Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) характеризуется тем, что по содержанию гормонов (эстрогенов и прогестерона), базальной температуре и другим тестам функциональной диагностики якобы имеется двухфазный цикл, но на самом деле овуляции не произошло. Это объясняется тем, что лютеинизирующие фолликулы могут продуцировать такое количество прогестерона, которого достаточно для терморегуляции и обеспечения секреторной трансформации эндометрия, т. е. имеет место имитация двухфазного цикла при отсутствии овуляции. Синдром ЛНФ считается следствием эндометриоза и является причиной бесплодия (5-10 %) и невынашивания беременности (до 30 % и более).

Патогенез синдрома ЛНФ окончательно не изучен. Предполагается связь этой патологии с нарушениями функции гипоталамо-гипофизарной системы и недостаточным пиком ЛГ для овуляции, биосинтеза стероидогенеза в яичниках и явлениями блокады простагландиногенеза. Последнее объясняется тем, что в норме при овуляции участвуют ПГF_2α и ПГЕ₂, а в случае их дефицита (например, при приеме ингибиторов простагландиногенеза, аспирина) возникают дегенеративные изменения в предовуляторном фолликуле и не происходит активации гранулезных клеток, способствующих овуляции. Имеется теория синдрома ЛНФ, согласно которой в фолликуле отсутствует достаточное давление и его стенки не размягчаются из-за недостаточной активности протеолитических ферментов, что требуется в норме для свершения овуляции. Наконец, синдром ЛНФ связывается с гиперандрогенией, а также с изменением пролактиногенеза как в сторону увеличения, так и резкого снижения уровня пролактина, поскольку в этих ситуациях нарушается стероидогенез в яичниках, в частности образование прогестерона. Синтез последнего нарушается и при недостаточной активности дегидрогеназ, который в норме происходит под влиянием пролактина. Таким образом, синдром ЛНФ является полиэтиологичным заболеванием.

Клиническая картина синдрома ЛНФ характеризуется отсутствием овуляции и бесплодием. У внешне нормальных женщин отмечается невыраженный гирсутизм, никаких изменений со стороны половых органов, кроме увеличенных яичников, не наблюдается. Отмечается некоторое удлинение второй фазы цикла по базальной температуре, которая немного (по сравнению с нормой) отличается от таковой в первой фазе.

Диагностика синдрома ЛНФ весьма затруднительна. Клиническая картина, как видно из изложенного, очень скудная и не имеет специфических симптомов. Важно определить, произошла ли овуляция, началось ли развитие желтого тела. А это очень сложно уточнить при наличии "имитированного" по данным тестов функциональной диагностики двухфазного цикла. С этой целью в современных условиях используются лапароскопия, УЗИ, ядерный магнитный резонанс и др. Особое внимание уделяется наблюдению за молочными железами со специфическими ощущениями в определенные дни цикла, в том числе и в момент овуляции.

Гормональные исследования могут выявить незначительную разницу в содержании прогестерона во вторую фазу цикла в норме и при синдроме ЛНФ (в последнем случае они несколько ниже). Однако с учетом индивидуальных различий в содержании гормонов этот тест особой диагностической значимости не имеет, равно как и незначительные различия могут быть выявлены как в норме, так и при синдроме ЛНФ и гистологическом исследовании эндометрия.

Применение инструментальных эндоскопических и других методов исследования для уточнения овуляции, выявления рубцов на яичнике и развития желтого тела должно осуществляться на 2-4-е сутки после предполагаемого срока овуляции.

Лечение синдрома ЛНФ ввиду неопределенности этиологии и патогенеза представляется весьма затруднительным. Предлагается множество вариантов терапии. Витаминотерапия по фазам цикла, ЛФК и физиотерапия проводятся с целью нормализации метаболических процессов. Лечение генитальной патологии, противовоспалительная терапия и мероприятия по активации функции яичников, включая грязе-, озокерите-, парафинотерапию и санаторно-курортное лечение. При гиперандрогении показаны глюкокортикоиды, при гиперпролактинемии - парлодел. При недостаточности уровней прогестерона назначаются гестагены (норколут, 17-ОПК, оргаметрил и др.). Возможно проведение циклической гормональной терапии эндрогенами с прогестероном. При ее неэффективности назначаются стимуляторы овуляции (кломифена цитрат, клостилбегит) по традиционным схемам, возможно, в сочетании с гонадотропинами. Последние назначаются в больших дозах по 4000-5000 ME 3-4 дня в лютеиновой фазе для лютеинизирующих эффектов, активации ферментных систем и простагландиногенеза. С целью получения ребаунд-эффекта показаны эстроген-, гестагенсодержащие препараты, лучше двух- и трехфазные.

Рекомендуются физиотерапевтические воздействия для стимуляции гипоталамо-гипофизарной системы: УВЧ-битемпорально; микроволновая терапия; эндоназальный и трансцеребральный электрофорез с витаминами; костно-лицевая и трансцеребральная гальванизация.

Возможно проведение сеансов рефлексотерапии (игло-, электро-, лазерорефлексотерапия).

При отсутствии эффекта от консервативной терапии может быть рекомендовано хирургическое вмешательство (лапароскопия, лапаротомия) для резекции яичников, которая предусматривает диагностические и лечебные цели. Однако хирургическое вмешательство не может считаться патогенетически обоснованным.

Альгодисменорея

Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея) - нарушение менструального цикла с болевым синдромом во время менструации. Ранее считалось, что эта патология имеет психогенную природу. В последующем были установлены причины альгодисменореи как функционального, так и органического генеза. Можно лишь согласиться с тем, что чаще она наблюдается у лиц с астеноневротическим синдромом и различными психогенными нарушениями. Встречается альгодисменорея до 30 % и более среди менструирующих женщин. При тщательном анамнезе можно установить, что большинство женщин испытывают определенные болезненные ощущения в малом тазу во время менструаций. Однако альгодисменорея как заболевание рассматривается лишь в тех случаях, когда болевой симптом в малом тазу выражен настолько сильно, что приводит к ухудшению самочувствия и даже нарушению работоспособности, на что указывают до 10 % женщин. Можно провести аналогию с родами, рассматривая менструацию как "мини-роды". Сократительная активность матки при этих явлениях обеспечивается множеством нейрогуморальных изменений, которые в качественном плане имеют много общего (существенное увеличение прогестерона со снижением накануне уровня эстрогенов, активация простагландиногенеза и других эндокринных утеротонических механизмов). В то же время боли во время менструации нередко обусловлены органическими факторами (эндометриоз, инфантилизм, гиперфлексии матки и др.). Поэтому альгодисменорею обоснованно разделяют на первичную и вторичную. Встречаются они у женщин в возрасте от менархе до менопаузы.

Первичная альгодисменорея чаще наблюдается у молодых женщин, начиная с первой менструации или через 1-2 года, т. е. с установлением двухфазных циклов.

Боли возникают за 2-3 ч до или с началом менструации, локализуются в области малого таза, иногда с иррадиацией в поясницу или в область внутренних поверхностей бедер. Отмечаются головные боли, диспептические расстройства, тошнота, рвота, общая слабость, возможна потеря трудоспособности. Симптомы могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней, усиливаясь в начале, в середине или в конце менструации. Последующие менструации приходят циклически, каждый раз ожидаются со страхом.

Считается, что при альгодисменорее в матке образуется повышенное количество ПГF₂, что вызывает ее спастические сокращения, констрикцию сосудов и ишемию миометрия. Подобный болевой симптом вызывается при введении простагландинов внутривенно или в полость матки. Выявлено повышенное (в 2-4 раза) содержание простагландинов в менструальной крови. Параллельно со спастическими сокращениями матки отмечается повышенное внутриматочное давление (в 2 раза и более) по сравнению с нормой. Активация простагландиногенеза в матке при альгодисменорее связывается с гормональными влияниями. Хотя установлено, что содержание эстрогенов и прогестерона в плазме крови при альгодисменорее соответствует этим показателям у здоровых женщин, но это не отражает местных изменений в органах-мишенях.

При помощи УЗИ показано, что структурных изменений в половых органах при болезненных менструациях не имеется.

Лечение альгодисменореи считается патогенетическим при использовании ингибиторов простагландиногенеза. Применяются следующие препараты: ибупрофен по 300 мг 3-4 раза в день, индометацин по 25 мг 2-3 раза в день, напроксен по 250 мг 2 раза в день, ацетилсалициловая кислота по 200 мг 3-4 раза в день. Назначаются препараты за 1-2 дня до болевых симптомов и в течение нескольких дней менструации. Кроме снятия болей, эти препараты у многих женщин сокращают продолжительность менструаций и уменьшают кровопотери. Их применение противопоказано при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и других воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Считаются эффективными оральные контрацептивы, которые назначаются в контрацептивном режиме на 3-4 месяца. Особенно они показаны женщинам, желающим предохраняться от беременности. В случаях недостаточной эффективности применение оральных контрацептивов сочетается с анальгетиками.

Показаны также антиоксиданты (витамин Е по 300 мг в течение 2-3 дней). Они нормализуют процессы перекисного окисления липидов, которые нарушаются при развитии гиперпростагландиногенеза у больных с альгодисменореей. При наличии психоневрологических расстройств рекомендуются седативные средства и транквилизаторы (корень валерианы, триоксазин, реланиум и др.). Используется рефлексотерапия, которая назначается курсами во вторую фазу менструального цикла.

Психотерапия в сочетании с перечисленными методами лечения приводит к желаемому результату.

Вторичная альгодисменорея обусловлена заболеваниями и структурными изменениями в половых органах. Наиболее частыми причинами вторичной альгодисменореи являются: эндометриоз, воспалительные процессы гениталий, аномалии половых органов, опухоли.

Эндометриоз, как правило, сопровождается болевым синдромом при всех его формах. Обычно боли постоянные, локализуются внизу живота или в других местах в зависимости от пораженного органа. Перед и с началом менструации боли резко усиливаются, сохраняются в течение нескольких дней. От локализации процесса и формы эндометриоза зависит характер болей. В отличие от первичной альгодисменореи при эндометриозе отсутствуют диспептические расстройства, тошнота, рвота, головная боль. При эндометриозе выявляются изменения в половых органах как при гинекологическом осмотре, так и с помощью вспомогательных методов обследования (УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография).

Воспалительные процессы (чаще хронические сальпингиты) сопровождаются нередко болезненными менструациями, особенно при их обострении. При этой патологии также имеется характерная симптоматика, как общая, так и местная.

Выраженный изгиб между телом и шейкой матки часто сопровождается болезненными и продолжительными менструациями. Из прочих аномалий, вызывающих альгодисменорею, можно отметить рудиментарный рог матки с активным эндометрием, удвоение матки с гипоплазией одной из них, затрудненным оттоком менструальной крови.

Среди опухолевых заболеваний альгодисменорея чаще имеет место при субмукозных миоматозных узлах, особенно рождающихся.

В последнее время альгодисменорея часто наблюдается при ВМС, что связано не только с наличием инородного тела в матке, но и активацией простагландиногенеза за счет ВМС.

Лечение вторичной альгодисменореи предусматривает терапию основного заболевания. Может быть рекомендован симптоматический прием анальгетиков.

Таким образом, альгодисменорея как первичное заболевание и как симптом многих видов гинекологической патологии является основанием для тщательного обследования, в том числе и с использованием вспомогательных методов.

Предменструальный синдром

Предменструальный синдром (ПМС) следует рассматривать как патологическое течение второй фазы менструального цикла, которое в большей степени проявляется комплексом общих симптомов, характеризующих полиорганные и полисистемные расстройства. Проявляются они или в течение всей второй фазы менструального цикла, или в последние дни ее, т. е. за 3-14 дней до менструации. В этом аспекте клиническая характеристика болезни излагалась в работах ученых с конца прошлого века. Однако термин "предменструальный синдром" был предложен Фрэнком в 1931 г. и с тех пор традиционно сохраняется. Перед менструацией происходит только максимальное проявление тех нарушений, которые возникают в течение всего менструального цикла, а с началом менструации отмечается их разрешение. Тем не менее название синдрома, хотя и не отражает сущности всех связанных с ним изменений в организме, является наиболее удачным, так как обращает внимание на максимум симптоматики применительно к менструации.

Частота предменструального синдрома, по данным литературы, колеблется от 3-5 % до 80—95 % от числа менструирующих женщин. С чем связана такая вариабельность? По-видимому, с многочисленными, часто противоречивыми представлениями о патогенезе и клинической симптоматике. Большинство гинекологов считают, что ПМС наблюдается чаще у женщин с преморбидным фоном, т. е. различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, а также у тех, работа которых оказывает вредные воздействия на организм.

Патогенез ПМС, хотя и представлен в литературе многочисленными исследованиями, недостаточно изучен и сложен. Существует ряд теорий, объясняющих механизм развития болезни. Наиболее распространенное мнение о взаимосвязи ПМС с гормональными нарушениями. Получены данные о различных изменениях уровней половых стероидных гормонов в крови женщин, страдающих ПМС. Наблюдается увеличение количества эстрогенных и снижение гестагенных соединений. В то же время имеются убедительные данные, свидетельствующие об отсутствии различий в содержании эстрогенов и прогестерона как в первую, так и во вторую фазу цикла у женщин с ПМС, Можно согласиться с мнением о том, что нарушается соотношение между уровнями эстрогенов и гестагенов в крови женщин при этой патологии. Возникают относительные гиперэстрогения и недостаточность функции желтого тела с гипопрогестеронемией. На этом фоне происходит задержка натрия в организме и увеличение межклеточной жидкости (т. е. снижается физиологический натрий за счет диуретического эффекта прогестерона). Скопление жидкости в организме сопровождается отеками различной локализации, в том числе и церебральной ткани, что проявляется обилием симптоматики и болевых ощущений. Избыток эстрогенов вызывает усиление пролиферативных процессов, особенно в молочной железе, и вместе с отечностью обусловливает напряжение и боли в ней.

Согласно теории водной интоксикации, происходит выраженная задержка жидкости в организме и прибавка массы тела в связи с водно-электролитными нарушениями, обусловленными повышением уровня антидиуретического гормона. Это же явление связывается с повышением адренокортикоидной функции надпочечников и увеличением продукции альдостерона. А поскольку прогестерон служит антагонистом альдостерона, то даже при относительной его недостаточности возникает клиническая картина гиперальдостеронизма с угнетением канальцевой реабсорбции и увеличением клеточной фильтрации. Со снижением уровня эстрогенов связывается уменьшение толерантности к углеводам и развитие гипогликемии, что объясняет быструю усталость и гиподинамию, наблюдаемые при ПМС.

Более обоснованным считается мнение о центральных причинах ПМС. Так, изменение психологического статуса у женщин с ПМС связывается с меланостимулирующим гормоном, который во взаимодействии с β-эндорфином под влиянием половых стероидных гормонов способствует изменению настроения. А водно-электролитные нарушения (вздутие кишечника, задержка жидкости, нагрубание молочных желез и др.) обосновываются гиперпролактинемией и повышением уровня вазопрессина, обусловленных эндорфинами, что в итоге блокирует действие простагландина Е на кишечнике.

Выявление у женщин с ПМС аллергических состояний позволило выдвинуть аллергическую теорию болезни. Согласно ей, развитие ПМС объясняется непереносимостью собственных гормонов независимо от их уровней в организме.

Многие работы показывают важную роль в развитии ПМС нарушений пролактиногенеза. Известно, что с пролактином взаимодействуют многие гормоны, и в том числе альдостерон и вазопрессин. Избыток пролактина усиливает натрийзадерживающий эффект альдостерона и антидиуретический - вазопрессина. А далее в норме отмечается повышение уровня пролактина во 2-ю фазу менструального цикла. Поэтому вполне логично обоснование связи ПМС с пролактином, к которому при болезни развивается еще и повышенная тканевая чувствительность.

Связь ПМС и нарушений простагландиногенеза выявлена в последние годы. Нарушения их синтеза и особенно соотношений ПГF₂ и ПГЕ могут быть причиной психоневрологических (раздражительность, нервозность, депрессии, головные боли) и диспептических расстройств (метеоризм, запоры, вздутие кишечника). А с дефицитом ПГF₂ связываются даже аффективные действия.

Множество теорий и звеньев патогенеза ПМС свидетельствует о том, что некоторые вопросы этого заболевания остаются окончательно не выясненными. Это подтверждается также исследованиями Р. М. Лакритца и П. К. Вайнберга (1985), в которых они приводят данные собственных наблюдений и большой обзор литературных сведений в пользу того, что все количественные различия в содержании гормонов периферических эндокринных желез (яичников, надпочечников и щитовидной железы) и центральных структур (мозговых нейротрансмиттеров, гормонов гипофиза и гипоталамуса), а также обменных и биохимических показателей между больными ПМС и здоровыми женщинами недостоверны. Однако эти различия существенны между первой и второй фазами менструального цикла как у женщин с ПМС, так и у здоровых.

В этой связи нам представляется целесообразным высказать мнение о том, что ПМС следует рассматривать как реакцию организма женщины на несостоявшуюся беременность. Сущность всех изменений репродуктивной системы до периода овуляции состоит в подготовке к беременности. Если она не наступила, то последующие нарушения можно рассматривать как реакцию организма на срыв реализации этой подготовки. Во всех этих явлениях важнейшая роль принадлежит адаптационным ("антистрессовым") механизмам, в которых главное место отводится эндокринной системе. Заканчивается эта реакция организма менструацией, после которой начинается новый цикл подготовки к другой вероятной беременности. Всевозможные преморбидные состояния как в эндокринной системе (в частности, в репродуктивной), так и в виде экстрагенитальной (соматической) патологии снижают адаптационные возможности организма. Его реакция на "несостоявшуюся беременность" из физиологической превращается в патологическую, что сопровождается комплексом нейропсихических, вегетососудистых и обменно-эндокринных нарушений, которые исчезают вместе с отторжением эндометрия, т. е. с окончанием цикла. Патологический симптомокомплекс при ПМС развивается с преобладанием симптомов той системы или органов, которые были наиболее уязвимы за счет того или иного преморбидного состояния.

ПМС развивается прежде всего при недостаточности адаптационной системы организма на уровне гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы при нарушении нейротрансмиттерных механизмов регуляции. При этом не отмечается однонаправленности изменений в нейроэндокринной регуляторной системе в сторону гипер- или гипофункции. При гипофункции одних звеньев развивается гиперфункция других, что свидетельствует о дискорреляции функции гипоталамуса. Диэнцефальные сдвиги способствуют дисинхронозу во всей эндокринной системе со сменой симпатических и парасимпатических реакций. Наступающие при этом нарушения функциональных взаимоотношений проявляются полиморфизмом клинической картины при ПМС, обусловленным различными изменениями гомеостаза.

Гипаталамо-гипофизарная недостаточность может быть врожденного генеза или обусловлена воздействием вредных факторов, в том числе и различных соматических заболеваний. Центральный генез ПМС подтверждается случаями его возникновения после гистерэктомии в постменопаузальном периоде (циклическая форма КС).

Клиническая картина ПМС характеризуется многообразием различных симптомов. В зависимости от их преобладания выделяют четыре формы ПМС: нервно-психическую, цефалгическую, отечную и кризовую (В. П. Сметник, 1997). Различают ПМС легкой, средней и тяжелой степени тяжести.

ПМС чаще развивается после патологических родов, абортов, инфекций и стрессовых ситуаций в детородном возрасте. С увеличением возраста женщины частота ПМС постепенно возрастает и приобретает более тяжелое течение. Наиболее типичными для ПМС являются симптомы, характеризующие напряженное состояние: тревога, раздражительность, депрессия, бессонница, головная боль и головокружения, чувство усталости, жажда, отеки, увеличение и уплотнение молочных желез, изменение аппетита и кишечные расстройства, снижение полового влечения. Иногда это заболевание называется синдромом предменструального напряжения. Интересные данные приводит Р. М. Лакритц с соавт. (1995) о состоянии и поведенческих реакциях больных в период выраженной симптоматики ПМС за 4 дня до менструации. Этот срок составляет 14 % от 30 дней цикла. Оказалось, что в этот срок совершили преступление 27 % женщин, среди экстренно госпитализированных - 29 %, среди совершивших дорожно-транспортные происшествия - 26 %. В эти дни отмечается наиболее низкая успеваемость у учащихся, 33 % случаев острого аппендицита, 31 % острых заболеваний мочевых путей, 30 % случаев гриппа и т. д. В этот период чаще проявляются аффективные нарушения психики, маниакально-депрессивные состояния.

Нервно-психическая форма ПМС проявляется специфическими для нее симптомами: агрессивностью в старшем возрасте и депрессией - в молодом, раздражительностью, плаксивостью, слабостью. Реже отмечаются кишечные расстройства (метеоризм, запоры), нарушения аппетита. I При отечной форме преобладают симптомы, характеризующие нарушения водно-электролитного обмена: отеки, нагрубание и боли молочных желез, вздутие живота, раздражительность, потливость и повышенная чувствительность к запахам. У больных с этой формой ПМС отмечается задержка жидкости в организме, хотя у части из них диурез остается положительным.

Основным симптомом при цефалгической форме является головная боль в виде пульсации в височных областях с иррадиацией в глазные яблоки. Появляется чувство "выпирания глаз", их отечность. Головная боль сопровождается тошнотой, рвотой. Другие симптомы, свойственные для ПМС, при этой форме наблюдаются реже.

Для кризовой формы ПМС характерны симпатоадреналовые кризы. При них отмечается повышение АД. Больные жалуются на чувство сдавления за грудиной, появление страха смерти, похолодание и онемение конечностей, сердцебиения. Кризы могут быть спровоцированы различными стрессами, переутомлением. Головные боли и повышение АД у больных сохраняются и в промежутках между кризовыми состояниями.

Кризовые состояния при ПМС можно рассматривать как осложненное течение болезни, поскольку они встречаются при других формах ПМС. Они часто возникают у больных с отягощенным анамнезом по гипертонической болезни и сердечной патологии, заболеванием почек.

Такая классификация и характеристика больных с ПМС по формам предложена и описана в литературе В. П. Сметник с соавт. (1977, 1987).

Чаще всего у больных отмечаются нейропсихические симптомы (раздражительность, плаксивость, депрессия) и изменение поведенческих реакций вплоть до эффектных действий. Очень характерна изменчивость поведения и настроения в зависимости от фаз цикла: вполне нормальная и доброжелательная женщина в первой фазе становится агрессивной и плаксивой во второй, адекватные реакции на окружающее сменяются самыми непредвиденными. Именно поэтому у больных с ПМС нередко диагностируют неврозы. Такие пациентки часто находятся под наблюдением у невропатологов и даже у психиатров.

Вегетососудистые нарушения проявляются головными болями, тошнотой, рвотой, болями в области сердца, мобильностью АД (повышением или снижением). При этом отсутствует зависимость появления головных болей от уровня АД.

Из обменно-эндокринных симптомов чаще отмечаются отеки тела, нагрубание молочных желез, расстройства сна, гипертермия с ощущением жара.

В зависимости от течения болезни и проявлений симптомов по фазам цикла ПМС разделяется на три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированном течении ПМС симптомы с годами не прогрессируют и не увеличиваются по количеству, исчезают сразу же с наступлением менструации.

Субкомпенсированная стадия болезни характеризуется увеличением симптомов по интенсивности и количеству. Однако они исчезают в течение менструации, и затем женщина чувствует себя здоровой, как и при компенсированной стадии.

Декомпенсированное течение болезни характеризуется постоянным прогрессированием симптомов, часть из которых сохраняется в течение всего цикла. Следовательно, женщина и в первую фазу цикла не чувствует себя совершенно здоровой. Во вторую фазу отмечаются обострения различных заболеваний, кроме выраженной симптоматики ПМС.

В зависимости от частоты, длительности и интенсивности симптомов выделяют легкую и тяжелую формы ПМС. Наличие 3-4 симптомов за 2-10 дней до менструации с выраженностью 1-2 симптомов характеризует легкую степень ПМС. При тяжелой форме ПМС выявляется большое количество симптомов, из которых 3-5 наиболее выражены и появляются за 5-11 дней до начала менструации.

Диагностика ПМС основана на цикличности возникновения и исчезновения патологических симптомов. Должно проводиться комплексное обследование по оценке гормонального гомеостаза, водно-электролитного обмена, психоневрологического статуса и функции отдельных органов и систем (почек, печени, сердечно-сосудистой системы). Больные с ПМС могут нуждаться в консультации эндокринолога, невропатолога, терапевта. Общие гормональные нарушения всех форм ПМС можно свести к следующим: гиперэстрогения, гиперпролактинемия и снижение уровня прогестерона. Каждая форма ПМС имеет свои особенности: снижение количества гормона с повышением уровня альдостерона и серотонина характерны для отечной формы; повышение уровней пролактина и гистамина - для нейропсихической; повышение активности серотониновой и гистаминовой систем - для цефалгической; повышение активности симпатоадреналовой системы, уровней пролактина и серотонина с гиперфункцией коры надпочечников - для кризовой.

Для определения водно-электролитных нарушений оценивают функции почек, определяют массу тела в динамике, уровни электролитов в крови, содержание альдостерона и антидиуретического гормона.

Оценка церебральных нарушений проводится по электроэнцефалографии, реэнцефалографии сосудов мозга, состоянию сосудов глазного дна и периферических полей зрения.

Следует проводить дифференциальную диагностику между симптомами ПМС и явлениями обострения соматических заболеваний, особенно во вторую фазу цикла.

Ведение дневника по оценке тестов функциональной диагностики (ТФД), динамике развития симптомов по фазам цикла будет способствовать определению формы и степени тяжести ПМС.

Лечение наряду с общими мероприятиями проводится дифференцированно с учетом формы ПМС. Следует отметить множество предлагаемых методик, что можно объяснить изобилием теорий и мнений о причинах и патогенезе ПМС.

Общие мероприятия включают психотерапию, предусматривающую разъяснение сущности болезни и уверенности в благоприятном прогнозе; диетотерапию, особенно во вторую фазу менструального цикла, с ограничением пряностей, соли, жиров, жидкости; применение физиотерапевтических процедур (импульсная терапия с помощью аппарата "Электросон-4", воздействие на воротниковую зону по Щербаку; ЛФК и водные процедуры).

Из-за обилия психоневрологической симптоматики назначают психотропные средства (нейролептики - сонапакс, транквилизаторы - седуксен, диазепам, рудотель). Для улучшения метаболических процессов мозга рекомендуются ноотропил, аминалон. Антигистаминные средства (тавегил) показаны для коррекции нарушений обмена гистамина и серотонина, катехоламинов.

Нормализация эстроген-гестагенных соотношений достигается применением гестагенов во 2-ю фазу цикла. Избыток пролактина устраняется применением парлодела (по 2,5 мг/сут).

При выраженных водно-электролитных сдвигах рекомендуются наряду с диетотерапией диуретики (верошпирон, фуросемид). Коррекция нарушений простагландиногенеза возможна с помощью его ингибиторов - напроксена (по 0,25 мг 2 раза в сутки), индометацина, аспирина.

Лечение проводится курсами по 2-3 месяца с 2-3-месячными перерывами. Фармакологические средства назначаются за 2-4 дня до появления симптомов.

В терапии ПМС для устранения психической лабильности, запоров, отеков, головной боли и болезненного напряжения молочных желез применяют мастодинон в виде спиртового раствора по 30 капель 2 раза в день в течение 3-6 месяцев и более. Он представляет собой комбинированный препарат растительного происхождения, состоящий из прутняка, стеблелиста василистниковидного, фиалки альпийской, грудошника горького, касатика разноцветного, лилии тигровой.

При нейропсихической форме ПМС показаны психотропные препараты (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты) в дозах и курсами, зависящими от степени тяжести болезни: парлодел по 1,25-2,5 мг/сут в течение 15 дней, начиная с 12-13-го дня цикла; гестагены во вторую фазу цикла (норколут, 17-ОПК); электроанальгезия; психотерапия и ЛФК.

Патогенетическая терапия отечной формы ПМС включает: диетотерапию с ограничением соли и жидкости во вторую фазу цикла; применение верошпирона по 50-100 мг/сут за 2-3 приема или бринальдикса по 5 мг/сут за 1-2 дня до появления симптомов; гестагены во 2-ю фазу цикла; антигистаминные средства (тавегил, супрастин); пиридоксин по 40 мг 2-3 раза в сутки; терален по 1 таблетке 2 раза в день.

Лечение цефалгической формы ПМС включает использование бета-адреноблокаторов по 20-40 мг/сут; клофелина по 0,075-0,15 мг/сут или допегита по 0,25-0,5 мг при выраженной гипертензии; но-шпы по 0,12 г, папаверина по 0,06-0,1 г или кавинтона по 15-30 мг 3 раза в сутки; трентала по 1-2 драже 2 раза в сутки; ноотропила или аминалона по 2 таблетки 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев; ингибиторов простагландинов (напроксен, пироксикам); массаж шейного отдела позвоночника; рефлексотерапию.

Наконец, при кризовой форме ПМС назначаются бета-адреноблокаторы, парлодел, гипотензивные средства, транквилизаторы, трентал, электроанальгезия.

После 2-3-месячного лечения ПМС делаются 1-2-месячные перерывы и с учетом клинических симптомов интенсивность терапии уменьшается до поддерживающих доз с постепенным удлинением интервалов без фармакологических средств.

Больные с ПМС находятся на диспансерном учете и наблюдении, так как они могут нуждаться в периодическом возобновлении курсов терапии.

Глава 5

ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

Пролактин (ПрЛ) впервые выделен из гипофиза овец в 1937 г. (White et al.), а идентифицирован в 1970 г. (Lewis et al.). В последующем с разработкой методов определения уровня ПрЛ, расшифровкой его химической структуры и появлением фармакологических и хирургических методов лечения гиперпролактинемий проблема этой патологии стала интереснейшим направлением в гинекологической эндокринологии и в эндокринологии человека в целом.

Человеческий ПрЛ - это белковый гормон (полипептид), сходен по структуре с гормоном роста и хорионическим соматомаммотропином. Вырабатывается ПрЛ ацидофильными клетками передней доли гипофиза (лактотрофами). Его секреция находится под тоническим ингибиторным контролем гормона гипоталамуса - пролактостатина (пролактинингибирующего фактора - ПИФ), который, по-видимому, идентичен дофамину. Предшественник дофамина - L-дофа, используемый в клинике, тормозит секрецию ПрЛ и активизирует секрецию гормона роста (ГР). Тормозит секрецию ПрЛ и гонадолиберин-ассоциированный пептид (ГАП). Наличие же пролактинвысвобождающего фактора (пролактолиберина) окончательно не установлено. Индукторами секреции ПрЛ являются раздражение сосков молочных желез, стрессовые ситуации, половые контакты, сон, физическая активность, гипогликемия, эстрогены. Стимулирующее действие на синтез ПрЛ оказывают нейротрансмиттеры (серотонин, ГАМК, гистамин) и эндогенные опиаты, хотя в физиологических условиях оно несущественно. Такое влияние осуществляется путем ингибирования тормозящего действия дофамина, которое вновь проявляется при блокаде опиатных рецепторов налоксоном (специфическим антагонистом морфина). Циркадный характер секреции ПрЛ проявляется в том, что уровень его повышается в ночное время, перед овуляцией, а также изменяется с учетом колебаний в содержании эстрогенов. Так, в постменопаузальный период секреция ПрЛ снижается. Возрастает уровень ПрЛ во время беременности и лактации (физиологическая гиперпролактинемия). Метаболические процессы ПрЛ проходят в почках и печени, в связи с чем при почечной и печеночной недостаточности развивается гиперпролактинемия.

Основным органом-мишенью для ПрЛ является молочная железа, где он в сочетании с другими гормонами стимулирует развитие специфической ткани и лактацию, синтез белков (лактоальбумина), жиров и углеводов молока. Для поддержания лактации требуется непрерывная секреция ПрЛ, а ее торможение приводит к прекращению лактации. Выявлены рецепторы ПрЛ и в других органах (печень, почки).

Взаимодействуя со многими гормонами центральных и периферических структур, ПрЛ играет важную роль в регуляции репродуктивной функции. Гиперпролактинемия сопровождается различными нарушениями этой функции. Она наблюдается у многих женщин при бесплодии (40-50 %), аменорее (10-20 %) и других нарушениях менструальной функции.

Основными причинами патологической гиперпролактинемии являются: избыточный биосинтез ПрЛ при гиперфункции гипофиза; гипоталамо-гипофизарная недостаточность по типу синдрома Шиена (синдром "пустого" турецкого седла); нарушение функции гипоталамуса со снижением продукции ПИФ; аденомы гипофиза, состоящие из клеток, вырабатывающих ПрЛ; гормонально-неактивные опухоли, повреждающие гипоталамус; воспалительные процессы гипоталамо-гипофизарной системы; другие гипоталамо-гипофизарные нарушения с избыточной продукцией ПрЛ; акромегалия и синдром Иценко-Кушинга.

Вторичная гиперпролактинемия наблюдается при различных эндокринных заболеваниях (синдромы Штейна-Левинталя, предменопаузальный и предменструальный, адреногенитальный и др.), применении контрацептивных средств (оральные гормональные средства и ВМС), различных лекарственных препаратов (адренергических, прежде всего альфа- и бета-адреноблокаторов, резерпина, транквилизаторов и др.), гормонов (эстрогенов, андрогенов, простагландинов), а также при патологии печени, почек, поджелудочной железы.

Патогенез первичной гиперпролактинемии довольно сложный. Представление о болезни в последние десятилетия существенно изменилось благодаря достижениям нейроэндокринологии. В монографии И. И. Дедова и Г. А. Мельниченко (1985) используются термины "гиперпролактинемический гипогонадизм" (ГГ) и "синдром персистирующей галактореи-аменореи" (СПГА). Первичный ГГ развивается вследствие избыточной секреции ПрЛ пролактофорами при нарушении катехоламинового контроля за ней в связи с патологией продукции пролактолиберина и пролактостатина. Гиперфункция пролактофор может приводить в последующем к развитию микро- и макроаденом. Повышение уровня ПрЛ вызывает различные нарушения менструального цикла (ановуляцию, гипоменструальный синдром, аменорею), галакторею, снижение потенции, угнетение стероидогенеза наряду с гиперандрогенемией.

Механизмы развития ановуляции при ГГ различны: сочетанные нарушения выделения ПИФ и люлиберина, катехоламинов; избыток ПрЛ блокирует освобождение люлиберина и нарушает ритмический выброс ЛГ; разнообразные изменения взаимоотношений между гипофизом и гипоталамусом обусловливают патологию менструального цикла, в том числе и ановуляцию.

Избыток ПрЛ нарушает стероидогенез в яичниках и надпочечниках, приводя к гипоэстрогенемии и гиперандрогенемии, что в последующем усугубляет гипоталамо-гипофизарно-гонадную дисфункцию. Однако степень многих сдвигов и выраженность различных патологических симптомов не всегда коррелирует со степенью повышения уровня ПрЛ. А галакторея не всегда сопровождается повышенным уровнем ПрЛ. В период лактации уровень ПрЛ намного ниже (в 10-20 раз), чем в конце беременности, т. е. количество выделяемого молока не коррелирует с уровнем выделения ПрЛ, и связано это со сложной системой регуляции процесса лактации.

Классификация гиперпролактинемии из-за разнообразия их форм представляет определенные затруднения.

Различные формы заболевания в историческом плане описывались рядом авторов и называются в литературе по их фамилиям. Синдром Ахумады-Аргонса-(дел) Кастилло (Argonz а. В. del Castillo, 1953) характеризует галакторею-аменорею у нерожавших женщин; синдром Киари-Фроммеля (R. Frommel, 1882; J. Chiari et al., 1855) считается заболеванием, развившимся в послеродовом периоде; синдром Форбса-Олбрайта (A. Forbes, F. Albright, 1954) отражает микро- и макропролактиному гипофиза, а также опухоли супраселлярной локализации; синдром О'Коннели (O'Connele, 1953) - гиперпролактинемию с галактореей у мужчин. Существует мнение, что перечисленные синдромы у женщин являются стадиями одного заболевания, начавшегося в молодом возрасте, с более выраженным проявлением в послеродовом периоде, и при длительном течении приводящего к развитию опухолей (микро- и макропролактиномы). Однако имеется много аргументов против этого.

В настоящее время наиболее всеобъемлющей можно считать классификацию, предложенную И. И. Дедовым и Г. А. Мельниченко (1985).