Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебно-методическое пособие для студентов II- III курса лечебного и медико-профилактического факультетов

УФА - 2014

УДК

Проблемно-ориентированное оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов II- III курсa лечебного и медико–профилактического факультетов. / Сост.: [Зулкарнеев Р.Х., Загидуллин Н.Ш., Фархутдинов У.Р., Власова Н.А., Азнабаева Ю.Г., Баимбетов Ф.Л., Терегулов Р.Р., Бурдюк Ю.В., Галимова Е.С,, Нуртдинова Г.М., Янбаев Б.Ш.] под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 2014 г. - … с.

Печатается по рекомендации Центрального координационно-методического БГМУ и решению РИС.

Аннотация

В учебно-методическом пособии представлен проблемно-ориентированный подход к оформлению истории болезни терапевтического больного в соответствии с рабочей программой по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней. Лучевая диагностика». Особенностями данного пособия являются его ориентация на симптоматическую и синдромную диагностику и обучение принятию элементарных врачебных решений на основе определения клинических проблем пациента. Пособие предназначено для студентов II и III курсов, обучающихся по специальностям «лечебное дело» и «медико-профилактическое дело» при изучении предмета «Пропедевтика внутренних болезней. Лучевая диагностика».

Рецензенты:

Хамитов Рустэм Фидагиевич – заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 ГБОУ ВПО «КГМУ», д.м.н., профессор.

Введение

В современных условиях обилия разнородной клинико-диагностической информации проблемно-ориентированный подход к ведению истории болезни является одним из главных подходов к повышению эффективности и качества работы врача-клинициста. Определение клинических проблем пациента, оценка их развития служит основой для принятия правильных врачебных решений на основе принципов «доказательной» медицины.

Клинические проблемы пациента могут быть отнесены к четырем уровням: симптомы (например, одышка), синдромы (например, острая дыхательная недостаточность), заболевание (например, пневмония), типичный патологический процесс (например, воспаление). Сосредоточенность только на одном, нозологическом уровне диагноза заболевания существенно ограничивает индивидуальный подход (персонализацию) ведения больного.

Определение клинических проблем является динамическим процессом, охватывающим все три приведенных выше уровня. Следует подчеркнуть, что определение клинической проблемы, безусловно, сопровождается определением путей ее решения с помощью эффективных медицинских вмешательств.

Наиболее значимыми являются клинические проблемы, непосредственно угрожающие здоровью и жизни пациента. В первую очередь - развитие моносистемной или мультиситемной (полиорганной) недостаточности – дыхательной, сердечно-сосудистой, неврологической, гастроинтестинальной, почечной, печеночной, иммунной, опорно-двигательной, системы гемостаза и т.д. Выделение этих клинических проблем на фоне других, менее опасных состояний представляет сложную задачу как для студента, так и для начинающего врача.

Оформление медицинской документации о случае заболевания – важный и ответственный раздел работы врача любой специальности. В зависимости от этапа оказания медицинской помощи это может быть сопроводительный лист, заполняемый врачом бригады скорой помощи, карта амбулаторного больного в поликлинике, карта стационарного больного в условиях больницы, санаторно-курортная карта в санатории, специальный отрывной талон в условиях чрезвычайных ситуаций.

Карта стационарного больного по традиции называется «история болезни». Это наиболее сложный, ответственный и трудоемкий в оформлении вид медицинской документации. В истории болезни непосредственно отражается процесс определения клинических проблем пациента и принятии врачебных решений, в первую очередь – при неотложном состоянии пациента. Обучение в вузе будущих врачей принятию решений в условиях реальной клинической практики является сложной, и далеко не решенной задачей. Обучение принятию врачебных решений проходит в условиях реальной клинической практики молодого врача, что нередко приводит к врачебным ошибкам. Проблемно-ориентированный подход к обучению будущего врача позволяет существенно ускорить этот процесс.

Впервые написание истории болезни по определенной схеме в России ввел основоположник отечественной терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). В последующем Г.А. Захарьин (1829-1897) разработал схему анамнеза и довел сбор анамнеза «до высоты искусства» (выражение известного французского клинициста Юшара), С.П.Боткин (1832-1889) ввел написание эпикриза, М.П.Кончаловский (1875-1942) определил структуру диагноза, его нозологическую, морфологическую, функциональную части и ввёл написание прогноза.

Стиль языка медицинских документов - деловой, лаконичный. Используется большое количество специфических медицинских терминов. Формулировки также во многом стандартизованы, текст не содержит эмоциональных оценок и художественных эпитетов. История болезни должна быть написана грамотно, понятным для чтения почерком.

В учебную историю болезни включены дополнительные разделы опрос жалоб по органам и системам, описание этиологии и патогенеза заболевания. В реальной клинической практике опытный врач за счет своего врачебного опыта проводит такой опрос быстро и целенаправленно. То, что врач «проделывает в уме», студенту следует воспроизвести отдельно и отразить в учебной истории болезни, что даёт возможность преподавателю оценить ход его рассуждений.

История болезни имеет как медицинское, так и научное, финансовое и юридическое значение. Содержание истории болезни должно удовлетворять требованиям полноты информации, своевременности, правильности, непротиворечивости, соответствия современным стандартам оказания медицинской помощи. Студент должен получить представление о мере своей ответственности во время курации больного и оформления истории болезни. Фальсификация учебной истории болезни является серьезным нарушением и является основанием для принятия соответствующих мер учебно-воспитательного характера.

При работе над учебной историей болезни студент должен соблюдать соответствующие этические и деонтологические нормы, в том числе имеющие отношение к врачебной тайне. Необходимо строго соблюдать требования Федерального закона «О защите информации».

В пособии представлены основные правила проблемно-ориентированного ведения истории болезни. Необходимо отметить, что оформление учебной истории болезни неразрывно связано с реальным диагностическим и лечебным процессом. Студент должен не только оформить историю болезни, но и представить на практическом занятии клинический случай с выделением основных клинических проблем пациента и определением направлений их решения, ответить на вопросы, активно участвовать в дискуссии. При анализе клинического случая в первую очередь следует обратить внимание на существующие или вероятные клинические проблемы, отражающие неотложное, критическое состояние больного.

В целом проблемно-ориентированное ведение истории болезни пациента дает возможность студенту почувствовать себя в определенной степени практикующим врачом, несущим ответственность за принятие клинических решений. В свою очередь это существенно повышает интерес мотивацию студента к изучению пропедевтики внутренних болезней и смежных дисциплин.

Титульный лист учебной истории болезни (образец)

ГБОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МЗ РФ

Клинический диагноз

Основное заболевание:________________________________________

Осложнения___________________________________________________

Сопутствующие заболевания__________________________________________________

Куратор: студент (Ф.И.О. студента)

факультет_______курс _________группа_________

Время курации с __________по___________

Рецензия преподавателя

Характеристика работы студента	Оценка
Анамнез
Объективное исследование
Обоснование диагноза
Дневники наблюдения
Лечение
Эпикриз
Общая оценка

Преподаватель ______________________________ дата _____________

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

В учебной истории болезни, в соответствии с Законом об охране персональных данных, паспортные данные заменяются условными обозначениями, исключающими идентификацию пациента.

1) Условная буква фамилии (Без указания Ф.И.О.)

2) Возраст с интервалом в 10 лет. (без указания даты рождения и точного возраста)

3) Расовая принадлежность (для жителей дальнего зарубежья)

5) Социальное положение (учащийся, работающий, пенсионер)

7) Инвалидность

8) Житель города или села (без указания адреса)

9) Дата госпитализации (без указания времени)

10) Отделение (без указания номера палаты)

ЖАЛОБЫ

В этот раздел заносятся жалобы больного и обязательно приводится их детальная характеристика. Максимально полная детализация каждой жалобы необходима для установления предварительного диагноза уже в момент осмотра больного.

Учитывая, что курация больного студентами начинается не всегда с момента его поступления в стационар, следует описать раздельно:

1)жалобы на момент поступления больного в клинику

2)жалобы на момент осмотра

3)после выяснения перечисленных выше «активных», высказываемых больным жалоб, производится обязательный расспрос жалоб по всем органам и системам.

Вариант вопросов:

1. Что вас беспокоит в настоящее время?

2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время их появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д., его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.

Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

Вариант вопросов:

1. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

2. Как быстро повышается температура?

3. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

4. Пределы колебаний температуры в течение суток.

5. Длительность лихорадочного периода.

6. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

7. Что снижает температуру?

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость,

Повышение температуры тела (лихорадка): длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.).

Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Боль в грудной клетке : локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe ): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

При наличии удушья ( asthma) описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.

Кашель: его характер (сухой - непродуктивный или с выделением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.

Нарушения дыхания во сне : храп, периоды апноэ, пробуждения из-за чувства удушья, отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Дыхание через нос: свободное, затруднено; носовые кровотечения.

Голос: звучный,слабый, охриплый, афония.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Боли и жжение в языке.

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, рвоты).

Изжога, связь ее с приемом пищи, что облегчает изжогу.

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье : характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и.т.д.); чем купируются боли.

Диспепсические явления: тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются.

Поджелудочная железа

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика.

Селезенка

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли, ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой и т.д.).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточника); иррадиация; характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли.

Мочеиспускание:

Количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи - ишурии).

Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струёй, каплями, прерывистое): наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания): учащенное мочеиспускание (поллакиурия); ночное мочеиспускание (никтурия).

Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет "пива", красный, «вишневого цвета», коричнево-серый, черный, цвета "мясных помоев" и т.д.); прозрачность мочи. Наличие примеси крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях). Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Отеки: локализация; время появления (утром, вечером, на протяжении суток); условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.); скорость нарастания отеков;

факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Головная боль : локализация, интенсивность, периодичность, характер головной боли, время и причина возникновения, чем купируется.

Головокружение: характер головокружения, условия его появления (при ходьбе, при изменении положения тела и головы и т.д.). Сопутствующие явления.

Состояние психики: память, внимание, психическая работоспособность

Сон продолжительность, глубина, характер сновидений, бессонница.

Эмоционально-волевая сфера: настроение, особенности характера, повышенная раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория. Суицидальные мысли и настроения.

Речь: внятность, затруднение

Двигательная сфера: Слабость в конечностях, дрожание, нарушение походки, судороги, непроизвольные движения.

Чувствительная сфера: Нарушения кожной чувствительности (гипестезии, гиперестезии, парестезии), боли по ходу нервных стволов, корешковые боли. Зрение, вкус, обоняние, слух.

ПОКРОВНАЯ СИСТЕМА

Наличие высыпаний на теле и слизистых, кожного зуда, пузырей в местах отслойки эпидермиса, эрозий, что способствовало их появлению, отчего они уменьшаются или проходят.

ИММУННАЯ СИСТЕМА

Увеличение и уплотнение подкожных лимфатических узлов.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА

Склонность к длительным кровотечениям и легкое образование подкожных гематом после небольших травм, кровоточивость десен. Частые носовые, маточные, ректальные кровотечения. Склонность к тромбозам.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Боли в суставах, костях конечностей и плоских костях (рёбра, грудина); их постоянство или периодичность, летучесть (миграция болей с одних суставов на другие), интенсивность; связь болей с движением, переменой погоды, временем суток (ночные боли). Наличие утренней скованности в суставах и ее продолжительность; нарушение подвижности суставов (тугоподвижность, ограничение амплитуды вплоть до полного отсутствия подвижности). Наличие припухлости суставов, покраснение кожи над ними и повышение местной температуры. Боли и затруднение движений в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Боли в мышцах: постоянные или периодические, их связь с движением (ходьбой), физической нагрузкой, давлением на мышцы, переменой погоды. Имеется ли уменьшение мышечной силы? Имеется ли изменение походки в связи со слабостью в мышцах ног?

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Жажда, увеличение мочеотделения (полиурия), похудание, слабость, тошнота, рвота.

Сильное чувство голода, потливость,

Постоянное ощущение жара, постоянное повышение температуры тела, сердцебиение, эмоциональная лабильность

Постоянная зябкость, заторможенность, понижение температуры тела, отечность.

Аномально высокий /низкий рост, нарушение пропорций телосложения, увеличение/уменьшение массы тела,

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (по этическим соображениям детальный опрос и осмотр этого раздела требует особых условий: опрос производится в отдельном кабинете в присутствии среднего медработника или другого свидетеля)

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов. Характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем копируются. Выделения из половых органов.

Менструальный цикл: регулярность; длительность менструального цикла; продолжительность менструаций, количество менструальных отделений, болезненность. Маточные кровотечения, другие выделения (бели).

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

2.3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( anamnesis morbi)

В этом разделе подробно, в хронологической последовательности описывается время, место, обстоятельства начала заболевания, его дальнейшее развитие, обращение за медицинской помощью до госпитализации, результаты обследования и лечения.

Последовательность вопросов:

1. С какого момента времени пациент считает себя больным?

2. Возможные причины и условия появления первых признаков болезни, а также ухудшения дальнейшего ее течения: охлаждение, перегревание, инсоляция, отрицательные эмоции, физические и умственные перегрузки, инфекции (ангина, грипп и др.), интоксикации.

3. Начало заболевания – острое или постепенное?

3. С каких признаков началось заболевание?

4. Первое обращение к врачу, результаты проводившихся исследований, диагноз заболевания, лечение в тот период, его эффективность.

5. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное или амбулаторное обследование и лечение, медикаментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и др. методы), результаты диагностических исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ и т, д.), эффективность проводившейся терапии;

6) течение заболевания – прогрессирующее, стабильное с редкими обострениями, нестабильное с частыми обострениями.

г) трудоспособность за период заболевания.

7. Для хронических заболеваний – стаж заболевания, частота обострений, вызовов скорой помощи, госпитализаций, применения препаратов для экстренной помощи, базисная терапия, диспансерное наблюдение, реабилитация, санаторно-курортное лечение.

Время последнего ухудшения состояния больного, приведшего его в клинику, с чем связано и в чем оно выразилось.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (выясняется в случае подозрения на инфекционное заболевание)

Контакт с инфекционными лихорадящими больными за предшествующие 1-2 мес.

Был ли последние 1,5-2 месяца в отъезде, где именно. Выезды в местность, регион с эндемичными очагами инфекций. Употребление недоброкачественной воды, пищи, вдыхание недоброкачественного воздуха.

Контакт с дикими/домашними животными. Укусы насекомых (комары, клещи) и животных.

Возможности инфицирования в связи с характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, кондиционированием воздуха, производственными авариями и проч.

Гемо/плазмотрансфузии, хирургические и стоматологические вмешательства, инъекции, косметологические процедуры за последние 12 мес.

Вакцинация в детстве согласно календарю вакцинаций, ежегодная сезонная вакцинация от гриппа, другие виды вакцинации.

Применение противовирусных, антибактериальных, антипротозойных препаратов с целью профилактики инфекций.

ТОКСИКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (выясняется в случае подозрения на отравление)

контакт с ядом, вдыхание, попадание на кожу, прием внутрь, парентеральное введение, пребывание в очаге случаев отравления.

ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (выясняется в случае подозрения на травму)

Механизм травмы.

Обстоятельства травмы. Место и время. Время начала оказания медицинской помощи. Объем медицинской помощи на догоспитальном этапе.

2.4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( anamnesis vitae)

МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесенные заболевания, травмы, операции:

В хронологической последовательности излагаются все перенесенные ранее заболевания, операции, травмы, с указанием возраста, длительности и тяжести этих заболеваний и их осложнений и проводившегося лечения. Наличие сахарного диабета, бронхиальной астмы, вирусного гепатита, ВИЧ.

Принимаемые лекарственные препараты (в том числе безрецептурные), для женщин – прием гормональных противозачаточных препаратов.

Частота обращения за медицинской помощью, длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности).

Аллергические реакции и непереносимость:

а) прием медикаментов, сывороток, вакцинации, переливание крови и кровезаменителей;

б) вдыхание различных запахов, цветов, пыльцы трав и деревьев, сена;

в) контакт с промышленной и домашней пылью, шерстью и перхотью животных, пухом к пером птиц;

г) приема определенной пищи:

Аллергические заболевания в семье (у бабушек и дедушек, родителей, братьев и сестер, у детей).

Учет результатов специального аллергологического исследования (если оно проводилось больному).

Вакцинопрофилактика согласно календарю вакцинаций, ежегодная вакцинация от гриппа, другие виды вакцинации.

Посттрансфузионный анамнез. Были ли переливания крови и кровезаменителей (плазмы, белковых гидролизатов, декстранов), не было ли реакции на их введение).

Питание: режим и регулярность питания, доброкачественность воды и пищи, характер пищи, ее разнообразие, калорийность, длительность и причины недостаточного питания или голодания. Религиозные ограничения питания (пост, ограничение потребления некоторых видов мясных продуктов, вегетарианство)

Сон – продолжительность, засыпание, пробуждение, нарушения сна, нарушения дыхания во сне, частота пробуждений, прием снотворных, лечение апноэ во сне.

Физическая активность: достаточная, гиподинамия, повышенная.

Для женщин - гинекологический анамнез: время появления менструаций, длительность менструального цикла, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды,аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Используемые методы предохранения беременности. Наличие беременности в настоящее время, послеродового периода, лактации. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза).

Токсические зависимости: курение. Статус курения: курящий, некурящий, куривший. Название содержащего табак изделия. Курение, с какого возраста, в каком количестве. Общий стаж курения, индекс пачка ´ лет = количество выкуриваемых пачек сигарет в день ´ стаж курения (лет). Попытки прекращения курения, их успешность.

Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Средняя ежедневная доза. Наличие периодов неконтролируемого потребления алкоголя, алкогольные психозы, лечение.

Употребление наркотиков. Стаж, вид наркотика, путь введения, доза, осложнения, лечение.

2.4.2 СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Обучение в школе, отставание из-за болезни.

Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее.

С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда. Профессиональные вредности и вредные факторы на производстве.

Отношение к военной службе, участие в боевых действиях, боевые ранения и заболевания (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине).

Социальное положение: работающий, учащийся, пенсионер, инвалид, не работающий, безработный. Материальный достаток, наличие постоянного источника дохода (зарплата, стипендия, пенсия и т.д.).

Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту. Количество проживающих на данной жилплощади лиц и степень их родства с пациентом. Климатические условия. Проживание в зонах боевых действий, экологических или социальных бедствий.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

Сознание: ясное, спутанное – оглушение поверхностное, глубокое, сопор, кома поверхностная, глубокая, запредельная, психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (например, ортопноэ при приступе удушья).

Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гиперстенический, астенический), осанка (прямая, сутуловатая), походка (быстрая, медленная, ровная, шаткая, атактическзя, спастическая, паретическая).

Температура тела в подмышечной впадине.

Рост, вес, росто-весовой показатель (индекс массы тела BMI), окружность талии, окружность бедер, окружность плеча, голени.

BMI= Масс тела (кг)/ Рост (см)²

Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т. д. Лицо Корвизара. fades feoris, facies nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

ОСМОТР

Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.

Симптом бледного пятна. (При сдавлении ногтевого ложа или других участков кожи возникает бледное пятно, исчезающее после резкого прекращения сдавления. У здоровых людей бледное пятно исчезает не более чем 4 с. При увеличении этого времени симптом считается положительным и указывает на тяжелое нарушение кровотока в коже).

Примерная температура кожи на ощупь дистальных отделов конечностей и туловища.

Высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема, пятно, лихорадочные высыпания - herpes); локализация высыпаний, единичные или множественные (сливные) высыпания.

Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки", их локализация и количество.

Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.

Рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность.

Трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности и т.д.

Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация, размер.

ПАЛЬПАЦИЯ

Влажность кожи. Тургор кожи. Тип оволосения.

Ногти: форма ("часовые стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный); поперечная или продольная исчерченность, ломкость ногтей.

Видимые слизистые: цвет (розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный); высыпания на слизистых (энантема), их локализация и выраженность; влажность слизистых.

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное); места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах);

Отеки (oedema); их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или общие - анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные), консистенция отеков.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки, наличие крепитации (при воздушной эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы:

Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные). Их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР

Нос: изменение формы носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.

Гортань: Деформация и припухлость в области гортани. Голос (громкий, тихий, сиплый), отсутствие голоса - афония.

Грудная клетка:

Статический осмотр.

форма (астеническая, гиперстеническая, нормостеническая, бочкообразная, паралитическая, рахитическая и др)

соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки;

Выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие);

положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки);

искривление грудного отдела позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз),

величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой);

асимметрия, выпячивание или западение с одной стороны грудной клетки, над- и подключичных пространств

Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе.

Динамический осмотр

Число дыханий в минуту.

Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, Чейн-Стокса, Биота).

Глубина дыхания (обычное. поверхностное, глубокое, в т.ч. дыхание Куссмауля).

Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).

Соотношение вдоха и выдоха.

Симметричность дыхательных движений (отставание в акте дыхания одной половины).

Признаки затруднения вдоха и/или выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).

Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры.

Проба с непрерывным устным счетом. (У здорового человека нет ограничений, потребность прервать счет для вдоха – показатель одышки. Фиксируется ограничение устного счета до __(например,4)).

Осмотр мокроты в случае ее отделения: консистенция (жидкая, вязкая, густая), характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, серозная, стекловидная, кровянистая), цвет, запах, наличие видимых на глаз примесей (слепки фибрина, слизистые спирали, так называемые диттриховские пробки, частицы тканей, загрязнение пищевыми массами).

ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны).

ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

справа слева

Верхняя граница легких: ... ...

высота стояния верхушек спереди ... ...

высота стояния верхушек сзади ... ...

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии ... не опред.

по срединноключичной линии ... не опред.

по передней подмышечной линии ... ...

по средней подмышечной линии ... ...

по задней подмышечной линии ... ...

по лопаточной линии ... ...

по околопозвоночной линии ... ...

Дыхательная экскурсия нижнего края легких:

по задней подмышечной линни ... ...

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ.

Основные дыхательные шумы:

Характер основных дыхательных шумов над симметричными отделами легких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхательного шума).

Побочные дыхательные шумы:

Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и детальная характеристика.

Бронхофония : Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).

ПЕРКУССИЯ.

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая .......

левая .......

верхняя .......

Поперечник относительной тупости сердца (в см) ......

Ширина сосудистого пучка (в см) .......

Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная и др.).

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости сердца:

правая .......

левая .......

верхняя .......

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны: Ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии - дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений.

Первый тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный, хлопающий); расщепление или раздвоение первого тона.

Второй тон, его громкость (нормальной звучности, ослабленный, усиленный - акцентированный); расщепление или раздвоение второго тона.

Дополнительные тоны: пресистолический и/или протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, систолический галоп и др.

Шумы: Отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.).

Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума.

Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий); громкость (тихий, громкий); продолжительность (короткий, продолжительный), форма (нарастающий, нарастающе-убывающий - ромбовидный, убывающий и др.).

Изменения шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки.

Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий или тихий и нежный).

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке.

Аускультация сонных, бедренных, почечных артерий, брюшной аорты (наличие сосудистых шумов, двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье и др.).

Артериальный пульс: Артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках (наличие pulsus dificiens), частота пульса, ритм (наличие аритмий), наполнение; напряжение; величина; скорость; форма пульса. Наличие дефицита пульса.

Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД).

Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса.

Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр правого подреберья. Наличие послеоперационных рубцов. Видимое увеличение печени.

Пальпация печени: Уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной и передней срединной линии.

Характеристика края печени (острый или закругленный, ровный или бугристый, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный).

Характеристика поверхности печени (при её увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая.

Перкуссия границ печени. Размеры печени по Курлову

По правой среднеключичной линии ___ см.

По передней срединной линии ___ см.

По левой реберной дуге ___ см.

Желчный пузырь:

Осмотр области желчного пузыря: наличие выпячивания в области проекции желчного пузыря, особенно на вдохе

Пальпация желчного пузыря. При поверхностной пальпации исследуют резистентность и болезненность передней стенки живота. Глубокой пальпацией можно определить увеличенный желчный пузырь (размеры, форма, болезненность). Симптомы Маккензи, Боаса, Мерфи, Кера, Лепене, Курвуазье, френикус-симптома Мюсси - Георгиевского.

Перкуссия в области желчного пузыря. Поколачивание по правой реберной дуге: наличие симптома Ортнера,

Аускультация в области печени. Наличие шума трения брюшины в области печени.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Пальпация. Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании.

Пальпация. Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку и на спине. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная.

Перкуссия. Определение продольного и поперечного размера селезенки в см.

Аускультация. Наличие шума трения брюшины в области селезенки.

Пальпация

Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя; при увеличении почек - их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования.

Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря; при увеличении мочевого пузыря - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации.

Болевые точки: наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки).

Перкуссия

Поясничная область: определение симптома поколачивания Пастернацкого.

Определение верхней границы мочевого пузыря.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр. Нарушения роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира по мужскому типу «яблоко», женскому типу, центральному типу, равномерное.

Исхудание, кахексия.

Состояние кожных покровов: влажность, истончение или огрубение; рубеоз кожи щек, гиперпигментация кожи, кожных складок (локализация), наличие стрий; лунообразное лицо).

Увеличение размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп.

Тип оволосения по мужскому/женскому типу.

Голос низкий/высокий.

Глазные щели и глаза: выпячивание глазных яблок «экзофтальм», «гневный» взгляд, симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса.

Пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, болезненность, подвижность.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

МЫШЦЫ

Осмотр. Степень развития (удовлетворительная, слабая и/или атрофии, гипертрофии мышц, симметричность).

Пальпация. Тонус: сохранен, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила мышц, ее симметричность. Болезненность и уплотнения при ощупывании.

КОСТИ

Осмотр. Форма костей, позвоночника, наличие деформаций, болезненности при ощупывании, поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом "барабанных пальцев"). Наличие кифоза, сколиоза.

Пальпация. Болезненность, патологическая подвижность.

СУСТАВЫ

Осмотр. Конфигурация, припухлость, гиперемия и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: и позвоночнике, их болезненность, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах

Пальпация. Болезненность при ощупывании суставов и позвоночника. отечность.

Аускультация: звуковые явления при движении в суставах и позвоночнике по типу щелчков, потрескивания.

3.10 СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (по этическим соображениям для осмотра этой системы требуются особые условия – осмотр производится в отдельном кабинете в присутствии другого медработника)

Осмотр и пальпация

Вторичные половые признаки: тип оволосения (мужской, женский), волосяной покров в подмышечных впадинах, на лице, на животе, в лобковой области. Наличие гинекомастии. Голос (высокий, низкий). Признаки гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма.

Молочные железы (у женщин) и грудные железы (у мужчин):

степень развития, состояние кожных покровов, пигментация, локальный отек в виде "лимонной корки", втяжения. Симметричность желез. Форма сосков, наличие эрозий и язв, деформация желез. Уплотнения, тяжистость и опухолевые образования при пальпации желез.

Наружные половые органы (у мужчин): размер мошонки, яичек, отек мошонки, болезненность при пальпации яичек, наличие опухолевых образований. Недоразвитие яичек (анархизм, крипторхизм). Эрозии и язвы полового члена. Аномалии и уродства полового члена.

Предстательная железа (у мужчин): размер, консистенция, пальлаторная болезненность предстательной железы при ректальном исследовании.

Гинекологическое исследование (у женщин)': состояние наружных половых органов, влагалища, матки, придатков при осмотре в зеркалах и бимануапьной пальпации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной при написании данной истории болезни.

Указать фамилию, инициалы автора/ов, название книги или статьи, место издания (название города), наименование издательства, год издания, количество страниц.

Подпись студента-куратора.________________

Дата.__________________

Приложение 1

Рекомендации к разделу 2. Жалобы больного на момент осмотра и при поступлении в клинику

1. Во время расспроса нужно выяснить основные, ведущие жалобы, а также дополнительные жалобы по органам и системам.

Обязательно следует оценить степень «опасности» конкретных жалоб как признаков тяжелого или осложненного течения заболевания. К «опасным» жалобам относятся интенсивные нарастающие боли в грудной клетке, животе, острое появление одышки, сильной слабости с невозможностью ходить или сидеть, острое и резкое снижение диуреза, обильную повторную рвоту и / или диарею, признаки активного кровотечения – рвоту кровью или «кофейной гущей», кровянистый или дегтеобразный стул, кровохарканье. Наличие у больного «опасных» жалоб требует экстренного оказания медицинской помощи – вызова бригады «скорой помощи» «на себя», срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии, проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

2. Все жалобы должны быть детализированы. Например, при наличии боли необходимо выяснить: локализацию, иррадиацию, длительность (приступообразные или постоянные), время появления болей, их интенсивность, связь с физической нагрузкой или приемом пищи, характер.

3. Существуют несколько методов проведения расспроса. Каждый из них следует применять с учетом клинической ситуации и психологических особенностей пациента:

1) Больному задаются только краткие, максимально доступные для понимания вопросы, которые требуют краткого однозначного ответа «да» или «нет». Объем получаемой информации ограничен только самыми необходимыми сведениями. Применяется в условиях дефицита времени при критическом состоянии больного, при массовом поступлении пострадавших.

2) Больному предоставляется полная свобода описания своих жалоб. Опрос больше напоминает свободную беседу. Занимает много времени. Дает важную информацию не только о жалобах, но и о психическом состоянии пациента, его мышлении, внимании, памяти и т.д. Используется, в основном, в неврологии и психиатрии.

3) Наиболее часто в клинике внутренних болезней применяется промежуточные варианты проведения опроса. Больному задается наводящий вопрос, затем воспринимается его ответ. Как только ответ исчерпан или пациент отклоняется от линии опроса, ему задается следующий наводящий вопрос и т.д.

4. При проведении опроса следует учитывать культурный и интеллектуальный уровень пациента. Трудности возникают при невозможности установить речевой контакт с больным вследствие угнетения сознания, психомоторном возбуждении, бреде, делирии, а также при различных неврологических и психических заболеваниях. Проведение опроса может затруднить языковой барьер. При невозможности проведения опроса пациента проводится опрос его сопровождающих, а также персонала бригады скорой помощи.

5. При оценке данных опроса следует учитывать их субъективный характер. Полученные данные могут быть неполными, искаженными, ошибочными, или даже вводящими в заблуждение. Для повышения достоверности полученной информации возможно проведение повторных опросов, в том числе с участием других врачей.

6. Отдельные жалобы следует оценивать в комплексе с другими жалобами и данными объективного исследования.

7. Следует обращать внимание на порядок описания больным своих жалоб. В начале опроса больной, как правило, высказывает свои основные (главные, ведущие) жалобы, а затем переходит к описанию второстепенных жалоб.

8. Нередко пациент вместо жалоб перечисляет диагнозы своих заболеваний. Следует подчеркнуть, что врача в первую очередь интересуют не диагнозы, а субъективные ощущения больного, о чем следует спросить больного более конкретно.

9. При описании основных жалоб больной часто не упоминает о менее значимых, с его точки зрения, жалобах. Вместе с тем, именно эти жалобы могут существенно дополнить или даже изменить клиническую картину заболевания. Поэтому после описания больным своих жалоб следует активно продолжить выяснение жалоб по всем органам и системам.

10. Каждую жалобу следует описывать полно, но компактно, в пределах одного предложения.

11. Основные недостатки описания жалоб в студенческой истории болезни – поспешность, несистемность, отсутствие их детализации.

12. Наиболее частая ошибка при сборе анамнеза заболевания - чрезмерная фиксация на обращениях больного к различным врачам и их заключениях, детальное перечисление тех поликлиник и стационаров, куда больной обращался и где он находился на стационарном лечении. Анамнез болезни не должен превращаться в перечень тех поликлиник и стационаров, в которые обращался больной. Основное требование к анамнезу заболевания - раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления больного в клинику, т.е. динамику субъективных и объективных (видимых для больного и установленных врачами на предшествующих этапах наблюдения за больным и подтвержденных имеющимися в распоряжении врача медицинскими документами) симптомов заболевания. В анамнезе болезни должно быть отражено в хронологической последовательности появление всех субъективных расстройств, отмеченных в разделе «Жалобы больного при поступлении в клинику».

ЛЕЧЕНИЕ

Дается подробная характеристика лечебного комплекса, назначенного данному больному; режим, диета; лекарственные средства в виде рецептов с обоснованием их применения с точки зрения механизма действия и обоснования необходимости из назначения данному больному (этиотропные, патогенетические, симптоматические препараты); физиотерапия; лечебная физкультура; санаторно-курортное лечение; оперативное лечение; диспансерное наблюдение и противорецидивное лечение..

ДНЕВНИК

В дневнике отражают динамику течения болезни. Если состояние больного нестабильное, то интервалы между написанием дневника сокращаются до 2-4 раз в сутки и более.

В дневнике отмечают самочувствие больного, жалобы за истекшие сутки, сон, аппетит, физиологические отправления. Из объективных данных отмечают частоту пульса и дыхания, динамику основных объективных изменений со стороны внутренних органов. Наибольшее внимание уделяют описанию состояния тех органов и систем, которые повреждены или могут быть повреждены при данном патологическом процессе. Если динамических изменений со стороны внутренних органов нет, то последовательно, по дням, описывают состояние легких, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения.

В дневнике отражают подготовку больного к различным исследованиям (ультразвуковому исследованию брюшной полости, колоноскопии и т.д.), переносимость лекарственного лечения, физиотерапевтических процедур и диагностических манипуляций. Дается оценка результатам проведенных лабораторно-инструментальных исследований и заключений консультантов, обосновывается необходимость дальнейших специальных исследований, изменений в диагнозе и лечении.

ПРОГНОЗ

Указывается прогноз:

а) для здоровья, т.е. для полного выздоровления. Он основывается на сведениях об исходах при данном заболевании из литературы, а также на степени выраженности наступивших необратимых анатомических изменений у данного больного, степени нарушения функции жизненно важных органов и систем, эффективности проведенного лечения;

б) для жизни на ближайшее и отдаленное будущее (основывается на тех же сведениях). Оценки прогноза для выздоровления и для жизни могут не совпадать. Например, при хроническом холецистите прогноз для выздоровления (без операций) неблагоприятный, в то же время прогноз для жизни на ближайшее и отдаленное будущее, особенно в условиях диспансерного наблюдения, благоприятный;

в) для трудоспособности: указываются предполагаемая длительность временной нетрудоспособности, противопоказанные виды труда и наличие показаний для определения стойкой утраты трудоспособности и направления на МСЭК.

ЭПИКРИЗ

Выписной эпикриз – краткое содержание истории болезни. Он должен отражать все основные сведения о больном. В эпикризе указываются фамилия, инициалы и возраст больного, время пребывания его в клинике, основные жалобы и данные анамнеза, объективные клинические и лабораторно-инструментальные данные, на основании которых поставлен диагноз. Отмечается диагноз основного заболевания и его осложнений, сопутствующих заболеваний. Указывают изменения в диагнозе, если таковые имели место, и осложнения, которые наблюдались во время пребывания в стационаре; проведенное лечение с указанием дозировки важнейших лекарственных препаратов, переносимость лечебных и диагностических манипуляций, эффект от лечения, состояние больного при выписке, восстановление или утрата (временная, постоянная) трудоспособности.

В заключение даются рекомендации больному по режиму труда и быта, диете, трудоустройству, продолжению лечения лекарственными и физическими средствами, санаторно-курортному и оперативному лечению. Указывается на необходимость проведения мероприятий по предупреждению прогрессирования болезни: отказ от курения, злоупотребления алкогольными напитками, ликвидация очаговой инфекции, если она не ликвидирована в условиях стационара, необходимость диспансерного наблюдения с проведением профилактических курсов лечения.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз, в котором, помимо отмеченных выше сведений, указывается непосредственная причина смерти больного.

При оформлении посмертного эпикриза иногда возникает необходимость выделить так называемые «конкурирующие», «сочетанные» и «фоновые» заболевания.

«Конкурирующими» называют два и более обнаруженных одновременно у больного заболевания, не связанных между собой по этиологии и патогенезу, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти. Другими словами, каждое из этих двух заболеваний в равной степени соответствует критериям основного заболевания. Например, рак желудка, осложненный массивным желудочным кровотечением, и инфаркт миокарда.

Под «сочетанными» понимают такие заболевания, каждое из которых в отдельности не смертельно, но, развиваясь одновременно, они приводят к летальному исходу вследствие суммирования структурно-функциональных повреждений, а также из-за невозможности применения эффективных методов лечения, противопоказанных при одном из этих заболеваний или ввиду неблагоприятного влияния лечения одного заболевания на течение другого (например, инфаркт миокарда с наличием тромбоэмболических осложнений и цирроз печени с выраженным нарушением функции печени и варикозно расширенными венами желудка и пищевода, когда применение антикоагулянтов противопоказано).

«Фоновым» называют такое заболевание, которое сыграло важную роль в патогенезе основного заболевания и (или) обусловило особую его тяжесть, а также способствовало возникновению и неблагоприятному течению осложнений (например, сахарный диабет при инфаркте миокарда).

Основные синдромы внутренних болезней

(синдромы, отмеченные значком «*», не входят в программу обучения на III курсе, они приведены для предварительного изучения и формирования более полной клинической картины заболеваний)

Синдром отека легких

Симптомы: одышка с чувством нехватки воздуха (инспираторного типа), удушье, кашель, выделение белой или розоватой пенистой мокроты, цианоз в поздних стадиях, тахикардия, повышение/снижение АД.

Диагностка: симптомы острой дыхательной недостаточности, при аскультации – диффузные влажные хрипы.

Инструментально-лабораторное обследование. Признаки острой дыхательной недостаточности: пульсоксиметрия – снижение сатурации кислорода в крови, анализ газов и кислотно-основного состояния в пробе артериальной крови – выявление снижения содержания кислорода и/или повышения содержания углекислого газа в артериальной крови. (артериальная гипоксемия и/или гиперкапния). Сохранение артериальной гипоксемии при вдыхании обогащенного кислородом воздуха.

Рентгенография ОГК – симптом «снежной бури» - многочисленные мелкие очаги уплотнения легочной ткани.

Сочетается с синдромом острой дыхательной недостаточности.

Синдром полости в легком

Симптомы: кашель, одышка.

Диагностика: в зависимости от содержимого полости – воздуха или жидкости (гноя) – амфорическое дыхание над полостью, при заполнении полости жидким содержимым – признаки уплотнения легочной ткани.

Инструментально-лабораторное обследование.Рентгенография ОГК, КТ, ФБС.

Радиоизотопная вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

· Синдром нарушений дыхания во сне

Симптомы: отсутствие ощущения отдыха после сна, периодическое полное или частичное пробуждение от удушья во время сна, ночная потливость, учащенное мочеиспускание ночь (никтурия), дневная сонливость, повышение АД, тахикардия, увеличение массы тела.

Инструментально-лабораторное обследование. Полисомнография – регистрация в течение всего периода сна показателей функции дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной системы. В частности – регистрация дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, поток воздуха в верхних дыхательных путях, дыхательные шумы, пульсоксиметрия, мониторинг АД, ЭКГ, положение тела, окулография – движение глазных яблок, ЭЭГ.

· Острый респираторный дистресс-синдром

Симптомы: остро развивающаяся одышка с ощущением нехватки воздуха (инспираторного типа), слабость.

Диагностика: признаки острой дыхательной недостаточности.

Инструментально-лабораторное обследование. Пульсоксиметрия, анализ газов артериальной крови – снижение сатурации кислорода в артериальной крови, артериальная гипоксемия, устойчивая к ингаляции кислорода. Рентгенография ОГК – симптом «снежной бури» - многочисленные мелкие очаги уплотнения легочной ткани. КТ легких высокого разрешения – участи спадения (ателектазирования) чередуются с участками перераздувания (гиперинфляции) легочной ткани.

Синдром стенокардии

Симптомы: приступообразная тупая боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, возникающая при определенном уровне физической нагрузки (стабильная стенокардия).

Нестабильная стенокардия проявляется в виде усиления/учащения уже имеющихся приступов (прогрессирующая стенокардия) или появления приступов впервые в жизни (впервые возникшая нестабильная стенокардия).

Инструментально-лабораторное обследование. ЭКГ, ЭХО-КГ, каронарная ангиография, радиоизотопная сцинтиграфия миокарда, определение биомаркеров повреждения миокарда (тропонин, ферменты КФК-МВ, АЛТ, АСТ

Острый коронарный синдром

Симптомы: интенсивная боль в области сердца стенокардитического характера, сердцебеение, перебои в работе сердца, одышка инспираторного типа, тошнота, рвота, слабость

Диагностика: тахикардия, артериальная гпо-/гипертензия, потливость, возбуждение.

Синдром аритмии

Симптомы: перебои в работе сердца, боль в области сердца стенокардитического характера, сердцебеение, одышка инспираторного типа, тошнота, рвота, сильная слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, судороги.

Инструментально-лабораторное обследование. ЭКГ, суточное Холтеровское мониторирование ЭКГ, чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)

Симптомы

Синдром энцефалопатии

Натрий

Плазма 135-152 ммоль/л

Моча до 340 ммоль/cут

Калий плазма 3,6-6,3 ммоль/л

Моча 9-91 ммоль/сут

Кальций

Плазма 2,2-2,75 ммоль/л

Моча 0,25-4,99 ммоль/сут

Кальций ионизированный 1,0-1,15 ммоль/л

Железо сыворотки крови

С ферразином жен. 7,16-26,85 мкмоль/л

муж. 8,95-28,65 мкмоль/л

с бетафенантролином жен. 11,5-25,0 мкмоль/л

муж. 13,0-30,0 мкмоль/л

метод Ferene S жен. 9,0-29,0 мкмоль/л

муж. 10,0-30,0 мкмоль/л

Общая железосвязывающая способность сыворотки 50-84 мкмоль/л

Ферритин сыворотки крови жен. 12-150 мкмоль/л

муж. 15-200 мкмоль/л

Процент насыщения ферритина железом 16-50%

Содержание тропопорфирина эритроците 18-90 мкмоль/л

Метгемоглобин (кровь) до 2г% или 9,3-37,9 мкмоль/л

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КОАГУЛОГРАММА

• Время кровотечения до 3 мин

• Время свертывания 6-8 мин

• Активированное частичное тромбопластиновое

время (АЧТВ) 30-40 мин

• Протромбиновый индекс 60-80%

• Фибриноген:

гравиметрический метод 2-4 г/л

колориметрический метод 2,5-3 г/л

• Индекс ретракции кровяного сгустка 0,4-0,6

Показатели липидного обмена

• Общий холестерин < 5,2 ммоль/л

• Холестерин альфа-липопротеидов > 0,9 ммоль/л

• Холестерин вета-липопротеидов < 4,9 ммоль/л

• Коэффициент атерогенности до 3,0 ед.

• Бета-липопротеиды до 55 ед

• Триглицериды < 2,3 ммоль/л

• Неэстерофицированные жирные кислоты 400-800 мкмоль/л

4.Показатели белкового обмена

• Общий белок 65-85 г/л

• Альбумин 35-50 г/л

• Креатинин:

Кровь 2,5-8,3 ммоль/л

Моча 330-580 ммоль/л

Для оценки гломерулярной фильтрации используются 4 основных способа:

1. По клиренсу креатинина в пробе Реберга — Тареева:

где S (площадь поверхности тела) = вес 0,425 х рост 0,725 х71,84/10000

2. По формуле Кокрофта — Голта :

для женщин (норма 85-130 мл/мин):

СКФ= 1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин)/креатинин плазмы (мкмоль/л)

для женщин результат умножают на 0,85

3. По формуле Кокрофта — Голта с приведением к стандартной площади поверхности тела [9] (истинная СКФ):

СКФ3= СКФ х 1,73/S

4. Формула MDRD (мл/мин/1,73 м2)

СКФ=32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 * 0,742 (для женщин)

для женщин результат умножают на 0,742

для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210

• мочевина 1,7-8,3 ммоль/л

• мочевая кислота

жен. 140-340 мкмоль/л

муж. 200-145 мкмоль/л

Ферменты

Аспартатаминотрансфераза (АСТ) жен. 11-36 U/L

муж. 11-41 U/L

метод Райтмана-Френкеля 0,1-0,68 мкмоль/(ч•л)

28-190 НМОЛЬ/(С•Л)

Алинаминотрансфераза (АЛТ) жен. 10-37 U/L

муж. 10-41 U/L

метод Райтмана-Френкеля 0,1-0,68 мкмоль/(ч•л)

28-190 НМОЛЬ/(С•Л)

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 230-460 U/L

по реакции с 2,4 инитрофенилгидрозином 220-1100 нмоль/(с•л)

(370С) или 0,8-4,0 мкмоль/(ч•л)

Щелочная фосфатаза (ЩФ) взр. 35-110 U/L

дети 110-360U/L

Амилаза до 200 U/L

Диастаза моча до 1150U/L

Липаза до 190 U/L

Креатинфосфаткиназа общая жен. <165 U/L

муж. <190 U/L

КФК-МВ Миокардиальная фракция креатинкиназы <25U/L или 25% от общей КФК

Гаммаглютамилтрансфераза жен. 7-32U/L

муж. 11-60U/L

Тропонин I 0,5 мкг/л

Тропонин T 0,4 мкг/л

Мозговой натрийуретическийо пропептид NT-proBNP в крови

Возраст 0-75 лет 0 - 125 пг/мл

Старше 75 лет 0 - 450 пг/мл

Прокальцитонин до 0,1 нг/мл

Общий билирубин до 25,7 мкмоль/л

Прямой билирубин до 5,1 мкмоль/л

Цистатин С 0,6 - 0,96 мг/л

Липокалин NGAL 0-150 нг/мл

Ревмопробы

С-реактивный белок 0 - 10 мг/л

Антистрептолизин О <120 IU/L

Ревматоидный фактор <20 IU/LB

Сиаловые кислоты 2,0—3,36 ммоль/л

Серомукоид 1,2-1,6 ммоль/л.

0,13—0,20 ед. опт. плотности.

Белок 5-25 г/л выше 30 г/л

Лейкоциты до 15 выше 15

АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет соломенно-желтый

Удельный вес 1012 -1026

Белок до 0,33 промилле

Глюкоза отсутствует

Билирубин отсутствует

Аммиак отсутствует (0,6-1,3 г/сут)

Порфобилиноген до 2мг/л

Уробилиноген отсутствует

Свободный гемоглобин отсутствует

Микроскопическое исследование осадка мочи

* плоский эпителий незначительное количество

* переходный эпителий незначительное количество

* почечный эпителий отсутствует

* лейкоциты жен. 0-6 в поле зрения

муж. 0-3 в поле зрения

* эритроциты 0-2 в поле зрения

* цилиндры отсутствуют

* слизь незначительное количество

* бактерии отсутствуют или

незначительное количество не

более 50000 в 1 мл

* неорганический осадок

кислотная реакция-кристаллы мочевой кислоты, ураты

щелочная рекация-аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипель-фосфаты

оксалаты при любой реакции

все соли в незначительном количестве

Исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко

* лейкоциты до 4000 в 1 мл

* эритроциты до 1000 в 1 мл

* цилиндры 0-1 на 4 камеры подсчета

Печень

• передне-задний размер правой доли по

средне-ключичной линии 8,1-10,6 см

• Толщина левой доли по срединной линии 5,6-8,2 см

• краниокаудальный размер

правой доли 10,5±1,5 (мах до 12,6 см)

8,3±1,6 ( мах до 10,9 см)

• длина печени в поперечной плоскости 17,0±0,23 см (14-19 см)

• длина правой доли 13,8±0,17 см (11-15 см)

• диаметр воротной вены 10-14 мм

• диаметр печеночных вен 6-10 мм

Поджелудочная железа

• расположение поджелудочной железы на 5-6 см ниже мечевидного отростка

• передне-задний размер головки 2,0-2,5 см

• размер тела 0,4-2,1 см

• размер хвоста 0,7-2,8 см

• внутренний просвет виргсунгова протока 1,5-3,0 мм

Почки

• длина почки 10,41±1,3 см

• ширина почки 5,45±1,3 см

• толщина почки 3,63±0,5 см

• контур ровный

УЗИ щитовидной железы

• поперечный размер 50-60 мм

• переднезадний размер в области

боковых долей 18-20 мм

• размер на уровне перешейка 6-8 мм

При сепсисе

Посев крови на стерильность, чувствительность к антибиотикам

Общий анализ крови с лекоформудой

Уровень С-реактивного белка в крови.

Уровень биомаркеров сепсиса - прокальцитонина и проадреномедуллина в крови.

Уровень ферментов в крови – АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК.

Уровень глюкозы в крови.

Анализ кислотно-основного состояния.

Литература

1.Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Непосредственное исследование больного.- М.: «МЕДпресс-информ», 2001. – 304 с.

2. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М.:»МЕДпресс».- 2004. – 298 с.

3.Чучалин А.Г., Бобков Е.В. Основы клинической диагностики. Второе издание. – 2008.- «ГЭОТАР-Медиа».- 584 с.

4. Harrisons’s Principles of internal medicine. Ed. Fauci C.F., Braunwald E., Kasper D. et al. 17 ed. – McGrawHill Medical, - 2755 p.

5. Swash M. Hutchinson’s Clinical Methods. 20 ed.- ELBS, 1995. – 489 p.