ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жажда, увеличение мочеотделения (полиурия), похудание, слабость, тошнота, рвота.

Сильное чувство голода, потливость,

Постоянное ощущение жара, постоянное повышение температуры тела, сердцебиение, эмоциональная лабильность

Постоянная зябкость, заторможенность, понижение температуры тела, отечность.

Аномально высокий /низкий рост, нарушение пропорций телосложения, увеличение/уменьшение массы тела,

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (по этическим соображениям детальный опрос и осмотр этого раздела требует особых условий: опрос производится в отдельном кабинете в присутствии среднего медработника или другого свидетеля)

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, лока­лизация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются. Выделения из половых органов.

Менструальный цикл: регулярность; длительность менструаль­ного цикла; продолжительность менструаций, количество менструаль­ных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выде­ления (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

2.3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается время, место, обстоятельства начала заболевания, его дальнейшее развитие, обращение за медицинской помощью до госпитализации, результаты обследования и лечения.

Последовательность вопросов:

1. С какого момента времени пациент считает себя больным?

2. Возможные причины и условия появления первых признаков болезни, а также ухудшения дальнейшего ее течения: охлаждение, перегревание, инсоляция, отрицательные эмоции, физические и умственные перегрузки, инфекции (ангина, грипп и др.), интоксикации.

3. Начало заболевания – острое или постепенное?

3. С каких признаков началось заболевание?

4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся иссле­дований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффектив­ность.                                                 

5. Последующее течение заболевания:                    

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения за­болевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикамен­тозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии;

6) течение заболевания – прогрессирующее, стабильное с редкими обострениями, нестабильное с частыми обострениями.

г) трудоспособность за период заболевания. 

7. Для хронических заболеваний – стаж заболевания, частота обострений, вызовов скорой помощи, госпитализаций, применения препаратов для экстренной помощи, базисная терапия, диспансерное наблюдение, реабилитация, санаторно-курортное лечение.

Время последнего ухудшения состояния больного, приведшего его в клинику, с чем связано и в чем оно выразилось.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (выясняется в случае подозрения на инфекционное заболевание)

Контакт с инфекционными лихорадящими больными за предшествующие 1-2 мес.

Был ли последние 1,5-2 месяца в отъезде, где именно. Выезды в местность, регион с эндемичными очагами инфекций. Употребление недоброкачественной воды, пищи, вдыхание недоброкачественного воздуха.

Контакт с дикими/домашними животными. Укусы насекомых (комары, клещи) и животных.

Возможности инфицирования в связи с характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, кондиционированием воздуха, производственными авариями и проч.

Гемо/плазмотрансфузии, хирургические и стоматологические вмешательства, инъекции, косметологические процедуры за последние 12 мес.

Вакцинация в детстве согласно календарю вакцинаций, ежегодная сезонная вакцинация от гриппа, другие виды вакцинации.

Применение противовирусных, антибактериальных, антипротозойных препаратов с целью профилактики инфекций.

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (выясняется в случае подозрения на отравление)

контакт с ядом, вдыхание, попадание на кожу, прием внутрь, парентеральное введение, пребывание в очаге случаев отравления.

ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (выясняется в случае подозрения на травму)

Механизм травмы.

Обстоятельства травмы. Место и время. Время начала оказания медицинской помощи. Объем медицинской помощи на догоспитальном этапе.

2.4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( anamnesis vitae)

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесенные заболевания, травмы, операции:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные ранее заболевания, операции, травмы, с указанием возрас­та, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложне­ний и проводившегося лечения. Наличие сахарного диабета, бронхиальной астмы, вирусного гепатита, ВИЧ.

Принимаемые лекарственные препараты (в том числе безрецептурные), для женщин – прием гормональных противозачаточных препаратов.

Частота обращения за медицинской помощью, длительность последнего больничного листа, общая продолжитель­ность больничных листов по данному заболеванию за последний ка­лендарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа ин­валидности).

Аллергические реакции и непереносимость:

а) прием медикаментов, сывороток, вакцинации, переливание крови и кровезаменителей;

б) вдыхание различных запахов, цветов, пыльцы трав и деревьев, сена;

в) контакт с промышленной и домашней пылью, шерстью и перхотью животных, пухом к пером птиц;

г) приема определенной пищи:

Аллергические заболевания в семье (у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер, у детей).

Учет результатов специального аллергологического исследования (если оно проводилось больному).

Вакцинопрофилактика согласно календарю вакцинаций, ежегодная вакцинация от гриппа, другие виды вакцинации.

Посттрансфузионный анамнез. Были ли переливания крови и кровезаменителей (плазмы, белковых гидролизатов, декстранов), не было ли реакции на их введение).

Питание: режим и регулярность питания, доброкачественность воды и пищи, характер пищи, ее разнообразие, кало­рийность, длительность и причины недостаточного питания или голодания. Религиозные ограничения питания (пост, ограничение потребления некоторых видов мясных продуктов, вегетарианство)

Сон – продолжительность, засыпание, пробуждение, нарушения сна, нарушения дыхания во сне, частота пробуждений, прием снотворных, лечение апноэ во сне.

Физическая активность: достаточная, гиподинамия, повышенная.

Для женщин - гинекологический анамнез: время появления менструаций, длительность менстру­ального цикла, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды,аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Используемые методы предохранения беременности. Наличие беременности в настоящее время, послеродового периода, лактации. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Токсические зависимости: курение. Статус курения: курящий, некурящий, куривший. Название содержащего табак изделия. Курение, с какого возраста, в каком количестве. Общий стаж курения, индекс пачка ´ лет = количество выкуриваемых пачек сигарет в день ´ стаж курения (лет). Попытки прекращения курения, их успешность.

Употребление алкого­ля, с какого возраста, в каком количестве. Средняя ежедневная доза. Наличие периодов неконтролируемого потребления алкоголя, алкогольные психозы, лечение.

Употребление наркотиков. Стаж, вид наркотика, путь введения, доза, осложнения, лечение.

2.4.2 СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Обучение в школе, отставание из-за болезни.

Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности и вредные факторы на производстве.

Отношение к военной службе, участие в боевых действиях, боевые ранения и заболевания (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Социальное положение: работающий, учащийся, пенсионер, инвалид, не работающий, безработный. Материальный достаток, наличие постоянного источника дохода (зарплата, стипендия, пенсия и т.д.). 

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту. Количество проживающих на данной жилплощади лиц и степень их родства с пациентом. Климатические условия. Проживание в зо­нах боевых действий, экологических или социальных бедствий.