Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга, лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек; пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки головного мозга.

Классификация предусматривает разделение менингитов на серозные и гнойные (по характеру процесса и изменений в ликворе). При серозных менингитах в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойных — преимущественно нейтрофилы.

По патогенезу различают первичные (без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания) и вторичные (осложнение общего или локального заболевания) менингиты; по локализации процесса — генерализованные. и ограниченные, на выпуклой поверхности — канвекситальные менингиты, по течению — молниеносные, острые подострые, хронические; по степени выраженности — легкие, средней тяжести, тяжелые и крайне тяжелые; по этиологии — бактериалъные (менингококковый, пневмококковый, стафиллококковый, туберкулезный), вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусом ЕСНО и Коксаки, эпидемический паротит и др.), грибковые (кандидозный) и протозойные менингиты.

Менингит диагностируется при наличии одновременно 3-х синдромов:

• общеинфекционного;

• оболочечного (менингеального);

• воспалительного изменения ликвора.

Диагноз подтверждается общелабораторным, бактериологическим, вирусологическим исследованием крови и ликвора. Люмбальная пункция выполняется всем пациентам с признаками раздражения мозговых оболочек.

Общая симптоматика менингитов:

• повышение температуры тела, озноб;

• головная боль, тошнота, рвота;

• повышенная чувствительность к звуковым и зрительным раздражениям;

• иногда кожные высыпания;

• ригидность затылочных мышц, симптом Кернинга, Брудзинского (верхний, средний и нижний);

• скуловой симптом Бехтерева, тризм;

• симптом «подвешивания» Лессажа (у детей);

• менингеальная «поза легавой собаки»;

• болезненностъ при надавливании глазных яблок;

• психомоторное возбуждение, бред, сопор, кома;

• пульс в ранней стадии замедленный, затем тахикардия,

• нарушение дыхания;

• венозная гиперемия на глазном дне, отек диска зрительного нерва;

• иногда косоглазие, диплопия, затруднение глотания.

В терминальной стадии возникают парезы, параличи, нарушение функции тазовых органов.

Гнойные менингиты

Эпидемический цереброспинальный менингит вызывается грамотрицательным диплококком — менингококком Вейксельбаума. Инфекция передается капельным путем от больного и здорового кокконосителя, болеют чаще дети раннего возраста, преимущественно в зимне-весенний период, спорадические случаи могут встречаться в любое время года.

Клиника. Инкубационный период — 1–5 (реже 10) дней. Заболевание развивается остро с высокой температуры (до 39-40°С); нарастают общеинфекционные и оболочечные синдромы.

В неврологическом статусе: сухожильные рефлексы повышены, брюшные — снижены, появляется симптом Бабинского, иногда поражаются черепные нервы (III, VI, VII, VIII пары) на фоне герпетических высыпаний на губах, кожных высыпаний геморрагического характера (чаще у детей), нарушается сознание, появляются судороги, развиваются парезы и параличи, расстройства сна, нистагм, что свидетельствует о заинтересованности мозгового ствола и развитии менингоэнцефалита.

Диагностика и дифференциальная диагностика основывается на клинических и лабораторных данных (включая бактериоскопию с выявлением диплококка Вейксельбаума).

Менингит, вызываемый гемофильной палочкой — наиболее распространенная (до 50%) форма острого бактериального менингита. В 90% случаев поражает детей до 5 лет. В диагностике важное значение имеет исследование ликвора, посевы дают положительный результат и могут быть выделены как из жидкости, так и из крови.

Лечение: цефтриаксон 2‑4 г/сут, в/венно (разделяя по 1–2 г каждые 12 ч или цефотаксим 8–12 г/сут, разделяя на 6 приемов, вводить каждые 4 ч).

Вторичные гнойные менингиты. Инфекция (чаще пневмококки, палочки Пфейфера, реже — стафилококки, стрептококки) проникает в субарахноидальное пространство контактным, гематогенным, лимфогенным, периневральным путем из различных источников инфекций (уши, синусы, миндалины, раневые отверстия). Заболевание начинается с высокой температуры (40–40,5°С). Развернутая картина менингита выявляется через 12–24 ч.

Ликвор мутный, зеленоватый, давление его повышено, определяется нейтрофильный плеоцитоз (несколько десятков тысяч), содержание белка более 2–3 г/л. При бактериоскопии обнаруживается возбудитель (пневмококк, стрептококк). В крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

Общий принцип лечения — создать раннюю «антибиотическую защиту» после установления диагноза.

Лечение: пенициллин 24–32 млн ЕД, 6–8 раз в сутки, в/мышечно 7–10 дней с отменой при санации ликвора (при числе клеток менее 100 в 1 мкл и при содержании лимфоцитов не менее 75%).

При менингитах, вызванных синегнойной палочкой, назначают полимиксин-М, Е.Соli, при инфлюэнц-менингите — морфоциклин, левомицетина гемисукцинат (хлорамфзеникол), канамицин.

Сутьфаниламиды пролонгированного действия (сульфамонометоксин, сульфапиридиазин, сульфадиметоксин) назначаются внутрь по схеме: 1-е сутки 2 г 2 раза, затем 2 г 1 раз в сутки.

Старт-терапией гнойного менингита неустановленной этиологии является в/мышечное введение аминогликозидов (канамицин, гентамицин) от 2 до 4 мг/кг в сутки (или сочетание ампициллина и канамицина), а также сочетание пенициллина, гентамицина и канамицина. Высокоэффективен также представитель карбапенемов –– меропенем.

Пневмококковый менингит. Пневмококк (Streptococcus pneumaniale) вызывает менингит в основном как осложнение среднего отита, мастоидита, синусита, переломов костей черепа, инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и легких.

Клиника развивается на фоне субфебрильной или нормальной температуры. На 3–4-й день болезни на слизистой рта, реже на руках и туловище появляются герпетические высыпания, мелкая геморрагическая сыпь.

Возбудитель определяется в ликворе и крови, при постановке серологических реакций, в крови — выраженные воспалительные изменения.

Лечение: пенициллин в дозе 20–24 млн ЕД/сут в/венно (вводить по 3,3–4 млн ЕД каждые 4 ч), цефтриаксон 2–4 г/сут или цефотаксим 8–12 г/сут, разделяя, на 6 приемов, вводитъ каждые 4 ч.

Стафилококковый менингит — одна из форм вторичного гнойного менингита, который является осложнением первичного гнойного заболевания экстракраниальной локализации: гнойного отита, флегмоны, рожистого воспаления головы, лица, шеи, абсцесса легких, черепно-мозговой травмы в результате сегментарно-васкулярного, гематогенного и контактного поражения. Летальность до 20–45%.

Клиника: острое начало с высокой температурой до 40°; озноб, головная боль, тошнота, рвота; резко выраженные оболочечные симптомы; нарушение сознания; выраженная картина сепсиса (бледно-серый цвет кожи, снижение АД, глухость сердечных тонов, увеличение печени и селезенки); очаговая неврологическая симптоматика (парезы параличи, клонико-тонические судороги); бред, стопор, кома; в ликворе определяется высокий нейтрофильный плейоцитоз, повышение белка; в крови — гиперлейкоцигоз, ускоренная СОЭ.

Лечение: оксациллин 9–12 г/сут в/венно, разделить на 6 приемов, вводить каждые 4 ч. При устойчивости к пенициллину –– ванкомицин 1 г в/венно каждые 12 ч по 0,5 г.

СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ характеризуются серозными воспалительными изменениями в мозговых оболочках.

Энтеровирусные менингиты, вызываемые вирусами ЕСНО и Коксаки, обладают высокой контагиозностью, поэтому заболевание часто возникает в виде эпидемических вспышек.

Клиника. Менингит начинается остро и протекает с сочетанием общеинфекционного, оболочечного и ликворного синдрома, имея определенные специфические особенности:

• температура держится около недели;

• типичен общий вид пациента (лицо гиперемировано, выделяется бледный носогубный треугольник);

• часто отмечается выраженный конъюнктивит, инъекция сосудов склер, фарингит, герпетические высыпания на губах, в области носа, герпетическая ангина.

Течение в основном благоприятное, но в 10–40% возможны рецидивы; в ликворе определяется лимфоцитарный плейоцитоз, содержание белка и глюкозы в пределах нормы

Диагноз подтверждается вирусологическими исследованиями.

Лечение симптоматическое.

Паротитным менингитом болеют преимущественно дети дошкольного и школьного возраста во время или после перенесенного паротита.

Клиника. Заболевание развивается остро с высокой температуры (39–40°), головной боли, многократной рвоты.

Особенности менингита: клинически асимптомное течение; возможно отсутствие менингеальных симптомов; осложнение — гипертензионный синдром.

Верификация диагноза — проведение метода флюоресцирующих антител; определение титра антител в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) в парных пробах сыворотки крови и ликвора.

Лечение симптоматическое.

Туберкулезный менингит является проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Болеют чаще дети, страдающие туберкулезом легких, бронхиальных лимфатических и хориоидальных сплетений.

Клиника. На фоне субфебрильной температуры появляется повышенная утомляемость; головная боль; анорексия; бледность; потливость; общая слабость, — признаки неясной болезни. У детей появляется плаксивость, сонливость, раздражительность, изменяется характер. Пациенты худеют, усиливается головная боль, появляется рвота, нарушается сон, повышается температура до 38–39°, появляются психические нарушения, отмечается ригидность затылочных мышц, резко усиливается головная боль, пациенты хватаются за голову, резко вскрикивают («гидроцефальный крик»).

Постепенно нарастает косоглазие, диплопия, анизокория, птоз, гипомимия, рефлексы снижаются или исчезают, нарастают оглушенность. нарушается сознание, появляются судороги, затем развивается децеребрационная ригидность, в процесс вовлекаются витальные функции.

Давление ликвора значительно повышается (до 300–500 мм водн. столба), ликвор опалесцирует, при его стоянии в течение суток в пробирке выпадает тонкая нежная паутинообразная пленка фибрина (вид опрокинутой елочки), из которой можно высеять туберкулезные палочки.

В ликворе определяется лимфоцитарный плеоцитоз (до 100–300 клеток в 1 мкл), количество белка — до 1–5 г/л, снижение глюкозы до 0,15–0,3 г/л, хлоридов — до 5 г/л.

Лечение. I вариант: изониазид 5–10 мг/кг, стрептомицин 0,75–1 г в сутки в первые 2 мес (при постоянном контроле за токсическим воздействием на VIII пару черепных нервов) и этамбутол 15–30 мг/кг в сутки.

II вариант: изониазид, стрептомицин, этамбутол комбинируют с римфапицином в дозе 600 мг 1 раз в сутки.

III вариант: изониазид, рифампицин и пиразинамид 20‑35 мг/кг в сутки (возможно выраженное гепатотоксическое действие).

IV вариант: ПАСК до 12 г в сутки (0,2 на 1 кг массы тела) дробными дозами через 20–30 мин после еды, запивая щелочными водами, стрептомицин и фтивазид 40–50 мг/кг в сутки (0,5 г 3–4 раза в день).

Лечение проводится в стационаре в течение 5–6 мес, решающее значение имеет активное лечение в первые 2‑2,5 мес.

К ранним осложнениям гнойных менингитов относят:

• повышение внутричерепного давления;

• судорожный синдром:

• артериальные или венозные тромбозы;

• субдуральный выпот;

• гидроцефалию;

• нейросенсорную глухоту.

Поздние осложнения:

• когнитивные нарушения;

• локальный неврологический дефицит;

• эпилепсия.