Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
При выявлении локальных изменений, вызванных болезнью, используют те же методы, что и при описании общего статуса: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, измерение.
Приводится точная локализация патологических изменений и их детальное описание.
4. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций специалистов. План обследования определяется согласно национальным клиническим рекомендациям и стандартам качества оказания медицинской помощи.
5. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
6. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в историю болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследований и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать:
1) Развернутый диагноз основного заболевания:
а) название заболевания,
б) клинические синдромы, клинико-морфологическую, патогенетическую, его форму,
в) характер течения,
г) стадии, фазы, степени активности процесса,
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания,
2) Диагноз осложнений основного заболевания,
3) Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
При обосновании клинического диагноза необходимо провести следующие три этапа диагностического процесса.
1. Выделить все обнаруженные у больного при опросе, объективном, лабораторном и инструментальном обследовании симптомы заболеваний внутренних органов.
2. Основываясь на наиболее информативных клинических симптомах, сформулировать заключение о синдромах с указанием преобладающих первичных патологических процессов и вовлечения в них конкретных функциональных систем организма.
3. Свести первичные синдромы в нозологический диагноз и дать его формулировку с выделением:
- диагноза основного заболевания
- диагноза осложнений
- диагноза сопутствующих заболеваний.
7. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Описываются этиологические факторы, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Кратко излагаются современные взгляды на патогенез заболевания.
8. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
В этом разделе излагаются основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений. Основные направления лечения способствовать решению сформулированных ранее клинических проблем пациента.
Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.
9. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ
Отражают результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом. Особое внимание обращается на динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного нежелательного (побочного) действия лекарств.
Вначале в дневнике дается оценка состояния больного, описываются жалобы за истекшие сутки.
Затем приводятся объективные данные по органам и системам при условии их изменения в динамике.
Отражаются результата обследования жизненно-важных функций – сознания, дыхания (частота дыхания), кровообращения (АД, частота и свойства пульса).
В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию решения существующих и вновь возникших клинических проблем пациента.
10. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
Отмечаются графики температуры и частоты пульса, артериального давления, частоты дыхания, при необходимости - массы тела больного, водного баланса.
11. ПРОГНОЗ
Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:
а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);
б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);
в) прогноз для работы (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).
12. ЭПИКРИЗ
Эпикриз - окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного. Виды эпикриза – этапный, выписной, переводной, посмертный. Он включает в себя краткое описание истории болезни:
1. Ф.И.О (первая буква фамилии) больного, дата поступления и дата выписки из стационара.
2. Развернутый клинический диагноз.
3. Основные клинические симптомы и синдромы при поступлении.
4. Основные анамнестические данные.
5. Состояние больного при поступлении.
6. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования в динамике лечения, заключения специалистов-консультантов.
7. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка, способ введения и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.
8. Оценка динамики состояния в ходе лечения – выздоровление, улучшение, без улучшения, ухудшение, летальный исход.
9. Состояние больного при выписке.
10. Рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного: выписывается на работу (режим труда, ограничения),на долечивание в амбулаторных условиях под наблюдение врача поликлиники, переводится в другой стационар, направляется на реабилитацию в санаторий, рекомендации направления на МСЭК для установления стойкой утраты трудоспособности.
11. Рекомендации в отношении режима, диеты, образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Санаторно-курортное лечение.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной при написании данной истории болезни.
Указать фамилию, инициалы автора/ов, название книги или статьи, место издания (название города), наименование издательства, год издания, количество страниц.
Подпись студента-куратора.________________
Дата.__________________
Приложение 1
Рекомендации к разделу 2. Жалобы больного на момент осмотра и при поступлении в клинику
1. Во время расспроса нужно выяснить основные, ведущие жалобы, а также дополнительные жалобы по органам и системам.
Обязательно следует оценить степень «опасности» конкретных жалоб как признаков тяжелого или осложненного течения заболевания. К «опасным» жалобам относятся интенсивные нарастающие боли в грудной клетке, животе, острое появление одышки, сильной слабости с невозможностью ходить или сидеть, острое и резкое снижение диуреза, обильную повторную рвоту и / или диарею, признаки активного кровотечения – рвоту кровью или «кофейной гущей», кровянистый или дегтеобразный стул, кровохарканье. Наличие у больного «опасных» жалоб требует экстренного оказания медицинской помощи – вызова бригады «скорой помощи» «на себя», срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии, проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.
2. Все жалобы должны быть детализированы. Например, при наличии боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность, связь с физической нагрузкой или приемом пищи, характер.
3. Существуют несколько методов проведения расспроса. Каждый из них следует применять с учетом клинической ситуации и психологических особенностей пациента:
1) Больному задаются только краткие, максимально доступные для понимания вопросы, которые требуют краткого однозначного ответа «да» или «нет». Объем получаемой информации ограничен только самыми необходимыми сведениями. Применяется в условиях дефицита времени при критическом состоянии больного, при массовом поступлении пострадавших.
2) Больному предоставляется полная свобода описания своих жалоб. Опрос больше напоминает свободную беседу. Занимает много времени. Дает важную информацию не только о жалобах, но и о психическом состоянии пациента, его мышлении, внимании, памяти и т.д. Используется, в основном, в неврологии и психиатрии.
3) Наиболее часто в клинике внутренних болезней применяется промежуточные варианты проведения опроса. Больному задается наводящий вопрос, затем воспринимается его ответ. Как только ответ исчерпан или пациент отклоняется от линии опроса, ему задается следующий наводящий вопрос и т.д.
4. При проведении опроса следует учитывать культурный и интеллектуальный уровень пациента. Трудности возникают при невозможности установить речевой контакт с больным вследствие угнетения сознания, психомоторном возбуждении, бреде, делирии, а также при различных неврологических и психических заболеваниях. Проведение опроса может затруднить языковой барьер. При невозможности проведения опроса пациента проводится опрос его сопровождающих, а также персонала бригады скорой помощи.
5. При оценке данных опроса следует учитывать их субъективный характер. Полученные данные могут быть неполными, искаженными, ошибочными, или даже вводящими в заблуждение. Для повышения достоверности полученной информации возможно проведение повторных опросов, в том числе с участием других врачей.
6. Отдельные жалобы следует оценивать в комплексе с другими жалобами и данными объективного исследования.
7. Следует обращать внимание на порядок описания больным своих жалоб. В начале опроса больной, как правило, высказывает свои основные (главные, ведущие) жалобы, а затем переходит к описанию второстепенных жалоб.
8. Нередко пациент вместо жалоб перечисляет диагнозы своих заболеваний. Следует подчеркнуть, что врача в первую очередь интересуют не диагнозы, а субъективные ощущения больного, о чем следует спросить больного более конкретно.
9. При описании основных жалоб больной часто не упоминает о менее значимых, с его точки зрения, жалобах. Вместе с тем, именно эти жалобы могут существенно дополнить или даже изменить клиническую картину заболевания. Поэтому после описания больным своих жалоб следует активно продолжить выяснение жалоб по всем органам и системам.
10. Каждую жалобу следует описывать полно, но компактно, в пределах одного предложения.
11. Основные недостатки описания жалоб в студенческой истории болезни – поспешность, несистемность, отсутствие их детализации.
12. Наиболее частая ошибка при сборе анамнеза заболевания - чрезмерная фиксация на обращениях больного к различным врачам и их заключениях, детальное перечисление тех поликлиник и стационаров, куда больной обращался и где он находился на стационарном лечении. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень тех поликлиник и стационаров, в которые обращался больной. Основное требование к анамнезу заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в клинику, т.е. динамику субъективных и объективных (видимых для больного и установленных врачами на предшествующих этапах наблюдения за больным и подтвержденных имеющимися в распоряжении врача медицинскими документами) симптомов заболевания. В анамнезе болезни должно быть отражено в хронологической последовательности появление всех субъективных расстройств, отмеченных в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику».
Дата: 2019-03-06, просмотров: 181.