конструктивных особенностей дали развер нутую классификацию ортодонтических аппаратов. По принципу дей ствия различают 3 группы аппаратов: механически-действующие, фун кционально-действующие и комбинированного (сочетанного) дей ствия. Функционально-действующие, в свою очередь, целесообразно разделить на функционально-направляющие и собственно функцио нально-действующие. По способу и месту действия выделяются аппа раты одночелюстные, одночелюстные межчелюстного действия, двуче-люстные, внеротовые, сочетанные. По виду опоры: взаимодействующие
и стационарные. По месту расположения целесообразно выделять ап параты внутриротовые — оральные, вестибулярные, внеротовые — го ловные, шейные, челюстные и сочетанные. По способу фиксации: несъемные, съемные, сочетанные. По виду конструкции аппараты бы вают дуговые, капповые, пластиночные, блоковые, каркасные.
Действие профилактических аппаратов направлено на устране ние или ослабление действия неблагоприятных факторов, приводя щих к развитию зубочелюстных аномалий (вредных привычек соса ния, неправильного положения языка, ротового дыхания и т.д.). К профилактическим аппаратам необходимо, прежде всего, отнести вестибулярные пластинки (стандартные или индивидуальные), ко торые используются при вредных привычках и ротовом дыхании. Можно к вестибулярной пластинке добавить заслонку для языка, которая располагается в собственной полости рта, в области треть их—четвертых зубов или «жемчужину», располагающуюся на грани це твердого и мягкого неба. Эти дополнительные приспособления способствуют выработке правильной позиции языка (рис. 14).
Лечебными аппаратами достигается нормализация строения и функции деформированного жевательного аппарата. Задачи для до стижения идеального прикуса следующие:
а) 1 класс взаимоотношения моляров по Энглю; б) максимальный фиссуро-бугорковый контакт;
Рис. 14. Вестибулярная пластинка с заслонкой для языка и «жемчужиной»
92
в) отсутствие центральных и латеральных скольжений;
г) отсутствие преждевременных контактов;
д) нет щели по сагиттали, небольшое перекрытие.
Желательно иметь идеальную окклюзию адекватно расположе нию в пространстве черепа и лица (добавляются еще два правила):
а) нормальная линия улыбки (верхнечелюстные резцы касают ся красной каймы нижней губы без обнажения десен);
б) линия смыкания зубов параллельна зрачковой линии. Желательно также во время определения задач лечения учиты
вать индивидуальные и этнические особенности.
При изучении моделей челюстей, полученных от людей с абсо лютно нормальным строением зубочелюстного аппарата Л.Эндрюс в 1972 году определил шесть ключей нормальной окклюзии:
1. Взаимоотношение моляров:
а) дистальная поверхность дистальной грани первого верхнего моляра образует контакт с мезиальной поверхностью мезиальной грани второго моляра нижней челюсти. Это придает молярам неко торую инклинацию по отношению к окклюзионной плоскости;
б) мезио-буккальный бугор верхнего первого моляра должен на ходиться в борозде, образованной мезиальным и средним бугром пер вого моляра нижней челюсти, в соответствии с описанием Энгля;
в) мезио-лингвальный бугор верхнего первого моляра должен располагаться в центральной ямке нижнего первого моляра;
г) верхушки клыков верхней челюсти находятся немного мези-альнее клыко-премолярного промежутка.
2. Ангуляция коронок определяется как мезиодистальное от клонение длинной оси коронки от перпендикуляра, проведенного к окклюзионной плоскости (в градусах). При положительном значе нии резцовая часть коронки расположена более мезиально, чем дес-невая часть. При отрицательном значении — наоборот, десневая часть коронки располагается мезиальнее резцовой. Угол отклонения индивидуален для каждого зуба, но при нормальной окклюзии по казатели отклонения коронок всегда положительные.
3. Инклинация коронки (торк) — передне-заднее (небное от клонение коронки). Это угол между перпендикуляром к окклюзион ной плоскости и касательной к средней линии губной или щечной поверхности коронки. Положительное значение показывает, что ка сательная губной или щечной поверхности отклонена язычно (неб-но), отрицательное значение указывает на лабиальное или щечное отклонение. При нормальной окклюзии верхнечелюстные резцы имеют положительную инклинацию коронок, все остальные зубы — отрицательную.
93
4. Ротация — поворот зубов. При нормальной окклюзии рота ция отсутствует. Любая ротация нарушает межчелюстную гармо нию, так как при ротации жевательных зубов они занимают больше пространства в мезиодистальном направлении, а при ротации пере дних - меньше.
5. Плотные контакты между зубами. Если имеются промежут ки между зубами при нормальном размере зубов, то их необходимо устранять. Если промежутки между зубами зависят от нарушения размеров зубов, то их устранять не целесообразно, так как это мо жет нарушить окклюзию.
6. Кривая Шпее. На линии между наиболее выдающимся буг ром нижнего второго моляра и нижним центральным резцом не дол жно быть кривой глубже, чем 1,5 мм. Чрезмерно глубокая кривая Шпее может вызвать относительное уменьшение длины верхней зубной дуги.
Достижение шести ключей окклюзии — есть идеальная задача ортодонтического лечения, задача весьма не просто выполнимая.
Механически действующие (активные) аппараты — это такие аппараты, в которых действующая сила заложена в их конструкции (винт, лигатура, пружина, дуга, резиновое кольцо и т.д.). Величину нагрузки регулирует врач.
Примером внеротового механически действующего аппарата яв ляется подбородочная праща с головной шапочкой и резиновой тя гой (рис. 15).
В основном этот аппарат применяется в 4—7-летнем воз расте для задержки роста ниж ней челюсти и смещения ее на зад при нижнечелюстной макро-гнатии и нижнечелюстной про гнатии.
Внутриротовые механически действующие аппараты могут быть несъемными и съемными.
Начало конструированию несъемных аппаратов положил Fauchard (1776), привязав лига турой к зубам металлическую дугу. Основоположником совре менной несъемной ортодонти ческой техники является амери канец Энгль (Е.Angle). Он в
Рис. 15. Подбородочная праща с го ловной шапочкой и резиновой тягой
94
I
| 1886 году предложил универ | |||
| сальный дуговой аппарат, кото | |||
| рый привязывал к зубам прово | |||
| лочной лигатурой. Аппарат со | |||
| стоит из стальной дуги с резь | |||
| бой на концах, на которые на | |||
| винчиваются гайки. | Концы | ||
| дуги вводятся в трубки, припа | |||
| янные к металлическим корон | |||
| кам (кольцам), одеваемым на | |||
| моляры (рис. 16). | |||
| В процессе работы | Энгль | ||
| отказался от непосредственной | |||
Рис. 16. Дуга Энгля
фиксации к зубам дуги, а стал
крепить ее к замкам, которые припаиваются (привариваются) к кольцам, одеваемым на зубы.
В дальнейшем было предложено много различных модифика ций дуговых аппаратов (аппараты Симона, Айнсворта, Мершона, Лури, Бегга, Джонсона и т.д.).
В настоящее время наиболее широкое применение получили ду говые аппараты, фиксирующиеся к зубам с помощью замковых при способлений (брекетов). Это так называемая эджуайз-техника. Бре кет состоит из паза, расположенного на лицевой поверхности замка, крыльев, посредством которых осуществляется фиксация проволоч ной или эластической лигатуры, охватывающей дугу снаружи, опор ной площадки, с помощью которой брекет приклеивается непосред ственно к зубу композитным материалом или приваривается к орто
Рис . 17. Замковое приспособление (брекет)
донтическому кольцу (рис. 17).
Проволочные дуги изготав ливаются из золота, стали, хро мо-кобальтовых, титан-молиб деновых сплавов, а также спла вов на основе титана и никеля (сплавы с памятью формы). Ис пользуются дуги круглого сече ния и четырехгранные дуги.
В настоящее время наибо лее широкое применение нашла техника прямой дуги. При этом применяются специальные зам ковые приспособления — бреке ты с. ангулированным пазом:
95
а) каждый брекет соответствует определенному зубу, выбран ный угол рабочего паза брекета при его соответствующем наклоне и повороте определяет конкретное положение зуба в зубном ряду,
б) основание каждого брекета имеет строго определенную тол щину (расстояние от основания паза брекета до внутренней поверх ности опорной площадки). При этом ортодонтическое перемещение зубов действующей силой дуги происходит «автоматически», без выполнения разнообразных изгибов и петель на проволочной дуге.
Имеется большое разнообразие съемных внутриротовых меха нически действующих ортодонтических аппаратов. Как правило, это пластинка с разнообразными активными элементами: вестибуляр ные и лингвальные дуги, пружины, рычаги, ортодонтические винты
и др. Кроме того, в комбинации с несъемными аппаратами очень широко применяются резиновые кольца. Фиксируются съемные внутриротовые аппараты разнообразными кламмерами: одноплечий удерживающий, перекидной Джексона, стреловидный Шварца, кламмер Адамса, пуговчатый и др. На рис. 18 показано разнообраз-
а б
в г
Рис. 18. Пластинки для трансверзального расширения зубного ряда (а), са гиттального удлинения (б), смещения бокового зуба вестибулярно (в), смеще ния боковых зубов вестибулярно (г)
96
ное действие пластинок с орто-донтическим винтом (из книги Л.С.Персина «Этиология зубо челюстных аномалий и методы их лечения». - М., 1995).
Для иллюстрации приво дим съемный ортодонтический аппарат, примененный нами для лечения при двусторонней расщелине губы, альвеолярно го отростка и неба у ребенка 6 лет (рис. 19). Ортодонтическое лечение, к сожалению, до этого не проводилось. Деформация приобрела стойкий характер. Межчелюстная кость смести-
Рис. 19. Аппарат для ортодонтической подготовки перед уранопластикой (ребе нок 6 лет)
лась вперед и вниз, а фрагменты верхних челюстей — к средней ли нии, причем неравномерно (больше в переднем отделе). Аппарат представляет собой пластинку — каппу с комбинированным винтом. Пластинка — каппа распиливается по средней линии и поперек в области клыков. Часть винта, предназначенная для смещения фраг ментов верхних челюстей вестибулярно находится в обычном ис ходном состоянии, а часть — предназначенная для смещения межче люстной кости назад и вверх вваривается в максимально раздвину том состоянии под углом в 45 градусов. Для нивелировки неравно мерного смещения фрагментов верхних челюстей в переднем и зад нем участках в дорзальной части аппарата вваривается стопор.
Функционально-направляющие аппараты действуют на основе наклонных плоскостей или накусочных площадок. Пионером в раз работке этих аппаратов был наш соотечественник А.Я.Катц. Пред ложенная им накусочная пластинка состоит из небной пластинки, которая плотно прилежит к твердому небу лишь в задних 2/3 его части, а в области передней трети отстоит от твердого неба, из пере кидных кламмеров (крючков) в области передних верхних зубов и наклонной плоскости, идущей к язычной поверхности нижних пере дних зубов (рис. 20). Аппарат применяется при 2 классе 1 подклас се Энгля в комбинации с глубоким прикусом. А.Я.Катц предложил накусочную пластинку в начале 30-х годов XX века. В настоящее время внесены значительные усовершенствования в эту аппаратуру.
Примером собственно функционально-действующих аппара тов является вестибулярная пластинка, так называемый метод щи товой терапии. Щиты-пластинки располагаются между губами и ще-
97
| ками с одной стороны, зубами и | ||
| альвеолярными отростками — с | ||
| другой. Они регулируют действие | ||
| мышц языка и мимических мышц, | ||
| способствуя установлению мио- | ||
| динамического равновесия. | ||
| Аппараты комбинированно | ||
| го действия сочетают в себе эле | ||
| менты механических и функцио | ||
| нальных аппаратов. Характерным | ||
| представителем этой группы ап | ||
| паратов является моноблоковый | ||
| аппарат (активатор) Андрезена- | ||
| Хойпля (1936). При этом в состо | ||
| янии конструктивного прикуса | ||
| моделируются вместе базисные | ||
Рис. 20. Накусочная пластинка
в аппарат вваривается винт или
пружина Коффина. При дистальной окклюзии, как правило, форми руется ретракционная дуга на верхние передние зубы (рис. 21). Для выдвижения верхних боковых зубов вниз и назад выпиливается пластмасса в местах соприкосновения базиса с дистальными повер хностями и дистальными буграми зубов, а для перемещения ниж них боковых зубов вверх и вперед выпиливается пластмасса в мес тах соприкосновения базиса с мезиальными поверхностями и мези альными буграми зубов.
Принцип изготовления активатора Андрезена—Хойпля следую
щий. Снимаются анатомические оттиски с обеих челюстей, отлива
ются рабочие модели (а также контрольные модели), готовится вос
ковой базис с окклюзионными валиками, определяется конструк
тивный прикус. При опреде
лении конструктивного при
куса необходимо установить
нижнюю челюсть в нейтраль
ном соотношении первых по
стоянных моляров в мезиоди
стальном направлении. Боко
вые зубы должны быть разоб
щены несколько больше вели
чины физиологического по
коя. Одномоментное переме-
Рис. 21. Активатор Андрезена—Хойпля
98
щение нижней челюсти вперед целесообразно проводить не более чем на 4—5 мм. Если несоответствие первых постоянных моляров более 5 мм, то через 6—8 месяцев ношения аппарата необходимо изготовить новый аппарат с последующим перемещением нижней челюсти.
Далее модели загипсовываются в окклюдатор, изготовляется ве стибулярная (ретракционная) дуга, другие проволочные детали при необходимости, устанавливается ортодонтический винт. Модели че люстей отъединяются от оккулюдатора, гипсуются в кювету и воск заменяется на пластмассу.
Особо необходимо отметить аппараты комбинированного дей ствия, сконструированные на основе собственно функционально-действующих аппаратов. Основу данной конструкции заложил Р.Френкель (1960). Он создал регуляторы функций. Принцип мето да заключается в устранении давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, а также в нор мализации смыкания губ, положения языка, щек, их функций и вза имоотношений. Аппарат Френкеля состоит из двух щечных щитов и губных пелотов, соединенных между собой металлическим карка сом — вестибулярной и лингвальными дугами, небным бюгелем и другими деталями (Ф.Я.Хорошилкина, Р.Френкель, Л.М.Демнер и др., 1987). В зависимости от положения основных деталей регулято ра функций он может применяться при различных аномалиях при куса и зубных рядов.
Регулятор функций I типа состоит из двух вестибулярных щитов, двух нижнегубных пелотов, вестибулярной дуги для верхних резцов, петель на верхние клыки, небного бюгеля, лингвальной дуги (или линг-вального пластмассового щита) на нижние передние зубы (рис. 22).
Этот аппарат применяется для устранения сужения зубных дуг,
тесного положения зубов при
нейтральном прикусе и при
лечении дистальной окклю
зии.
Регулятор функций 2 типа отличается тем, что имеются протракционные дуги для верхних резцов. Он применяется при лече нии дистальной окклюзии в сочетании с глубоким бло кирующим прикусом.
Регулятор функций 3
типа состоит из двух пласт- Рис. 22. Регулятор функций I типа
99
массовых боковых щитов, двух окклюзионных накладок на боковые зубы, двух верхнегубных пелотов, верхнезубной протракционной дуги, небного бюгеля, нижнезубной вестибулярной дуги. Аппарат применяется при лечении мезиальной окклюзии.
Кратко технологию изготовления данных аппаратов мы проде монстрируем на примере изготовления регулятора функций 1 типа. Изготовление аппарата начинается со снятия оттисков с верхней и нижней челюстей. В зуботехнической лаборатории отливаются ра бочие модели и изготавливаются восковые базисы с окклюзионны-ми валиками, с помощью которых определяется конструктивный прикус. При нейтральном прикусе с нормальным резцовым пере крытием конструктивный прикус совпадает с центральной окклю зией, при глубоком прикусе резцы устанавливаются в состоянии смыкания режущих поверхностей. Далее модели загипсовываются в окклюдатор. В определенных участках модели гравируют: в области верхних премоляров и бугров верхней челюсти, в области нижних передних зубов по переходной складке. Для достижения правильно го расположения петель на верхние клыки и небного бюгеля прово дится гравировка па толщину ортодонтической проволоки (0,9—1 мм) в области контактных пунктов между верхними клыками и пер выми премолярами, между вторыми премолярами и первыми посто янными молярами. При сменном прикусе гравировка проводится и в области временных зубов по тем же принципам.
Далее наносится слой воска на боковые поверхности моделей че люстей в зависимости от степени сужения зубных дуг, но не более 3 мм у коронок зубов и 2,5 мм в районе апикального базиса. Вос ковые прокладки разрезываются на межокклюзионном уровне и в них делаются углубления для петель на верхние клыки и небного бюгеля.
Для соединения правого и левого губных пелотов изгибают скобу из проволоки толщиной 0,9 мм, огибая уздечку нижней губы, кото рую приклеивают к модели нижней челюсти в области уздечки лип ким воском. Губные пелоты со щечными щитами соединяются крон штейнами, изготовленными из проволоки толщиной 0,9 мм. Кронш тейны фиксируются к модели липким воском в области клыков.
Лингвальная дуга устанавливает нижнюю челюсть в правильное положение и способствует протрузии нижних резцов. Она изготав ливается из ортодонтической проволоки толщиной 0,9 мм. Средняя часть дуги должна располагаться поверх дентальных бугорков ниж них резцов и доходить до дистального края коронок клыков. Затем изгибаются петли, которые располагаются напротив язычной повер хности корней четвертых зубов. В период сменного прикуса вслед-
100
ствие недостаточной глубины подъязычного пространства лингваль-ную дугу лучше заменить лингвальным щитом.
На фронтальные зубы верхней челюсти изготавливается вести булярная (ретракционная) дуга, которая передает через пелоты — давление нижней губы и через лингвальную дугу - давление ниж ней челюсти. При этом верхние фротальные зубы наклоняются в небном направлении. Вестибулярная дуга также готовится из орто донтической проволоки толщиной 0,9 мм. Дуга располагается на се редине вестибулярной поверхности верхних резцов. На уровне сере дины корней верхних клыков на дуге формируют полукруглые из гибы и направляют к восковым прокладкам. Дуга фиксируется к модели липким воском на уровне верхних передних зубов. Петли на верхние клыки способствуют задержке роста верхней челюсти и ди-стальному наклону клыков и премоляров. Небный бюгель соединя ет правую и левую половины регулятора, что препятствует дефор мации его под действием околоротовых мышц. Как правило, небный бюгель изготавливается из проволоки толщиной 1 мм. Концы бюге-ля направляются к контактным точкам между последними и пред последними молярами верхней челюсти. Петля в бюгеле представ лена округлым компенсационным изгибом.
Нижнегубные пелоты имеют форму падающей капли. Они дол жны доходить до начала изгиба альвеолярного отростка в области клыков. Верхний край пелотов должен отстоять от слизистой обо лочки альвеолярного отростка не более, чем на 5 мм. Нижний край простирается до свода переходной складки.
Боковые шиты, пелоты и при необходимости другие детали (на пример, лингвальный щит) готовятся из самотвердеющей пластмас сы с полимеризацией под давлением.
Довольно компактным и удобным аппаратом, действующим на основе регулирования давления мышц, является губной бампер. Он представляет собой дугу, на которую одета полихлорвиниловая трубка или которая покрыта пластмассовым пелотом. В области первых-вторых премоляров имеются изгибы (петли). Концы дуги вставляются в замки, которые припаяны к середине вестибулярной поверхности колец, укрепленных на первых постоянных молярах. Губной бампер снимается во время приема пищи и чистки зубов, что очень важно для поддержания нормального гигиенического со стояния полости рта. При применении губного бампера снижается давление щечных мышц и, таким образом, стимулируется рост аль веолярного отростка в боковом отделе. Во фронтальном отделе за счет снижения давления круговой мышцы рта и других мимических мышц происходит дентоальвеолярное расширение.
101
В настоящее время все более широкое применение при лечении зубочелюстных аномалий получают позиционеры — аппараты, вы полненные из эластичных материалов и охватывающие зубы и альве олярные отростки верхней и нижней челюсти. Широко распростране на методика изготовления позиционеров по преформированным мо делям. Для этого гипсовые модели распиливаются на фрагменты, ко торые соединяются в правильное соотношение. Это весьма трудоем кая работа, с которой может справиться лишь техник высочайшей квалификации. Мы готовим позиционеры также, как и вестибуляр ные пластинки, по стандартным моделям. При этом порядок работы тот же, что и при изготовлении вестибулярной пластинки. У пациен та, которому необходимо изготовить позиционер, определяется сумма ширины коронок четырех верхних резцов, широтный индекс лица, со ответственно возрасту подбираются стандартные модели и по ним го товится аппарат (рис. 23). Создание банка стандартных моделей тре бует определенных трудозатрат, которые окупаются дальнейшим уп рощением изготовления позиционеров (как и вестибулярных пласти нок), что особенно важно при проведении массовых профилактичес ких мероприятий и раннем лечении зубочелюстных аномалий.
Ретенционные аппараты. Наиболее неприятным исходом при лечении зубочелюстных аномалий является развитие рецидива. Чтобы избежать этого необходимо аккуратно провести ретенцион-ный период — очень важный этап ортодонтического лечения. Дли тельность ретенционного периода очень трудно определить. Она за висит от возраста пациента, вида использованной в активном перио де лечения ортодонтической аппаратуры, интенсивности проведен ного лечения, наличия неустраненных функциональных нарушений.
Рис. 23. Изготовление позиционера по стандартным моделям
102
Некоторые ортодонты рекомендуют пользоваться съемным ретенци-онным аппаратом 1 раз в неделю всю жизнь (В.Александер). Прин ципиально ретенционные аппараты можно разделить на два вида: лечебные аппараты в неактивном состоянии и специально изготов ленные аппараты. Последние могут быть съемными и несъемными. Среди большого количества съемных ретенционных аппаратов час то применяются пластинки на верхнюю и нижнюю челюсть с прово лочными элементами (кламмеры, вестибулярные дуги), штампован ные каппы, моноблоковые аппараты, позиционеры.
Наиболее частым видом применяемых несъемных ортодонти ческих аппаратов является ретейнер. Он изготавливается из скру ченной ортодонтической проволоки или ортодонтической дуги, ко торые располагаются с небной или язычной стороны зубов на уров не 2/3 высоты коронки зуба от режущего края. Фиксация ретейне-ров проводится аналогично фиксации брекетов (техника бондинга).
В заключение необходимо отметить, что предложено очень боль шое количество различных ортодонтических аппаратов и их модифи каций. Мы остановились лишь на наиболее типичных аппаратах из различных профилактических, лечебных и ретенционных групп.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ
1. Какие группы ортодонтических аппаратов различаются по принципу их действия?
2. Какова цель применения профилактических ортодонтических аппаратов?
3. Какова цель применения лечебных ортодонтических аппаратов?
4. Какова цель применения ретенционных аппаратов?
5. Дайте определение шести ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу.
6. Какая сила действует в механически-действующих (актив ных) ортодонтических аппаратах?
7. Какая сила действует в функционально-действующих (пас сивных) ортодонтических аппаратах?
8. Какие силы действуют в комбинированных ортодонтических аппаратах?
9. Изложите принцип действия активатора Андрезена—Хойпля.
10. Изложите принцип действия регуляторов функций Френкеля.
11. Изложите методику изготовления позиционеров по стандар тным моделям.
12. Дайте характеристику съемных и несъемных ретенционных аппаратов.
ПРАКТИЧЕСКОЙ ЗАНЯТИЕ № 12
Т е м а: морфологические и функциональные изменения в зубо челюстной системе при лечении зубочелюстных аномалий.
Ц е л ь: ознакомиться с биомеханикой перемещения зубов, мор фологическими и физиологическими изменениями в различных зве ньях жевательного аппарата при воздействии ортодонтическими ап паратами.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
| Этапы занятия | Оборудование | Пособия и средства контроля |
| 1. Инструктаж препода | План содержания занятия | |
| вателя о содержании | ||
| занятия | ||
| 2. Проверка исходных | Диапроектор | Учебные пособия, лекции, |
| знаний | таблицы, диапозитивы, моде | |
| ли, фантомы, контрольные | ||
| вопросы, череп человека | ||
| 3. Самостоятельная кура- | Оборудование и | Методические указания. |
| ция больных. Решение | инструментарий | Медицинская документация. |
| клинических задач | ортодонтического | Контрольные модели. |
| кабинета | Рентгенограммы | |
| 4. Обсуждение принятых | Листок ежедневного учета | |
| больных | работы врача-стоматолога | |
| (форма 037/у-88). | ||
| Медицинские карты | ||
| 5. Контроль усвоения | Бланки с ситуационными | |
| темы | задачами | |
| 6. Подведение итогов за | Лекции, учебники, дополните | |
| нятия. Задание на сле | льная литература, методичес | |
| дующее занятие | кие руководства по диспансе | |
| ризации детей с зубочелю- | ||
| стными аномалиями и дефор | ||
| мациями | ||
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
Одним из главных компонентов ортодонтического лечения яв ляется перемещение зубов в трех взаимно-перпендикулярных на правлениях. При перемещении зуба на него действует активная сила (F) и противодействующая реактивная сила (R). Под действи ем этих сил возможно поступательное движение при совпадении
104
| линий их действия и вращательное — | ||
| при несовпадении. Центр вращения | ||
| зуба (О) находится примерно на грани | ||
| це между средней и апикальной третью | ||
| корня. К сожалению, обычно мы можем | ||
| оказывать давление лишь на коронку | ||
| зуба и, тем самым, вызываем его враща | ||
| тельное движение (рис. 24). | ||
| Величина момента вращения (М) | ||
| пропорциональна величине активной | ||
| силы (F) и длине перпендикуляра, опу | ||
| щенного из центра вращения зуба (О) | ||
| на линию действия активной силы. До | ||
| биться чистого поступательного движе | ||
| ния зуба чрезвычайно трудно. Наиболь | ||
| шие шансы для этого имеются при ис | ||
| пользовании эджуайз-техники. | ||
| Постоянным предметом обсужде | Рис. 24. Механика перемеще | |
| ния среди ортодонтов является вопрос | ||
| о величине сил, применяемых при лече | ния зуба. О — центр враще | |
| ния зуба; F — активная (дей | ||
| нии зубочелюстных аномалий. | ствующая) сила; R — реактив | |
| Эти силы «должны возбуждать и | ная (противодействующая) | |
| стимулировать продуцирование остеоб | сила; L — длина перпендику | |
| ляра, опущенного из центра | ||
| ластов и остекластов в зоне растяжения | вращения зуба на линию дей |
и сжатия периодонта соответственно» ствия силы F ; М — момент (В.А.Тугарин, Л.С.Персин, А.Ю.Поро- вращения хин, 1996). В настоящее время наиболее оптимальной силой счита
ется 20 г на 1 см2 поверхности корня при наклонно-вращательном движении и 40—50 г — при корпусном перемещении, хотя эти вели чины очень индивидуальны и зависят от многих факторов.
Шварц выделяет 4 степени реактивности пародонта на приме няемые силы:
1. Слабые силы или их очень кратковременное действие не вы зывает никакой реакции в пародонте.
2. Силы меньше, чем капиллярное давление (20—26 г на 1 см2 ), но достаточные для того, чтобы вызвать беспрерывное рассасывание кости и ее образование.
3. Сила, превышающая капиллярное давление и действующая длительно и постоянно, вызывает анемизацию периодонта и застой ную резорбцию стенки альвеолы и цемента корня зуба.
4. Очень большая сила вызывает ущемление периодонта, может возникнуть некроз.
105
Д.А.Калвелис выделяет 4 степени тканевых изменений под дей ствием ортодонтических аппаратов:
1) при небольшом повышенном давлении в периодонте проис ходит уравновешенный процесс резорбции и образования новой ко сти; зуб, как правило, сохраняет свою устойчивость;
2) полное сдавление периодонта с нарушением кровообращения
в нем; резорбция происходит в окружающих тканях, в участках сдавления периодонта резорбция не может происходить;
3) ущемление периодонта с нарушением кровообращения на значительном протяжении; в процесс резорбции вовлекается не только периодонт, но и корень зуба;
4) костное сращение корня зуба со стенкой альвеолы.
При второй степени тканевых изменений возможно полное мор фологическое и функциональное восстановление периодонта. При третьей степени тканевых изменений возможно восстановление функциональной способности зуба, но, как правило, остаются мор фологические дефекты. При четвертой степени тканевых изменений остаются как функциональные, так и морфологические дефекты.
Биоморфологические изменения при ортодонтическом лече нии целесообразно проследить прежде всего на изменениях, проис ходящих в костной ткани альвеолы. Огромную роль при этом игра ют остеоциты, которые «пропускают» соли из органической матри цы кости, обогащая ими сыворотку крови. Скорость реактивной пе рестройки определяется содержанием воды в костях. Ее больше в молодом возрасте, следовательно, и ортодонтическое лечение наибо лее успешно в этом возрасте.
При ортодонтическом перемещении зубов в периодонте возни кают зоны сдавления и зоны натяжения тканей. При воздействии силы на коронку зуба происходит его наклонение, в пришеечной об ласти возникает зона сдавления, в которой периодонтальная щель сужается, с противоположной стороны — зона натяжения. Анало гичная картина, но во взаимно противоположном направлении на блюдается в области верхушки корня зуба. Сдавливаются кровенос ные сосуды, периодонтальные волокна, клеточные элементы и не рвные окончания.
В зоне давления идет резорбция костных трабекул, периодон-тальных волокон, возникают многоядерные остеокласты. В зоне тяги активируется деятельность остеобластов, новообразование ос-теоида — построенной органической матрицы кости.
Необходимо помнить, что два противоположных процесса — зона тяги и зона давления — находятся в диалектическом единстве противоположностей. Поэтому рациональнее будет говорить о пре валировании какого-то процесса в определенном участке пародонта.
106
В областях шовных соединений при ортодонтическом лечении происходят те же морфологические перестройки, что и в костной ткани, которые касаются покрывающей края кости надкостницы и коллагеновых волокон, связывающих между собой отдельные кости. Довольно сложны морфологические изменения при ортодонтичес ком лечении в области височно-нижнечелюстных суставов. В облас ти суставных бугорков идет обычная перестройка костной ткани, диск в тех участках, где не испытывает давления, увеличивается в 2—3 раза, хрящевые клетки становятся крупнее, в участках сдавли вания диска уменьшается число коллагеновых волокон и клеточных элементов, увеличивается количество синовиальной жидкости.
Результаты экспериментальных исследований констатируют, что при перемещении нижней челюсти вперед на передней поверх ности суставных головок происходит резорбция, а остальные повер хности головок растут вверх и дистально путем эндохондрального построения кости (А.Г.Шубина, 1978).
При изучении морфологических изменений в тканях при дей ствии постоянной и перемежающейся силы принципиального раз личия в перестройке тканей не установлено. Основываясь на пери одичности фаз напряжения и отдыха (Г.А.Илизаров), следует счи тать, что целесообразнее использовать силу периодического воз действия.
Реакция пациентов на ортодонтический аппарат после его нало жения может быть двух типов:
а) ориентировочная реакция (тормозит развитие не только услов ных, но и безусловных пищевых рефлексов, секреция слюны умень шается, время жевания удлиняется, жевательные движения нерит мичны, малоэффективны; затем постепенно все нормализуется);
б) в результате суммации раздражителей повышается возбуди мость нервной системы, усиливается секреция слюны, жевательных движений много, но они не полноценны; постепенно наступает адаптация. Такая форма адаптации к ортодонтический аппаратам похожа на адаптацию к зубным процессам (С.С.Попов, 1984).
И.С.Рубинов (1965) исследовал динамику функциональных па раметров при лечении зубочелюстных аномалий функционально-действующими аппаратами. При этом было получено следующее. В первом периоде разобщения прикуса наблюдается проявление реф лекса на растяжение жевательной мускулатуры (миотатический рефлекс). Это проявляется в повышении статического тонуса покоя растянутой мускулатуры и снижении динамического тонуса сжатия зубных рядов. Через некоторое время тонус мускулатуры постепен но снижается, наступает новый физиологический уровень состоя-
107
ния покоя, лечебный эффект направляющей аппаратуры прекраща ется. Эффективен способ лечения зубочелюстных аномалий с при менением перемещающейся силы. Больному предлагается неделю пользоваться функциональным аппаратом, а затем неделю не пользоваться им. Такая смена периодов разобщения прикуса и по коя создает необходимые условия для систематического активиро вания рефлексов разобщения прикуса. Исследования И.С.Рубинова требуют конкретного клинического подтверждения.
При изучении зубочелюстных аномалий нужно рассматривать не только морфологические отклонения, но и комплекс нервнореф-лекторных связей, который установился при этой аномалии, а также возможности регулирования миодинамического равновесия в про цессе лечения.
С.Г.Беньковская (1987) изучала негативное влияние съемных ортодонтических аппаратов на органы и ткани полости рта. Оно за висит от вида используемых аппаратов и режима пользования ими. Максимальный темп прироста кариеса отмечался в группе пациен тов с круглосуточным режимом ношения съемных ортодонтических аппаратов (46,7%). В группе с режимом ношения 18—20 часов темп прироста кариеса был значительно ниже (24,6%), в группе с режи мом ношения 10—20 часов он составил только 10,3%. В группе с ре жимом ношения 24 часа в сутки величина индекса Parma через один год после начала ортодонтического лечения увеличивается на 20% по сравнению с исходным значением, РМА увеличивается на 0,76 балла. В группе с режимом ношения 18—20 часов в сутки ин декс Parma увеличивается только на 4%, РМА — через один год на ходится на исходном уровне. При режиме ношения ортодонтичес ких аппаратов 10—12 часов в сутки не было отмечено патологичес ких состояний в тканях маргинального пародонта. Однако такой ре жим ношения значительно удлиняет сроки ортодонтического лече ния, а в ряде случаев делает лечение не эффективным. Автор делает вывод, что оптимальным при ортодонтическом лечении следует признать режим ношения съемной ортодонтической аппаратуры 18—20 часов в сутки.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНЫХ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ
1. Изложите механику перемещения зубов при применении ор тодонтических аппаратов.
2. Каковы оптимальные силы, применяемые при лечении зубо челюстных аномалий?
108
3. Изложите суть биоморфологических изменений в костной ткани альвеолы (зона давления).
4. Изложите суть биоморфологических изменений в костной ткани альвеолы (зона тяги).
5. Каковы морфологические изменения в височно-нижнечелюс-тных суставах при ортодонтическом лечении?
6. Раскройте суть процессов адаптации к ортодонтическим ап паратам.
7. Каковы функциональные изменения при лечении зубочелюс тных аномалий функционально-действующими аппаратами?
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 13
Т е м а: диспансеризация детей с зубочелюстными аномалиями
и деформациями.
Цель: уяснить суть организации профилактики и лечения зубо челюстных аномалий и деформаций через систему диспансеризации.
ПЛАН ЗАНЯТИЯ
| Этапы занятия | Оборудование | Пособия и средства контроля | |
| 1. Инструктаж преподава | План содержания занятия | ||
| теля о содержании | |||
| занятия | |||
| 2. Проверка исходных | Диапроектор | Учебные пособия, лекции, таб | |
| знаний | лицы, диапозитивы, модели, | ||
| фантомы, учебные кинофи | |||
| льмы, контрольные вопросы | |||
| 3. Самостоятельная кура- | Оборудование и | Методические указания. | |
| ция больных. Решение | инструментарий | Медицинская документация. | |
| клинических задач | ортодонтическо | Контрольные модели. | |
| го кабинета | Рентгенограммы | ||
| 4. Обсуждение принятых | Листок ежедневного учета ра | ||
| больных | боты врача-стоматолога (форма | ||
| 037/у-88). Медицинские карты | |||
| 5. Контроль усвоения | Бланки с ситуационны ми | ||
| темы | задачами | ||
| 6. Подведение итогов за | Лекции, учебники, дополните | ||
| льная литература, методические | |||
| нятия. Задание на след | |||
Руководства по аномалиям
Ующее занятие
Отдельных зубов
СОДЕРЖАНИЯ ЗАНЯТИЯ
Лечение зубочелюстных аномалий и деформаций требует значительных трудовых затрат медицинской службы. Никакие существующие нормативы штатов врачей-ортодонтов не позволя ют справиться с лечением всех детей (и взрослых), имеющих зу-бочелюстные аномалии. Следовательно, остается одна надеж-
110
да на профилактику. Ф.Я.Хорошилкина (1982) предлагает следу ющую схему профилактических мероприятий по ортодонтии и зубочелюстному протезированию (табл. 11).
Таблица 11
Дата: 2019-03-06, просмотров: 238.
