Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Первичный гиперпролактинемический гипогонадизм
А. Гиперпролактинемический гипогонадизм как болезнь Sui generis.
1. Функциональные гипоталамические нарушения.
2. Аденомы гипофиза:
а) микро- и макропролактиномы;
б) пролактиномы в сочетании с аденомами в других эндокринных железах.
3. Гиперпролактинемический гипогонадизм на фоне хронической внутричерепной гипертензии и синдрома "пустого" турецкого седла.
Б. Гиперпролактинемический гипогонадизм как синдром в сочетании с другими гипоталамо-гипофизарными заболеваниями.
1. Акромегалия.
2. Болезнь Иценко-Кушинга и синдром Нельсона.
3. Гормонально-неактивные новообразования гипоталамо-гипофизарной области, перерезка ножки гипофиза:
а) аденомы гипофиза;
б) краниофарингиомы;
в) менингиомы, глиомы, хондромы в области турецкого седла и др.;
г) диссеминированные системные заболевания (саркоидоз, гистиоцитоз X).
Вторичный гиперпролактинемический гипогонадизм
1. При поражении периферических эндокринных желез:
а) первичный гипотиреоз;
б) опухоли, продуцирующие эстрогены;
в) синдром Штейна-Левинталя (склерокистоз яичников);
г) врожденная дисфункция коры надпочечников.
2. Ятрогенные формы, обусловленные приемом медикаментов или введением внутриматочных контрацептивов.
3. Нейрогенные нарушения.
4. Печеночная и почечная недостаточность.
5. Внегипофизарные опухоли, продуцирующие пролактин.
Клиническая картина различается при первичной и вторичной формах гиперпролактинемии. В свою очередь первичная гиперпролактинемия может быть обусловлена функциональными нарушениями или аденомами гипофиза.
Основные симптомы гиперпролактинемии: галакторея, нарушения менструального цикла, бесплодие. Другие признаки этого заболевания: головные боли, депрессия, абдоминальные боли, явления гипотиреоза, нарушение зрения (остроты, сужение его периферических и цветных полей).
Галакторея - доминирующий симптом, но не всегда сопутствующий болезни. Чаще галакторея развивается на фоне постоянного или транзиторного повышения уровня ПрЛ. Она может иметь место и при нормальном уровне ПрЛ на фоне различных эндокринопатий (гипо- и гипертиреоз, предменструальный и предменопаузальный синдромы и др.). Нередко галакторея наблюдается при различных формах мастопатии. Наконец, встречается нормопролактинемическая галакторея у практически здоровых женщин. Выраженность галактореи различна: непостоянное выделение капель молока, постоянные капли секрета при надавливании, струйное выделение или обильные капли молока при несильном надавливании и спонтанное его выделение. Диагностируется галакторея пальпаторно, с помощью маммографии, дуктографии, УЗИ, термографии.
Нарушения менструального цикла проявляются нерегулярными менструациями нередко с момента менархе, гипоменструальным синдромом и, наконец, аменореей. По мере прогрессирования болезни развиваются гипоплазия половых органов, особенно яичников (отсюда гиперпролактинемический гипогонадизм), редко склерокистозное их увеличение, сухость в половых органах с затруднением полового акта, снижение либидо, отсутствие оргазма. Нивелируются вторичные половые признаки (поредение волос или облысение в Ах, Р, уменьшение молочных желез) и появляется гипертрихоз.
Исходя из выраженности клинической картины И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко (1985) выделяют четыре группы женщин с гиперпролактинемией по внешнему виду: внешне вполне здоровые; с избыточной массой тела и выраженным гипертрихозом; с ожирением, гипертрихозом и гипоталамическими стигмами.
Бесплодие в большинстве случаев имеет место при гиперпролактинемии. Другие симптомы (депрессия, головные боли, гипотиреоз, абдоминальные боли) встречаются реже.
Обычно гиперпролактинемия развивается у женщин в возрасте 20-45 лет, чаще после родов, абортов или сопровождается бесплодием. При длительном течении болезни нередко формируются аденомы гипофиза и на первый план выходят симптомы гиперкортицизма. Чем раньше выявляется заболевание, тем менее выражены клинические симптомы и тем эффективнее лечение.
Клинические симптомы вторичных гиперпролактинемии определяются прежде всего признаками основного заболевания. Чаще вторичная гиперпролактинемия развивается при гипотиреозе. Галакторея-аменорея при первичном гипотиреозе связывается с гиперпродукцией тиролиберина, под влиянием которого увеличивается выработка ТТГ и ПрЛ, а последний угнетает синтез гонадотропинов, что приводит к снижению уровня эстрогенов. Заболевание может возникать у девочек в препубертатном периоде, когда на фоне гипотиреоза развивается преждевременное половое созревание с ациклическими маточными кровотечениями и галактореей (синдром Ван-Вика-Громбаха), или у женщин в послеродовом периоде, а также на фоне приема гормональных контрацептивов (синдром Ван-Вика-Россе-Геннеса). Продолжительное течение болезни и в этих ситуациях может привести к образованию пролактином. Основные симптомы такой вторичной гиперпролактинемии - гипотиреоз, галакторея, аменорея.
Ятрогенная галакторея возникает вследствие нарушения гипоталамической регуляции секреции ПрЛ на фоне применения лекарственных средств. Чаще это заболевание развивается в тех случаях, когда ранее имели место гипоталамо-гипофизарные нарушения. Ятрогенная гиперпролактинемия также характеризуется нарушением менструального цикла (гипоменструальный синдром, аменорея) и галактореей различной выраженности. Чаще ятрогенную форму болезни вызывают следующие фармакологические средства: гормональные контрацептивы, адренергические препараты (фентоламин, обзидан), L -метилдофа, допегит, верапамил и другие антагонисты кальция, психотропные средства - морфин, героин, резерпин, галоперидол, церукал, реглан. ВМС также способствует появлению ятрогенной гиперпролактинемии.
Вторичные гиперпролактинемии с галактореей развиваются при нарушениях стероидогенеза, приводящих как к избытку андрогенов и эстрогенов, так и к снижению эстрогенов (синдром Штейна-Левинталя, эстрогенпродуцирующие опухоли, заболевания коры надпочечников и др.).
Гиперпролактинемия возникает и на фоне гипогликемии, в частности при инсулинотерапии сахарного диабета.
Из соматических заболеваний, вызывающих гиперпролактинемию с галактореей, чаще отмечаются болезни печени и почек. Возможно, что это связано с нарушением метаболизма ПрЛ, который происходит в этих органах, хотя не исключаются при этом и фармакологические эффекты, поскольку при почечной и печеночной недостаточности обычно проводится интенсивная фармакотерапия.
Галакторея не всегда имеет место при гиперпролактинемии и в то же время нередко наблюдается у женщин при нормальном содержании ПрЛ. Нормопролактинемическая галакторея может быть у женщин с эндокринными нарушениями, при фиброзно-кистозной мастопатии, а также у практически здоровых женщин, обычно после беременности в течение 2-3 лет. В последнем случае лечение не требуется.
Диагностика и дифференциальная диагностика болезни проводится поэтапно: сбор анамнеза и жалобы, объективное обследование и применение вспомогательных лабораторно-инструментальных методов. Первый и второй этапы основаны на клинических данных болезни. Обязательны проведение тестов функциональной диагностики, оценка состояния глазного дна и полей зрения. Гормональные методы исследования включают определение уровня гормонов и проведение гормональных проб.
Определение уровня ПрЛ в крови является основным диагностическим критерием. При заборе крови следует учитывать возможные колебания уровня ПрЛ в течение суток, фазы цикла, стрессовые и другие ситуации.
Данные о содержании ПрЛ в сыворотке крови представлены в таблице 5.
Табл. 5. Показатели уровня ПрЛ в крови здоровых и больных женщин
Группы женщин
П ролактин
Окончание табл. 5
| 1 | 1 | 1 |
| Аденомы гипофиза: | ||
| а) микропролактинемия; | 2000-5000 | 100-200 |
| б) макропролактинемия | 4000-10000 | 150-400 |
| Вторичная гиперпролактинемия | 700-1000 | 30-80 |
| Беременность (перед родами) | 1500-5000 | 100-200 |
| Послеродовый период: | ||
| а) ранний, | 1200-3500 | 70-100 |
| б) поздний | 500-700 | 20-30 |
Суточные колебания уровня ПрЛ характеризуются его максимальным значением с 24 ч до 8 ч. При патологической гиперпролактинемии, и особенно опухолевого генеза, суточные колебания отсутствуют.
При нормопролактинемической галакторее индивидуальные колебания уровня ПрЛ не выходят за пределы максимальных его значений в норме, но в среднем по группе имеется повышенное содержание гормона.
Содержание гонадотропных (ФСГ, ЛГ) и соматотропного гормонов имеет тенденцию к снижению при гиперпролактинемии, особенно при пролактиномах. Уровни ТТГ и АКТГ существенно не отличаются от нормы у больных гиперпролактинемией, за исключением гиперпролактинемии при гипотиреозе, когда содержание ТТГ значительно повышено. При определении уровня в крови половых стероидных гормонов отмечается заметное снижение эстрогенных соединений (в 1,5-3 раза). Фоновый низкий уровень гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) наряду с повышенным содержанием ТТГ в крови позволяют диагностировать первичный гипотиреоз с галактореей, в то время как при других формах галактореи уровень этих гормонов не выходит за пределы нормальных колебаний. Продукция гормонов коры надпочечников при гиперпролактинемии повышается.
Ценность гормональных функциональных проб в диагностике гиперпролактинемических состояний неоднозначна. Большее значение они имеют при дифференциальной диагностике гиперпролактинемии различного генеза.
Проба с тиролиберином основана на введении препарата внутривенно в дозе 200-500 мкг с последующим определением уровня ПрЛ в сыворотке крови через каждые 15 мин в течение 1-2 ч. У здоровых женщин уровень ПрЛ повышается уже через 15 мин в 2 раза, при гиперпролактинемии функционального генеза - повышение незначительное, а при опухоли гипофиза уровень ПрЛ не меняется.
Пробы с прогестином и прогестероном, с эстрогенами проводятся и оцениваются по общепринятой методике.
Проба с парлоделом: уровень ПрЛ определяется натощак и через 2 ч после приема 5 мг парлодела. Снижение содержания ПрЛ почти в 2 раза после приема препарата отмечается у больных с функциональной гиперпролактинемией, а при опухолях гипофиза оно не изменяется.
Проба с метоклопрамидом (церукалом) - антагонистом дофамина осуществляется путем введения 10 мг препарата внутривенно. У здоровых людей уровень ПрЛ через 1-2 ч повышается в 7-8 раз, при функциональной гиперпролактинемии - незначительно, а при пролактиномах - не изменяется.
Рентгенологически выявляются опухоли гипофиза (макропролактиномы): изменяются формы и увеличиваются размеры турецкого седла, возникают двойные контуры его дна и стенок. Макропролактиномы более точно можно определить с помощью компьютерной томографии, а микропролактиномы - только методом магнитно-резонансной томографии.
При ЭЭГ и РЭГ исследованиях отмечаются снижение тонуса головного мозга, дисфункция подкорковых структур и нарушения мозгового кровотока.
Дифференциальная диагностика должна проводиться для установления первичных и вторичных форм гиперпролактинемии, функционального или органического конца болезни.
Окончательная диагностика и выбор метода лечения должны осуществляться с участием акушера-гинеколога, эндокринолога, окулиста, нейрохирурга и других специалистов по необходимости.
Лечение проводится дифференцированно с учетом формы и генеза заболевания. Эффективность его существенно возросла с момента синтеза парлодела - рецепторного агониста ПрЛ (конец 60-х годов).
В порядке исторической справки можно отметить, что ранее эту патологию лечили бромкамфорой, проводили циклическую терапию эстрогенами с прогестероном, гормонами щитовидной железы, L-ДОФА, гонадотропинами, кломифеном. Однако при всех перечисленных методах терапии эффект был кратковременным или вообще отсутствовал. Как правило, наступали рецидивы и прогрессирование болезни. Хотя алкалоиды спорыньи рекомендовались для подавления лактации еще в 30-е годы, новая эра в лечении гиперпролактинемических состояний наступила в 70-е годы, когда в клинической практике широко стали использовать полусинтетический алкалоид спорыньи - бромкриптин (парлодел).
При функциональных формах первичной гиперпролактинемии парлодел в дозах 1-4 таблетки (2,5-10 мг) снижает уровень ПрЛ до нормы и снимает галакторею уже через 2-3 месяца и ранее. Восстановление менструального двухфазного цикла и наступление беременности отмечаются у превалирующего большинства таких больных. Различные осложнения (невынашивание, токсикозы, ВПР и др.) на фоне приема парлодела не выше, чем в среднем в популяции. Однако из-за тератогенных эффектов парлодела его применение в первом триместре беременности не рекомендуется. Для удобства диспансеризации и лечения всех больных с гиперпролактинемическими состояниями разделяют на отдельные группы.
Первая группа - больные с бесплодием и функциональной гиперпролактинемией. Лечение начинается с 1/4 - 1/2 таблетки парлодела с увеличением дозы на 1/2 таблетки каждые 2-3 дня и до 2,5-5,0 мг/сут. Контроль за эффективностью терапии осуществляется по уровню ПрЛ в крови, снижению или прекращению галактореи, тестам функциональной диагностики, оценке менструальной и генеративной функций. Максимальная доза препарата может быть доведена до 7,5-10 мг с продолжительностью лечения 8-10 месяцев. С наступлением беременности парлодел отменяется в течение первого триместра, а затем с учетом клинического состояния может быть назначен уже в меньших дозах.
Ко второй группе относятся больные с микропролактиномами и бесплодием. Терапия парлоделом проводится по тому же принципу в течение года в больших дозах (до 12,5-15 мг/сут).
Третью группу составляют больные с макропролактиномами. Им проводится оперативное лечение (удаление опухоли) или дистанционное облучение рентгеном, телегамматерапия. Терапия парлоделом назначается до и после операции с индивидуальным подбором дозы.
К четвертой группе относятся все больные с вторичными формами гиперпролактинемии. У них проводится лечение основного заболевания, которое дополняется парлоделом по 2,5-5,0 мг/сут курсами с учетом клинических симптомов.
При ятрогенной гиперпролактинемии отменяются лекарственные препараты и другие вредные факторы, индуцировавшие гиперпролактинемию.
Нормопролактинемическая галакторея специального лечения не требует, проходит спонтанно. Возможно применение бромкамфоры, витамина В6 (пиридоксина по 200 мг/сут).
Противопоказания к применению парлодела: хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сочетанные нейроэндокринные заболевания.
Побочные эффекты при приеме парлодела: диспептические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм), снижение АД, головокружения. Они возникают в первые дни приема препарата, а затем исчезают, при необходимости доза препарата снижается.
По показаниям проводится дополнительное лечение по типу циклической гормональной терапии, а также терапия различных сопутствующих соматических заболеваний.
Глава 6
Дата: 2019-03-05, просмотров: 251.