Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

      Зав.кафедрой (уч.степень,звание) Ф. И. О.

         Преподаватель (должность/уч.степпень,звание)Ф. И. О.

 

 

            ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 Пациент:(первая буква фамилии больного) , возраст:(лет)

Клинический диагноз

Основное заболевание:________________________________________

Осложнения___________________________________________________

Сопутствующие заболевания__________________________________________________

Куратор: студент (Ф.И.О. студента)

факультет_______курс _________группа_________

Время курации с __________по___________

Рецензия преподавателя

Характеристика работы студента	Оценка
Анамнез
Объективное исследование
Обоснование диагноза
Дневники наблюдения
Лечение
Эпикриз
Общая оценка

Преподаватель ______________________________ дата _____________

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

 

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

В учебной истории болезни, в соответствии с Законом об охране персональных данных, паспортные данные заменяются условными обозначениями, исключающими идентификацию пациента.

1) Условная буква фамилии (Без указания Ф.И.О.)

2) Возраст с интервалом в 10 лет. (без указания даты рождения и точного возраста)

3) Расовая принадлежность (для жителей дальнего зарубежья)

5) Социальное положение (учащийся, работающий, пенсионер)

7) Инвалидность

8) Житель города или села (без указания адреса)

9) Дата госпитализации (без указания времени)

10) Отделение (без указания номера палаты)

 

ДАННЫЕ СБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ОСБЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

ЖАЛОБЫ

 

В этот раздел заносятся жалобы больного и обязательно приводится их деталь­ная характеристика. Максимально полная детализация каждой жалобы необходима для установления предварительного диагноза уже в момент осмотра больного.

 

Учитывая, что курация больного студентами начинается не всегда с момента его поступления в стационар, следует описать раздельно:

1)жалобы на момент  поступления больного в клинику

2)жалобы на момент осмотра

3)после выяснения перечисленных выше «активных», высказываемых больным жалоб, производится обязательный расспрос жалоб по всем органам и системам.

 

Вариант вопросов:

1. Что вас беспокоит в настоящее время?

2. Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время их появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли:

сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д., его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По при­веденной примерной схеме вопросов проводится детализация каж­дой основной жалобы больного.

 

Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

Вариант вопросов:

1. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

2. Как быстро повышается температура?

3. Сопровождается ли подъем температуры ознобами?

4. Пределы колебаний температуры в течение суток.

5. Длительность лихорадочного периода.

6. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?

7. Что снижает температуру?

АКТИВНЫЙ РАССПРОС ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

Жалобы, имеющие особое клиническое значение в случае их высокой интенсивности, выделены окраской поля.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее самочувствие, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, потливость (преимущественно днем или ночью), зябкость,

Повышение температуры тела (лихорадка): длительность, пределы ее колебаний в течение суток, характер температурной кривой, что способствует повышению температуры тела и чем сопровождаются подъемы и падения температуры (ознобы, потоотделение и т.д.).

Похудение или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Боль в грудной клетке : локализация, характер боли (острые, тупые, колющие) интенсивность (слабые, умеренные, силь­ные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь бо­лей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка (dyspnoe ): условия возникновения (в покое, при физиче­ской нагрузке, при кашле, при изменении положения тела и т.д.); харак­тер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

При наличии удушья ( asthma) описывается его характер: экспираторное, инспираторное, смешанное, учащенное или замедленное дыхание (со слов больного), положение и поведение больного во время приступа; наличие во время приступа удушья дистанционных хрипов, кашля, выделения мокроты, ее характер; в какое время суток чаще возникают приступы, что их провоцирует и что облегчает или полностью устраняет удушье. время и условия возникновения, продолжи­тельность приступов, их купирование.

Кашель: его характер (сухой - непродуктивный или с вы­делением мокроты - продуктивный), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одно­моментно и за сутки; примеси крови; положение, способствующее наи­лучшему отхождению мокроты.

Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгуст­ки или чистая кровь); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Лихорадка: см. Жалобы при лихорадке.

Нарушения дыхания во сне : храп, периоды апноэ, пробуждения из-за чувства удушья, отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Дыхание через нос: свободное, затруднено; носовые кровотечения.

Голос: звучный,слабый, охриплый, афония.