Некоторые из приведенных ниже синдромов и заболеваний не изучаются на III курсе, однако их упоминание призвано сформировать у студентов более полную и целостную клиническую оценку неотложных состояний.

 1) Сильные, нарастающие боли любой локализации. Проявление тяжелых заболеваний с опасным для жизни поражением внутренних органов и систем организма, а также травм.

• Сердечно-сосудистая система. Интенсивная боль за грудиной при ишемической болезни сердца в форме острого инфаркта миокарда, стенокардии, интенсивная боль в грудной клетке, по ходу позвоночника при расслаивающейся аневризме аорты. Часто взаимосвязана с одышкой.

• Дыхательная система. Интенсивные острые боли в грудной клетке при дыхании, кашле плеврального происхождения при осложненной плевритом пневмонии тяжелого течения, тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксе. Жгучие боли по ходу трахеи при гриппе. Распирающие боли в лобной области при фронтите с риском развития тромбоза кавернозных синусов головного мозга. Часто взаимосвязана с одышкой, кашлем, кровохарканьем, лихорадкой.

• Нервная система. Интенсивные головные боли при менингите, субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте. Часто взаимосвязана с нарушением сознания, судорогами, лихорадкой.

• Пищеварительная система. Нарастающие боли в животе при раздражении брюшины при аппендиците, перитоните различного происхождения, чрезвычайно интенсивные «кинжальные» боли при прободении язвы желудка, боли при острой кишечной непроходимости, калькулезном холецистите – «желчная» колика, остром панкреатите, абдоминальном ишемическом синдроме, и т.д. Часто взаимосвязана с жаждой, сухостью во рту, вздутием живота, прекращением отхождения газов, сильной слабостью, снижением диуреза.

• Мочевыделительная система. Почечная колика при мочекаменной болезни, остром пиелонефрите с нарушением оттока мочи, интенсивные боли в пояснице при ГЛПС, разрыве почки,, интенсивные боли в надлобковой области при острой задержке мочи, разрыве мочевого пузыря. Часто взаимосвязана с гематурией, лихорадкой, снижением / прекращением мочеотделения.

• Внутренние половые органы у женщин. Интенсивная боль в нижней части живота, крестцовой области при апоплексии яичника, внематочной беременности, разрыве матки, послеродовом миоэндометрите и т.д. Часто взаимосвязана с жаждой, сухостью во рту, вздутием живота, прекращением отхождения газов, сильной слабостью, снижением диуреза.

• Опорно-двигательная система – интенсивные боли в конечности при остром тромбозе артерии, кровоснабжающей эту конечность, интенсивные боли во всех мышцах при рабдомиолизе. Часто взаимосвязана с похолоданием, бледностью кожи конечности (артериальный тромбоз), местной отечностью, застойной синюшностью (цианозом) конечности (венозный тромбоз). При рабдомиолизе возможно изменение окраски мочи до различных оттенков серо-бурого цвета.

2) Одышка. Острое появление одышки или резкое усиление имеющейся ранее одышки. Признак острой дыхательной, а также острой сердечной  недостаточности, шока.

По своему патогенезу одышка близка к восприятию боли. Одышка часто взаимосвязана с болью в грудной клетке. Патогенез, в зависимости от клинической ситуации , состоит в нарушении выделения углекислого газа из организма (гиперкапния), снижении поступления кислорода в организма – гипоксемия, нарушении растяжимости легочной ткани, задержке воздуха в легких вследствие возникновения «воздушных ловушек» - гиперинфляция и т.д.

Любая остро развившаяся одышка является «опасным» симптомом таких заболеваний, как пневмония тяжелого течения, приступ бронхиальной астмы, обострение хронической обструктивной болезни легких, кардиогенный и некардиогенный отек легких, острый респираторный дистресс-синдром – «шоковые легкие», пневмоторакс, гидроторакс, попадание инородных тел в дыхательные пути, аспирация воды и рвотных масс, тромбоэмболия легочной артерии, острый инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма.

Тесно связан с одышкой непродуктивный интенсивный кашель при приступе бронхиальной астмы / астматическом статусе, а также отхождение с кашлем определенных видов мокроты: белая с розовым оттенком пенистая мокрота при отеке легких, «ржавая» мокрота при тяжелой пневмонии, одномоментное отхождение большого количества обильной зловонной гнойной мокроты при прорыве абсцесса легкого в бронх.

Требуется неотложная госпитализация.

Таким больным требуется неотложная диагностика, проведение интенсивной терапии. Наиболее часто применяемые инструментальные методы: рентгенография органов грудной клетки или КТ, пульсоксиметрия, спирография или пиклоуметрия, ЭКГ, эхокардиография, лабораторный анализ газового состава крови и кислотно-основного состояния, D-димер при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Лечебные мероприятия – ингаляция кислорода, бронхолитики, антибиотики, противовоспалительные препараты (кортикостероиды), фибробронхоскопия, дренирование плевральной полости, нитраты, диуретики, гипотензивные, тромболитики, антиаритмические, кардиоверсия, электрокардиостимуляция, неинвазивная и инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

3) Острое развитие сильной слабости, головокружения, ощущения «тумана перед глазами», особенно при вставании, невозможности ходить, а затем и сидеть.

Неотложная госпитализация. Возможный признак острой сердечно-сосудистой недостаточности, шока. Требуется немедленная оценка и последующий мониторинг системы кровообращения – артериальный пульс (частый, аритмичный, слабого наполнения), артериальное давление (гипотензия), состояние кровотока в коже – симптом «бледного пятна» более 4 с, сравнительная оценка температуры кончиков пальцев и в подмышечной области – похолодание конечностей. Проведение неотложной терапии по поддержке кровообращения. Диагностика источника кровотечения (ФГДС, УЗИ/КТ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки), обезвоживания, инфаркта миокарда (ЭКГ, определение тропонина, КФК-МВ), септического процесса (поиск очага инфекции, опредеделение прокальцитонина, С-реактивного белка), анафилаксии.

4) Острое возникновение повторной, обильной  неукротимой рвоты.

Неотложная госпитализация. Опасность быстрого обезвоживания, шока. Необходима оценка состояния системы кровообращения, ЖКТ. Проведение интенсивной инфузионной терапии солевыми растворами с целью восполнения потерянной жидкости.

5) Острое развитие массивной  диареи.

Опасность быстрого обезвоживания, шока. Необходима оценка состояния системы кровообращения, ЖКТ. Проведение интенсивной инфузионной терапии солевыми растворами с целью восполнения потерянной жидкости. Микробиологическая диагностика возможного инфекционного возбудителя.

6) Острое возникновение сильной жажды, сухости слизистой рта. Признак тяжелого обезвоживания.

Необходима неотложная госпитализация, оценка состояния системы кровообращения, ЖКТ. Проведение интенсивной инфузионной терапии солевыми растворами с целью восполнения потерянной жидкости. Нередко сопровождается симптомами нарушения центральной и периферической гемодинамики – артериальной гипотензией, частым, слабым, нитевидным пульсом и снижением диуреза. Установление и устранение причины потери жидкости - инфекции ЖКТ, перитонит, сахарный диабет, интоксикации)

9) Острое развитие вздутия живота, прекращения отхождения кишечных газов. Сопровождаются болями в животе, тошнотой, рвотой, симптомами шока Признаки пареза перистальтики кишечника, острой непроходимости ЖКТ.

Развиваются при перитоните и других тяжелых заболеваниях брюшной полости, объединяемых собирательным термином «острый живот». Необходима неотложная госпитализация, срочная консультация хирурга, оценка состояния системы кровообращения, ЖКТ. Проведение интенсивной инфузионной терапии солевыми растворами с целью восполнения потерянной жидкости.

7) Острое уменьшение мочеотделения (олигоанурия, полиурия). Признак острой почечной недостаточности.

Неотложная госпитализация. Необходима по показаниям катетеризация мочевого пузыря с измерением почасового и суточного диуреза,

мониторинг водного баланса (измерение и сопоставление веденного в организм объема жидкости с питьем, в/в инфузиями, через желудочный зонд и выделенного из организма объема жидкости через мочу, дренажи с учетом потерь на испарение с поверхности кожи и слизистой дыхательных путей), избегать введения избыточного объема жидкости – в случае олигоанурии – вводимый объем жидкости - не более суточный диурез + 500 мл.

оценка состояния гемодинамики – АД, пульс,

определение в крови биохимических маркеров выделительной функции почек – креатинина, мочевины, цистатина С, липокалина NGAL, а также электролитов и показателей кислотно-основного состояния, в частности водородного показателя pH, .дефицита оснований BE и др.,

проведение УЗИ или КТ почек для исключения нарушения оттока мочи из-за острой обструкции мочевыводящих путей.

Рассмотреть показания к проведению гемодиализа.

8) Изменение цвета мочи. Признак кровотечения или разрушения клеток тканей организма и выход в кровь внутриклеточных пигментов.

Красный – при кровотечении из стенок мочевыводящих путей, при разрыве почки, цвет «мясных помоев» - при поражении почечных клубочков при гломерулонефрите, бордовый – при внутрисосудистом гемолизе, серо-коричневый – при рабдомиолизе.

При внутрисосудистом гемолизе и рабдомиолизе необходимо проведение форсированного диуреза и / или гемодиализа.

9) Внезапная потеря сознания и другие остро развившиеся неврологические жалобы: приступ судорог с потерей сознания, возникновение двоения в глазах, поперхивание при глотании, внезапная невозможность активных движение в конечностях, пропадание речи, зрения, слуха, кожной чувствительности.

Признаки тяжелого поражения нервной системы, в ряде случаев – внезапного развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Требуется неотложная госпитализация, консультация невропатолога и проведение неврологического обследования, КТ головного мозга, спинномозговой пункции, оценка гемодинамики – ЧСС, АД, ЭКГ, определения сахара крови, различных токсинов в крови и моче, в том числе алкоголя, наркотических веществ, карбоксигемоглобина, лекарственных препаратов и др.

10. Прямые признаки активного кровотечения.

а) Наружное кровотечение - быстрое истечение крови из раны, особенно пульсирующей струей (артериальное кровотечение). Выделение крови из раны, носа, ушей, рта, прямой кишки, половых путей.

б) Кровотечение в полости организма, соединяющиеся с внешней средой. Выделение крови изо рта, прямой кишки, половых путей и мочевыводящего тракта, из легких при кашле, рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул. Для диагностики наиболее часто используются эндоскопические методы – ФГДС, колоноскопия.

в) Внутреннее кровотечение (в полость плевры, брюшины и т.д.) не сопровождается выделением крови, проявляется косвенными признаками- развитием геморрагического шока и анемии. Для диагностики источника кровотечения часто используются рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, КТ, лапароскопия.

Неотложная госпитализация. Необходима остановка наружного кровотечения соответствующими методами, внутреннего кровотечения и кровотечения в полость ЖКТ – эндоскопическим или оперативным путем.

11. Повышенная кровоточивость из мест инъекций, массивные подкожные кровоизлияния, кровоизлияния в склеры, кровоточивость десен, носовые, маточные кровотечения. Возможный признак тромбо-геморрагического синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания)

Обследование: коагулограмма – время свертывания крови, АЧТВ, ПТИ, тромбоциты, D-димер. Нередко протекает на фоне общего тяжелого или критического состояния как компонент полиорганной недостаточности. Лечение – устранение причины состояния, трансфузия свежезамороженной плазмы, концентратов факторов свертываемости, транексамовая кислота.

10) Генерализованная кожная сыпь с образованием пузырей вследствие тотального отслоения эпидермиса, возможно поражение слизистых оболочек. Тяжелая аллергическая реакция - синдром Лайела, Стивенса-Джонса.

Поверхность кожи напоминает ожоговую рану. Неотложная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Введение больших дох кортикостероидов, дезинтоксикационная терапия.

12) Лихорадка – высокая, гектическая, с потрясающим ознобом, возможно быстро «критическое» снижение на несколько градусов. Признак генерализованного воспалительного процесса.

Диагностика причины лихорадки. Определение уровня биомаркеров системной воспалительной реакции – прокальцитонина, С-реактивного белка.