Эпилептический статус –– состояние эпилептического припадка продолжительностью более 30 мин или повторные припадки, между которыми пациент не приходит в сознание. Непосредственную угрозу жизни представляет серия генерализованных судорожных припадков, требующая проведения неотложной терапии. Эффективность ургентной терапии при этом непосредственно зависит от скорейшего ее начала.

На первом этапе необходимо: провести предупреждение или устранение возможности механической асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотных масс; далее контролировать сердечную деятельность и купировать судороги.

1. В/венно медленно вводится 2‑4 мл 0,5-ного раствора диазепама (сибазона) на 20 мл 5%-ного раствора глюкозы, детям препарат вводится в дозе 0,2–0,3 мг/кг. Повторное введение допустимо не ранее чем через 10–15 мин.

2. При отсутствии эффекта от сибазона вводят фенитоин, гексенал или тиопентал натрия: 1 г препарата растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и в виде 1‑5%-ного раствора вводят в/венно очень медленно.

3. При невозможности в/венного введения препаратов можно в/мышечно ввести мидазолам (взрослым 10 мг; 0,15–0,3 мг/кг –– детям). Через 15 мин возможно повторное введение препарата 0,15‑0,3 мг/кг с пролонгированным препаратом — фенитоином (15‑18 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин).

Во время эпилептического статуса можно вводить только один препарат бензодиазепинового ряда.

В последующем для купирования эпистатуса рекомендуется введение депакина в зонд (200 мг растворяют в 100 мг 0,9%-ного раствора натрия хлорида) или ректально; внутрь тегретол в виде сиропа — 2%-ный раствор 10‑20 мл; клоназепам 1‑2 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы, в/венно.

При продолжении припадков используют внутривенный наркоз барбитуратами (тиопентал-натрия) или пропофолом с ИВЛ в течение 12–24 ч после последнего клинического припадка проводя тщательный мониторинг состояния больного.

При нарастании отека головного мозга применяют маннитол, диакарб, лазикс, сормантол.

 Проводится антигипоксическая терапия — оксигенотерапия, 5%-ный раствор глюкозы с тиамином 50 мг.

При рН артериальной крови <7,1 вводится 4%-ный раствор гидрокарбоната натрия 200 мл в/венно.

Артериальная гипотония требует внутривенного назначения дофамина (5–10 мкг/кг/мин).

Для купирования гипертермии необходимо проводить охлаждение больного, а также капельное вливание литических смесей.

Лечение генерализованных тонико-клонических эпиприпадков : противосудорожные препараты 1-го выбора — вальпроаты (депакин хроно 300‑600 мг в сутки с постепенным: увеличением дозы до 1000‑1500 мг в сутки). Эффективность вальпроевой кислоты в отношении генерализованных и труднокурабельных форм парциальной эпилепсии доказана, что привело в настоящее время к более широкому назначению препарата при эпилепсии. Среднесуточная дозировка может колебаться в пределах 600–3000 мг (15–30 и более мг/кг/сут) при 2–3-х кратном приеме.

Препараты 2-го выбора: карбамазепин 600‑1200 мг в сутки;

Препараты 3-го выбора: ламотриджин, вигабатрин.

Лечение типичных абсансов: этосуксемид 20-40 мг/кг/сут в 2–3 приема (дозу повышают постепенно); вальпроевая кислота 15 мг/кг/сут с последующим ежедневным повышением на 5–10 мг/кг/сут в 2–3 приема; клоназепам 0,01–0,03 мг/кг в сутки постепенно повышая дозу до 0,1–0,2 мг/кг/сут.

Лечение парциальных припадков: карбамазепин 600–1200 мг в день; вальпроаты 1000‑2500 мг в день; депакин-хроно, финлепсин-ретард, тегретол-ЦР; при наличии психических расстройств — нейролептики; при неэффективности медикаментозной терапии — хирургическое лечение.

Особенности противосудорожной терапии во время беременности

Эпилепсия относится к группе хронических заболеваний (наряду с сахарным диабетом, бронхиальной астмой, АГ, тромбоцитопенической пурпурой, системной красной волчанкой и др.), при которых постоянный прием медикаментов жизненно необходим, в том числе и во время беременности.

Карбамазепин достаточно успешно используется во время беременности в дозе 400–2400 мг/сут (8–20 мг/кг/сут). Назначается минимально эффективная доза (200 мг) при 3–4 кратном приеме во время беременности. Однако прием карбамазепина во время беременности может приводить к порокам развития плода: врожденному вывиху бедра, паховым грыжам, гипоспадиям, врожденным порокам сердца и спинного мозга (spina bifida aperta). Риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности достигает 0,5–1,0%.

Трудовые рекомендации для больных, страдающих эпилепсией.

Абсолютные противопоказания к труду: работа на высоте, у воды, у огня, у движущихся механизмов; работа водителя; работа с материальными ценностями, с секретными материалами, с оружием, в том числе холодным (повар, парикмахер, хирург), с токами высокого напряжения и частоты; работа с наблюдательными циклами производства (диспетчер авиалиний).

Относительные противопоказания: работа в детском коллективе, с большим количеством людей (преподаватель, лектор, директор).

Принципы отмены препаратов.

Противосудорожные препараты могут быть отменены спустя 2,5–4 года полного отсутствия приступов. Клинический критерий (отсутствие приступов) является основным критерием отмены терапии. При большинстве идиопатических форм эпилепсии отмена препаратов может осуществляться через 2,5–3 года (роландическая эпилепсия) ремиссии. При тяжелых резистентных формах (синдром Леннокса-Гасто, симптоматическая парциальная эпилепсия), а также при юношеской миоклонической эпилепсии, данный период увеличивается до 3–4 лет. При продолжительности полной терапевтической ремиссии в течение 4-х лет, лечение должно быть отменено во всех случаях Наличие патологических изменений на ЭЭГ или пубертатный период пациентов не являются факторами, противоречащими отмене АЭП.

Таким образом, в настоящее время миф о некурабельности эпилепсии полностью развеян. Применение широкого арсенала АЭП (включая препараты новой генерации), хирургическое вмешательство, а также альтернативные методы лечения (иммуноглобулины, стимуляция блуждающего нерва, кетогенная диета) позволяет полностью вылечить или существенно улучшить качество жизни у подавляющего большинства пациентов.

При назначении лечения и медико-социальной экспертизы у больных с эпилепсией учитывается характер и частота припадков.

Алгоритм 29 «Судорожный синдром»

 

Алгоритм 22 «Обморок»

Алгоритм 49 «Отравление неизвестным ядом»

Есть

См. соответст­вующие алгоритмы

Налоксон 1-2 мл 0,5% раствора в/в

Есть

Алгоритм 30 «Острое нарушение мозгового кровообращения»

Нет

Доставка в стационар (ОИТАР, минуя приемное отделение)

Нет

Возможное отравление опиатами

Нет

Есть

20-60 мл 40% раствора глюкозы в/в

Понижен

Повышен

Нет

Есть

Нет

Да

Уровень глюкозы

Алгоритм 4 «Внезапная смерть, сердечно-легочная реанимация»

Оценка уровня сознания по шкале Глазго

Черепно-мозговая травма

Алгоритм 39 «Черепно-мозговая травма»

Состояние пациента в результате травмы

Выполнить следующие мероприятия. 1. Обеспечить проходимость дыхательных путей. 2. Постановка воздуховода. 3. Ингаляция кислорода. 4. ИВЛ при неадекватном дыхании через ларингиальную маску (интубационную трубку). 5. Глюкометрия. 6. ЭКГ. 7. Контроль вены, 0,9% раствор натрия хлорида в/в. 8. АД.

Пульс

Алгоритм 28 «Комы при сахарном диабете»

Наличие аритмии

Нормальный

Возможность гипотермии, гипертермии, гиповолемии

Нет

Улучшение

См. соответствующие алгоритмы лечения аритмий

Наличие очаговых или менингеальных симптомов

Есть

Алгоритм 27 «Кома неясного генеза»