Синдром гипертрихоза и вирилизации
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Объединяет эти два понятия единый механизм их развития, связанный с избыточным содержанием андрогенов в женском организме. Однако клинические проявления и последствия гипертрихоза и вирилизации различны и их не следует отождествлять. В целом это собирательные понятия, и они как симптомы могут наблюдаться при многих видах патологии гинекологической эндокринологии. В то же время только внешние проявления этих состояний женщин могут нередко быть поводом их обращений к врачу за оказанием помощи.

Гирсутизм - это оволосение по мужскому типу у женщин в несвойственных областях - на животе, груди, лице, промежности, молочных железах и т. д. Гирсутизм не следует отождествлять с гипертрихозом - избыточным ростом волос в характерных для женщин местах (подмышечные области, лобок). Хотя окончательно природа гирсутизма не установлена, известно, что он обусловлен нарушением метаболизма андрогенов и связан также с тканевыми изменениями, особенно рецепторной системы в области волосяных фолликулов, т. е. их повышенной чувствительностью к андрогенам. Учитывая это, можно сказать, что чаще всего гипертрихоз обусловлен избытком андрогенов различной этиологии и в таких случаях он может сопровождаться нарушениями менструальной и генеративной функций. Поэтому таких женщин следует относить к группе риска по развитию патологии репродуктивной системы, особенно если у них наряду с гирсутизмом имеются еще какие-либо вирильные симптомы.

В то же время явление гирсутизма может наблюдаться даже при нормальном содержании андрогенов (за счет повышенной активности рецепторных систем волосяных фолликулов) вследствие генетических и идиопатических (конституциональных) факторов. У таких женщин может не наблюдаться никаких нарушений менструальной и репродуктивной функций, хотя и они более подвержены развитию патологии этих систем. Такие пациентки в специальном лечении не нуждаются. При выявлении же гиперандрогении показано их детальное обследование для выяснения ее причин и проведение соответствующего лечения.

Вирильный синдром- это также собирательное понятие, характеризующее развитие у женщины вторичных половых признаков по мужскому типу в различные периоды ее жизни (изменение телосложения по андрогенному варианту, гипертрофия клитора, огрубение голоса, маскулинизация, а в более поздние сроки - дефеминизация, гипоплазия половых органов и молочных желез). Как правило, это сочетается с гирсутизмом, а в ряде случаев и с гипертрихозом. Развитие вирильного синдрома обусловлено повышенной продукцией андрогенов надпочечниками или яичниками. Органный биосинтез андрогенов различен. В норме тестостерон поровну синтезируется в надпочечниках, яичниках (по 25 %) и периферических структурах путем преобразования его предшественников и АПУД-системой (50 %). Дегидротестостерон только в небольшом количестве образуется в надпочечниках и яичниках, а в основном он синтезируется из циркулирующего тестостерона и андростендиона в периферических тканях. Андростендион секретируется надпочечниками и яичниками в равных количествах. Только небольшое количество андрогенов (до 3 %) находится в свободном (активном) состоянии и способно проникать в клетки-мишени. Наибольшее их количество циркулирует в связанном состоянии с альбуминами и глобулинами (свыше 20 %) и особенно со специальным белком, связывающим половые гормоны (75-80 %). Концентрация последнего у женщин выше, чем у мужчин. Суммарный биологический эффект определяется не только тестостероном, но и целым семейством его метаболитов, зависит он также и от количества связывающих андрогены белков. При их снижении у женщин также проявляется гиперандрогенный эффект. Вирильный синдром может быть надпочечникового, яичникового, а также центрального генеза с последующим вовлечением периферических структур.

Вирильный синдром надпочечникового генеза может быть обусловлен функциональными и органическими повреждениями, приводящими к гиперандрогении.

Надпочечниковая гиперандрогения функционального генеза в основном (до 5 %) обусловлена наследственным дефицитом 11, 21-гидроксилаз и другими причинами. При этом вначале повышается синтез кортикостероидов, что стимулирует выделение гипофизом АКТГ, а это в свою очередь ведет к усилению синтеза андрогенов корой надпочечников с последующей ее гиперплазией, уменьшению синтеза глюкокортикоидов и появлению симптомов вирилизации и гирсутизма. Нарушение биосинтеза стероидных гормонов в надпочечниках отрицательно сказывается на репродуктивной функции женщин (инфантилизм, бесплодие, невынашивание). Дифференциальная диагностика вирилизации яичникового и надпочечникового генеза проводится с помощью функциональных проб с дексаметазоном (преднизолоном) и прогестероном.

К нозологическим формам патологии надпочечников, сопровождающимся гиперандрогенией, относятся адреногенитальный синдром во всех его проявлениях и синдром Иценко-Кушинга, изложенные ранее.

Надпочечниковая гиперандрогения органического генеза обусловлена опухолевыми процессами. Опухоли могут развиваться во всех трех зонах надпочечников: клубочковой (альдостеромы), пучковой (кортикостеромы), сетчатой (андростеромы) и одновременно в нескольких (альдокортикостеромы, кортикоандростеромы и т. д.). Все опухолевые процессы надпочечников могут развиваться в детском и детородном возрасте и независимо от поражаемой зоны сопровождаться гиперандрогенией, приводящей к гирсутизму и вирилизации. Наряду со множеством методов диагностики опухолей, используемых в онкологической практике, важное значение имеет гормональная функциональная проба с кортизоном. При этом у больных с опухолями надпочечников не наблюдается изменение уровней 17-КС и ДЭА, в то время как при вирилизации функционального надпочечникового генеза оба показателя резко снижаются.

Лечение гипертрихоза и вирилизации надпочечникового генеза при функциональной патологии основано на использовании глюкокортикоидов и антиандрогенов (дексаметазон, преднизолон, ципротерона ацетат - синтетический стероид с антиандрогенным эффектом) под контролем уровней 17-КС и андрогенов.

При вирилизации органического надпочечникового генеза показано радикальное хирургическое лечение - удаление опухоли с применением хлодитана при злокачественных новообразованиях. Вопрос целесообразности проведения медикаментозной терапии в пред- и постоперационном периодах решается индивидуально в каждом случае с учетом вида опухоли и других особенностей.

Вирильный синдром яичникового генеза также может быть обусловлен функциональными и органическими видами патологии. Из функциональных заболеваний яичников, сопровождающихся гиперандрогенией, чаще всего наблюдается их склерополикистозная дегенерация. При этом заболевание может протекать с вовлечением в процесс гипоталамо-гипофизарных структур и без них. В основе этой патологии лежит нарушение ферментных систем стероидогенеза (см. "Склерополикистоз яичников"). Вирильный синдром наблюдается и при других видах патологии яичников, сопровождающихся ановуляцией, которые также протекают с вовлечением в процесс или с первичной патологией гипоталамо-гипофизарной системы. К ним относятся нейрообменно-эндокринные синдромы, связанные и не связанные с беременностью.

Особую группу гиперандрогении яичникового функционального генеза представляет синдром гипертекоза яичников, изложенный отдельно. Наконец, многие авторы не исключают комбинированную андрогению надпочечникового и яичникового генеза.

Терапия гиперандрогении яичникового генеза основана на патогенетическом лечении основного заболевания, предусматривающем восстановление нормального менструального цикла, а в последующем и детородной функции. Оно может быть консервативным и хирургическим (при склерополикистозе яичников) и проводиться поэтапно с назначением общих мероприятий по коррекции обменных нарушений с использованием гормональных и негормональных медикаментозных средств по восстановлению менструальной и репродуктивной функций.

Гиперандрогения органического генеза обусловлена опухолями яичников с вирилизирующим эффектом. К ним относятся андробластомы и липидоклеточные опухоли и как редкое явление гранулезоклеточные опухоли с вирилизирующим эффектом.

Андробластомы встречаются в любом возрасте и развиваются из недифференцированных зачатков мужских гонад, оставшихся в яичнике (лейдиговых и сертолиевых клеток). Поскольку лейдиговы клетки вырабатывают андрогены, сертолиевые - эстрогены, то в зависимости от соотношения в опухоли этих клеточных компонентов их эффекты в организме могут проявляться вирилизирующим или эстрогенизирующим эффектами. Соответственно этому они бывают дифференцированными (с вирилизирующим эффектом), низкодифференцированными (индифферентные, без гормональных эффектов) и промежуточными (с эстрогенезирующим эффектом). Клинически при андробластоме выделяют фазу дефеменизации с развитием аменореи и фазу вирилизации. Характерны высокие уровни в плазме крови андрогенов (тестостерона, андростерона, этихоланолона) и низкие - эстрогенов.

Липидоклеточные (липоидоклеточные) опухоли яичников состоят из больших округлых клеток, похожих на лейдиговы, лютеиновых клеток коры надпочечников. Чаще возникают в пред- и менопаузальном периодах. К группе липоидоклеточных опухолей относятся гипернефрома, лютеома, лютеинома и маскулинобластома. Они развиваются из дополнительного надпочечника, лейдиговых клеток и других недифференцированных зачатков. В клинической картине также различают стадии дефеминизации и вирилизации. При этих опухолях повышены содержание тестостерона и экскреция 17-КС, в отличие от андробластомы, когда экскреция 17-КС в пределах нормы.

Лечение при всех опухолевых заболеваниях оперативное.

Синдромы вирилизации функционального и органического генеза центрального и других уровней происхождения развиваются при первичном поражении гипоталамо-гипофизарной области неблагоприятными факторами, а также вследствие опухолей гипофиза.

При первичном поражении гипоталамо-гипофизарной области нарушается развитие половых центров гипоталамуса у плода с возможными извращенными влияниями материнских половых гормонов. В последующем у таких больных может иметь место гиперандрогения надпочечникового или яичникового, а также смешанного генеза. Все это выявляется при помощи проб с дексаметазоном и хориогонином с определением содержания тестостерона, АКТГ, ФСГ, ЛГ, эстрогенов и кортизола в крови, а также экскреции 17-КС.

Известно развитие вирильного синдрома при гиперпролактинемии, когда первичным будет поражение гипоталамо-гипофизарной области и других уровней, а также при гиперинсулинемии (сахарном диабете). Гиперандрогения в таких случаях чаще имеет яичниковый генез.

Вирильный синдром гипофизарно-органического генеза обусловлен различными опухолями (аденомами) гипофиза. Последние подразделяются на гормонально-активные (пролактиновые, кортикотропные, соматотропные и тиреотропные) и гормонально-неактивные опухоли. Часто развитию аденом гипофиза предшествуют гипофункция и гиперплазия его соответствующего участка, гормональные нарушения в тех клетках, из которых они исходят. И в соответствии с этим аденомы гипофиза проявляются не только общециклическими, но и специфическими эндокринными симптомами.

Соматотропная аденома гипофиза характеризуется как повышенным секретом СТГ, так и его анаболическим эффектом с развитием акромегалии и гигантизма с соответствующей симптоматикой. Из эндокринных нарушений при этом наблюдаются галакторея и аменорея с явлениями вирилизации.

Кортикотропная аденома характеризуется усиленным выделением АКТГ и клинически проявляется в виде болезни Иценко-Кушинга (см. "Болезнь и синдром Иценко-Кушинга") с вирильными симптомами.

Пролактиномы (пролактиновая аденома, лактотропная аденома) считаются заключительной стадией гиперпролактинемии (синдром Форбса-Олбрайта), развившейся на фоне функциональной гиперпролактинемии (синдромы Киари-Фроммеля и Аргонса-дель Кастильо). Заболевание характеризуется основными эндокринными нарушениями по типу персистирующей галактореи-аменореи, при которой в ряде случаев выражен вирилизирующий феномен (см. "Гиперпролактинемия").

При гормонально неактивных опухолях гипофиза сами опухолевые клетки гормонов не продуцируют, но повышенная секреция отдельных гормонов индуцируется и этими опухолями. Поэтому они могут сопровождаться и эндокринной симптоматикой, в том числе с явлениями вирилизации, например при гиперпролактинемии такого генеза.

Лечение всех видов аденом гипофиза оперативное, но нередко требуется проведение гормональной терапии в до- и послеоперационном периодах.

Дата: 2019-03-05, просмотров: 171.