Симптом склерополикистозных яичников (СПКЯ) в современной гинекологии рассматривается как собирательное понятие из-за неоднозначных представлений об его этиологии и патогенезе. Первые ссылки на это заболевание имеют более чем столетнюю давность (К. Ф. Славянский, 1893). В последующем о нем упоминали М. Г. Сердюков (1924), С. К. Лесной (1928), Е. Е. Гиговский (1930), и с 1935 г. заболевание излагалось под названием синдрома Штейна-Левинталя по фамилиям описавших его авторов. В последующем оно называлось - склерокистоз, поликистоз и, наконец, склерополикистоз яичников (Л. Н. Василевская и соавт.,1985, Н. Ф. Лызиков, 1988, В. И. Бодяжина и соавт., 1990, И. А. Гилязутдинов и соавт., 1990 и др.). Все это свидетельствует о многообразии морфологических и клинических проявлений болезни. Большинство авторов используют термины "поликистоз" или "склерополикистоз яичников" согласно классификации ВОЗ (1980).

К предполагаемым причинам СПКЯ можно отнести наследственные, перинатальные, инфекционные, эндокринные, психогенные факторы.

Соответственно этому и патогенез заболевания излагается довольно неоднозначно. Болезнь приводит к нарушениям процессов стероидогенеза в яичниках и надпочечниках, гипоменструальному синдрому с ановуляторными циклами или аменорее, гиперандрогенемии с явлениями вирилизации и дефеминизации, обменно-эндокринным нарушениям с различной степенью ожирения, бесплодию и многочисленным нейровегетативным и психоэмоциональным нарушениям. Эта симптоматика развивается на фоне выраженного дисихроноза биосинтеза и секреции (выброса) гормонов во всех структурах (звеньях) регуляции репродуктивной системы женщины. В последующем происходят существенные патоморфологические изменения в репродуктивной системе. Исходя из последовательности и выраженности указанных симптомов по генезу выделяют следующие формы заболевания: яичниковую, надпочечниковую и центральную.

Получены многочисленные данные, подтверждающие участие нейротрансмиттерных механизмов в патогенезе СПКЯ. Происходит уменьшение секреции катехоламинов (адреналина, норадреналина, ДОФА и особенно дофамина) одновременно со снижением активности симпатоадреналовой системы, особенно при СПКЯ центрального генеза. Склерополикистозные изменения отмечаются при СПКЯ надпочечникового генеза. В меньшей степени изменяется активность симпатоадреналовой системы при типичной (яичниковой) форме СПКЯ. По мере развития заболевания нарушения в нейротрансмиттерных механизмах усугубляются. У больных увеличивается и содержание эндорфинов с колебаниями центральной опиоидной активности, что свидетельствует об их роли в развитии болезни. Независимо от формы вслед за нарушениями образования и секреции нейротрансмиттеров развиваются патологические изменения в нижележащих звеньях регуляции репродуктивной системы. Происходит извращение секреции люлиберина и фолиберина в гипоталамусе, что влечет за собой и дисинхроноз в секреции и выбросе ФСГ и ЛГ в гипофизе. Изменяется соотношение ФСГ/ЛГ за счет повышенной секреции ЛГ и сниженной ФСГ. Повышенная секреция ЛГ стимулирует андрогенную функцию яичников, в них нарушаются процессы биосинтеза стероидов и развивается овариальная гиперандрогенемия, хотя считается, что в синтезе андрогенов при СПКЯ принимают участие в равной мере яичники и надпочечники. Повышенное количество андрогенов оказывает блокирующее влияние на процессы стероидогенеза в целом как на уровне яичников, так и в гипоталамо-гипофизарной системе. Блокада биосинтеза эстрогенов в яичниках происходит на стадии образования андрогенов. В то же время повышается продукция эстрогенов в экстрагонадных структурах, в частности в жировой ткани, что вызывает гиперстимуляцию системы и ее извращенное влияние на периферические эндокринные железы. Следствием этого служат ановуляторные циклы или аменорея.

Продолжительное время основным звеном в патогенезе СПКЯ считалась врожденная или приобретенная недостаточность ферментных систем (гидрогеназ, дегидрогеназ), особенно на стадии ароматизации при преобразовании андрогенов в эстрогены. В этой ситуации невозможно было объяснить эффективность оперативного лечения СПКЯ.

Известно, что во всех клетках, продуцирующих стероидные гормоны, ранние этапы стероидогенеза одинаковы: гидролиз эфиров холестерола, отщепление белковой цепи холестерола, синтез прегненолона. Эти три этапа происходят в основном за счет действия тропных гормонов на процессы стероидогенеза. Последующие этапы стероидогенеза осуществляются каталитическими реакциями под действием ферментов. Индуцируются эти ферменты также тройными гормонами при длительном их воздействии. Поэтому изменения синхронности и физиологических взаимоотношений в процессах секреции и выброса тропных гормонов будут приводить к различной патологии стероидогенеза (здесь не обязательно должна присутствовать временная недостаточность ферментных систем, это возможно при нарушении их индукции).

В последние годы это подтверждается тем, что более чем у трети больных с СПКЯ выявляется гиперпролактинемия, что свидетельствует о роли механизмов регуляции секреции пролактина в патогенезе этого синдрома. Известно также, что при гиперпролактинемии в ряде случаев отмечается поликистоз яичников. Механизм гиперпролактинемии при СПКЯ объясняется избыточной продукцией эстрогенов (эстрона), и, что более вероятно, экстрагонадным превращением андрогенов в эстрогены, а также высоким уровнем АКТГ, стимулирующим продукцию стероидов в надпочечниках. Связывается гиперпролактинемия при СПКЯ и с вовлечением в процесс гипофизарно-тиреоидной системы, а также шишковидной железы. Об этом свидетельствуют снижение уровней ТТГ и Т₄ при повышении Т₃ и возрастание уровней мелатонина и серотонина при СПКЯ.

Эндокринные нарушения при СПКЯ сочетаются с патологией обмена веществ (жирового, углеводного, водно-электролитного). Ожирение вызывает нарушения продукции, фармакодинамики и фармакокинетики половых гормонов с негативными влияниями на репродуктивную систему женщин. В жировой ткани содержится в несколько раз больше эстрогенных соединений, прогестерона и андрогенов, чем в плазме крови. При ожирении повышается экстрагонадная ароматизация андрогенов с образованием эстрогенов, особенно эстрона. Обменные нарушения и повышение массы тела обусловлены анаболическими эффектами андрогенов. Ожирению способствует и гиперинсулинемия, наблюдающаяся при СПКЯ. Изменения водно-электролитного обмена характеризуются задержкой натрия и жидкости в организме в связи с повышенным содержанием альдостерона.

Таким образом, выраженные эндокринно-обменные нарушения при СПКЯ характеризуются патологическими изменениями в центральных структурах, гипоталамо-гипофизарной системе и во всех периферических эндокринных железах.

Начало патологического процесса возможно как в центральных структурах, так и в периферических эндокринных органах (особенно в яичниках). Он сопровождается различными повреждениями репродуктивной системы.

Клиническая картина характеризуется нарушением менструального цикла, бесплодием, вирилизацией и обменными нарушениями. Эти симптомы развиваются, как правило, в 20-30 лет. Порядок их развития и степень выраженности неодинаковы, что обусловлено полиэтиологичностью и сложностью патогенеза болезни. Поэтому в ряде руководств по гинекологии изложение клинических симптомов производится отдельно для каждой формы (яичниковой, надпочечниковой, центральной). Однако все эти симптомы встречаются при всех формах СПКЯ, только с различной частотой и степенью выраженности.

Нарушения менструальной функции могут начинаться как с менархе, так и на фоне уже установившегося цикла, что наблюдается реже. Начало менструаций отмечается в 12-14 лет с возможными возрастными отклонениями, как и в обычной популяции. Характерными для СПКЯ будут ановуляторные циклы и гипоменструальный синдром (олиго-, опсо- и гипоменорея). Последний прогрессирует до аменореи. Редко могут иметь место ациклические маточные кровотечения, что связывается с продолжительным эстрогенным влиянием при снижении уровня прогестерона и отсутствии правильной трансформации эндометрия, а также нередкими его гиперпластическими изменениями. Нарушения менструальной функции имеют место у всех больных с СПКЯ.

Вторым симптомом СПКЯ следует считать бесплодие, которое может быть как первичным, так и вторичным и наблюдается также у большинства больных (85-90 %). Ановуляторные циклы, или аменорея, определяют данную разновидность эндокринного бесплодия и обусловлены преимущественно блокадой избыточным содержанием андрогенов функции яичников и (или) гипоталамо-гипофизарной системы наряду с другими механизмами (гиперпролактинемией, гипотиреозом и т. д.). Ановуляторные циклы связываются и с повышенным синтезом ингибина в гранулезных клетках незрелых фолликулов, что блокирует выделение ФСГ, а значит, нарушает созревание фолликула и процесс овуляции. Беременности, если они и имели место у женщин с СПКЯ, часто заканчивались недонашиванием.

Признаки вирилизации (гипертрихоз, гипертрофия клитора, огрубение голоса и др.) у женщин с СПКЯ наблюдаются редко. Обычно имеет место только гипертрихоз (появление оволосения у женщин по мужскому типу), который возникает спустя несколько лет после начала менструаций. Этот симптом обусловлен гиперпродукцией андрогенов в яичниках. Считается, что гипертрихоз может быть связан и просто с повышенной чувствительностью волосяных фолликулов к андрогенам (даже при нормальном их содержании), чем можно объяснить и конституциональные формы гипертрихоза, при которых отсутствуют нарушения репродуктивной функции.

Как гипертрихоз, так и другие вирильные синдромы при СПКЯ в большей мере характеризуют надпочечниковый генез болезни. Необходимо особенно тщательно проводить его дифференциальную диагностику с адреногенитальным синдромом. Гипертрихоз при СПКЯ объясняется и всевозможными нарушениями биосинтеза и метаболизма андрогенов.

Обменные нарушения в виде увеличения массы тела и ожирения, как правило, равномерного, наблюдаются еще реже (до 30-40 %) при СПКЯ и обычно характерны для болезни центрального генеза.

Из других симптомов синдрома СПКЯ можно отметить галакторею как проявление гиперпролактинемии, психоэмоциональные (бессонница, раздражительность, склонность к депрессии) и вегетососудистые нарушения.

Диагностика основана на клинической картине, данных общего и гинекологического осмотров, а также вспомогательных специальных методов обследования.

Такие больные обычно имеют женский фенотип, часто с ожирением (до 30-40 %) и гипертрихозом (до 60-70 %), редко с другими признаками вирилизации. Вторичные половые признаки развиты нормально. Может иметь место гипо- или гиперплазия молочных желез с галактореей.

Наружные половые органы развиты правильно по женскому типу. При вагинальном осмотре определяются увеличенные в размерах яичники и нормальных размеров (или гипоплазированная) матка.

Решающей в диагностике является морфологическая и гистологическая характеристика яичников: увеличенные в размерах, со склерозированной и утолщенной оболочкой и фиброзом стромы; множеством атрезированных и кистозноперерожденных фолликулов при выраженной лютеинизации клеток теки и гранулезы фолликулов; в них отсутствуют зрелые фолликулы; в корковом слое отмечается разрастание волокнистой ткани с явлениями гиалиноза; наблюдаются расширенные и склерозированные сосуды. Нередко определяется множество фолликулов в стадии дистрофии и распада. Иногда могут встречаться и зрелые фолликулы. Яйцеклетки погибают на стадии ооцитов 1-го порядка.

При гистологическом исследовании эндометрия отмечаются пролиферативные процессы, железисто-кистозная гиперплазия, полипы или очаговая гиперплазия, иногда атипическая и даже со случаями аденокарциномы. Могут иметь место и атрофические изменения эндометрия, которые требуют онкологического контроля. Этих больных следует считать группой риска по развитию злокачественных заболеваний.

Тесты функциональной диагностики и данные о содержании гормонов при СПКЯ весьма вариабельны. В отдельных случаях может иметь место наличие даже двухфазного цикла, но, как правило, с недостаточностью лютеиновой фазы. Чаще же отмечается однофазный цикл: кольпоцитологические исследования выявляют картину от высокой степени пролиферации (с колебаниями ЭИ и КИ от 40 % до 90 %) до стойких атрофических процессов влагалищного эпителия с цитологическим или андрогенным типом мазков. Все это можно связать со степенью активности фолликулярного аппарата яичников или ее отсутствием.

Подобные же вариации наблюдаются и при исследовании уровня гормонов. Обычно уровень ЛГ повышен, а ФСГ снижен, поэтому отношение ЛГ к ФСГ равно или больше 1 (в норме < 0,5). Содержание эстрогенных фракций в плазме крови и их экскреция повышены, в большей степени за счет эстрона. Данные о содержании 17-КС, 17-ОКС и ДЭА подтверждают повышенную активность коры надпочечников. Почти всегда имеет место гиперандрогенемия. Содержание гормонов щитовидной железы свидетельствует о снижении ее функциональной активности (уменьшение уровней ТТГ и Т₄).

Высокоинформативным методом диагностики СПКЯ является УЗИ, с помощью которого на современной аппаратуре можно детально оценить состояние всех структурных элементов яичников и матки, что позволяет у 80-90 % больных своевременно установить правильный диагноз. Особенно информативно при этом обнаружение поликистозной дегенерации яичников и склеротических изменений белочной оболочки.

Еще более высокими диагностическими возможностями обладает метод лапароскопии, при котором возможно получить детальную морфологическую характеристику внутренних половых органов, а при необходимости взять биоптат яичников для гистологического исследования.

Следует вспомнить и о таких методах диагностики, как кульдоскопия и геникография, которые ранее применялись очень широко и хорошо себя зарекомендовали.

В заключение следует отметить, что:

1) синдром СПКЯ является собирательным понятием, отражающим полиэтиологичное заболевание со сложным неоднозначным патогенезом и довольно разнообразной клинической картиной;

2) следует разделить СПКЯ по генезу на формы: яичниковую (типичную), надпочечниковую (с более выраженным гипертрихозом и другими симптомами вирилизации) и центральную (с более выраженными обменными нарушениями и другими проявлениями патологии гипоталамо-гипофизарной системы), что особенно важно при выборе тактики лечения и оценке прогноза;

3) многие различия в полученных данных можно расценивать не как противоречия, а объяснять их тем, что они отражают состояние организма на различных стадиях болезни (от гиперпластических процессов при гиперэстрогенемии до атрофических изменений в половых органах при дефиците эстрогенов), что также необходимо учитывать при выборе методов лечения.

Синдром СПКЯ необходимо дифференцировать с синдромом Иценко-Кушинга, адреногенитальным синдромом (постпубертатной формой), вторичной аменореей при гипофункции яичников центрального генеза и др. При проведении дифференциальной диагностики наряду с сопоставлением клинических симптомов и данных вспомогательных методов исследования важное значение имеют функциональные гормональные пробы с преднизолоном, кломифеном, гестагенами, хориогонином и др.

Лечение должно проводиться с учетом сложных нарушений во всех звеньях регуляции репродуктивной системы у женщин, их продолжительности и формы заболевания по генезу. Эффективность терапии, кроме перечисленных факторов, зависит от ее своевременности и стадии болезни.

Терапия СПКЯ должна проводиться по этапам: корригирующая медикаментозная и немедикаментозная терапия (1-й этап), гормональное (2-й этап) и хирургическое (3-й этап) лечение.

На 1-м этапе проводят коррекцию нарушений жирового, углеводного и водно-электролитного обменов, лечение сопутствующей экстрагенитальной патологии, возможных воспалительных заболеваний. Эти мероприятия показаны всем больным независимо от формы заболевания.

Диетотерапия, лечебная физкультура и физиотерапия природными и преформированными факторами (бальнео-, аэротерапия и др.) направлены на снижение массы тела, уменьшение жировой ткани. Последняя рассматривается как тканевая гормональная система, нарушающая метаболизм гормонов. Жировая ткань является "депо" стероидов, и особенно андрогенов (тестостерона, андростендиона и др.). Это обусловливает патологию углеводного и водно-электролитного обменов, с целью нормализации которых возможно использование мочегонных средств (верошпирон, фуросемид). Уменьшение объема жировой ткани способствует снижению количества андрогенов, нормализации нарушенных соотношений активных и менее активных эстрогенных соединений и прогестерона. При этом уменьшаются и анаболические эффекты гормонов, и особенно андрогенов. Эффективная терапия, направленная на снижение массы тела и ожирения, может привести к нормализации менструальной функции и овуляторным циклам, а значит, и к возможности наступления беременности.

При СПКЯ центрального генеза (патологии гипоталамо-гипофизарной системы) показано проведение 1-2 курсов противовоспалительной терапии с; использованием антибактериальных средств, эндоназального электрофореза с тиамином (2 курса по 10-15 сеансов с 2-3-недельным перерывом между ними).

При наличии гиперпролактинемии рекомендуется применение парлодела по 1,25-2,5 мг/сут до нормализации уровня пролактина в плазме крови. Терапия парлоделом в таких случаях является патогенетически обоснованной и способствует снижению уровня ЛГ, андрогенов, соотношения ЛГ/ФСГ. Она должна предшествовать применению стероидных гормонов (за 2-3 месяца) и вместе с ними приводит к восстановлению овуляции.

Выраженный гирсутизм, тем более наличие других вирильных синдромов, является показанием к проведению терапии глюкокортикоидными гормонами. Это также следует считать патогенетически обоснованным лечением, особенно при СПКЯ надпочечникового (смешанного) генеза. Применяется преднизолон по 10-20 мг/сут в течение месяца, затем по 5 мг/сут в течение 3—4 месяцев. Возможно назначение преднизолона по 10 мг/сут в первую фазу цикла в течение 4-5 месяцев. Через 2-3 месяца от начала терапии глюкокортикоидами назначаются половые стероидные гормоны.

Перед стероидной терапией проводят иглорефлексотерапию, электрорефлексотерапию, электро- и лазеростимуляцию шейки матки.

При наличии у больных с СПКЯ психоэмоциональных нарушений, депрессивных состояний обоснованно применение нейротропных препаратов, антидепрессантов, седативных средств.

Второй этап лечения СПКЯ включает различные схемы гормональной терапии.

1. Применение в циклическом режиме эстрогенов (в 1-ю фазу) и гестагенов (во 2-ю фазу) в течение 3-4 месяцев способствует нормализации менструального цикла. Далее для реабилитации генеративной функции используется кломифена цитрат (клостильбегит), который обладает антиэстрогенным эффектом. Блокируя рецепторы Э₂ на уровне гипоталамуса, препарат прерывает сигналы обратной связи между яичником и гипофизом. После его отмены происходит выброс ЛГ и ФСГ в нормальном соотношении. Это индуцирует овуляцию из-за стимуляции созревания фолликулов и увеличения синтеза Э₂, что по принципу положительной обратной связи вызывает овуляторный выброс ЛГ. Назначается кломифена цитрат по 50 мг/сут с 5-го по 9-й день менструального цикла. Контролем эффективности терапии являются показатели уровня гормонов в крови (эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов) и тесты функциональной диагностики, по которым регулируется дальнейшая доза препарата. При отсутствии гормонального контроля допускается назначение кломифена цитрата в дозе 100 мг/сут с 5-го по 9-й день цикла во 2-й месяц и 150 мг/сут в эти дни в третий месяц лечения. Применение кломифена цитрата по указанной схеме без предварительной циклической гормональной терапии менее эффективно, особенно при аменорее у больных с СПКЯ. Препарат может быть использован и как тест отбора больных для последующего оперативного лечения (функциональная гормональная проба положительная).

2. Допускается применение гонадотропинов с целью стимуляции овуляции. Они способствуют процессам овуляции и усиливают синтез прогестерона в овулировавшем фолликуле, что обеспечивает полноценность лютеиновой фазы, необходимой для имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки. Гонадотропные препараты назначаются с 10-го по 12-й день цикла по 1000-3000 ЕД/сут. При такой методике возможна гиперстимуляция яичников в связи с повышенной продукцией ЛГ при СПКЯ, особенно если гонадотропины назначаются в сочетании с кломифена цитратом.

3. Отмечаются положительные результаты после применения синтетических двухкомпонентных прогестинов (эстрогены+гестагены). Снижая функциональную активность всех звеньев регуляции репродуктивной функции, они способствуют уменьшению секреции андрогенов, особенно яичникового происхождения, а в последующем при нормализации соотношения ЛГ/ФСГ - продукции стероидных гормонов и наступлению беременности. Назначаются синтетические прогестины в контрацептивном режиме с 7-го дня цикла в течение 21 дня с последующим перерывом (курс - 3 месяца). Эффект отмечается в течение 2-3 месяцев после отмены препаратов (rebound-effect).

При выраженных гиперпластических процессах эндометрия больным с СПКЯ показаны гестагены (прогестерон, прегнин, норколут, 17-ОПК). Назначаются препараты во 2-ю фазу цикла в течение 10-12 дней (прогестерон по 10 мг/сут или 17-ОПК по 125 мг на 13-14-й и 19-20-й дни цикла). В особых случаях при необходимости гестагены могут назначаться и в непрерывном режиме в течение 3 месяцев с последующим контрольным обследованием (УЗИ, гистероскопия).

Проведение лечебных мероприятий 1-го и 2-го этапов у ряда больных будет способствовать восстановлению менструальной и репродуктивной функции. В большинстве же случаев реабилитация репродуктивной функции у женщин с СПКЯ возможна лишь с помощью хирургического лечения (3-й этап). Отношение к нему неоднозначное, поскольку наряду с положительными результатами наблюдаются и осложнения (спаечные процессы в последующем приводят к бесплодию трубного генеза). И все же данные о наиболее высокой эффективности по восстановлению как менструальной, так и детородной функции при хирургическом вмешательстве позволяют считать его наиболее перспективным. В настоящее время совершенствуется хирургическая тактика по лечению СПКЯ. Широко используется резекция яичников путем лапаротомии с поперечным разрезом брюшной стенки. В настоящее время с этой целью чаще стала использоваться хирургическая лапароскопия. Показана также высокая эффективность термокаутеризации яичников при СПКЯ. Эта операция сопровождается наименьшей травматизацией со снижением вероятности спаечных процессов. При сочетании СПКЯ с другими видами патологии гениталий (эндометриоз, воспалительные процессы) проводят расширенную резекцию яичников путем лапаротомии.

После операции восстановление менструальной и детородной функций происходит в самые ближайшие сроки. Чем больше проходит времени после операции, тем менее шансов на восстановление этих функций. Поэтому в первые три месяца после нее применение гормональных средств, по-видимому, следует считать нецелесообразным. В последующем же надобность в них должна определяться показателями гормональных исследований и тестов функциональной диагностики.

В литературе приводятся данные о нормализации менструального цикла после оперативных вмешательств у 60-90 % женщин и детородной функции - у 40—80 % женщин. Однозначно мнение о наиболее высокой эффективности оперативного лечения при чистых первичных (яичниковых) формах СПКЯ и наименьшей - при смешанных формах (яичникового и надпочечникового генеза), а также при СПКЯ центрального генеза. Можно согласиться с теми авторами, которые отрицательно относятся к тактике оперативного лечения СПКЯ центрального и надпочечникового генеза.

Дискутабельным остается вопрос о целесообразности оперативного лечения СПКЯ у женщин, уже выполнивших генеративную функцию, поскольку рецидивы болезни возможны в большинстве случаев даже после оперативного лечения.

Глава 7