Фактическое распределение V/Q в легком намного сложнее, чем в его упро­щенной трехкомпонентной модели, описанной выше. Как у здоровых людей, так и у больных с заболеваниями легких существует весь спектр величин V/Q. Математи­ческий анализ данных, полученных экспериментально с помощью так называемого "метода множественных инертных газов" (его принципы здесь не описываются), был использован в разработке проблемы ^дисперсии V/Q".

Результаты применения метода множественных инертных газов для исследова­ния нормальных легких иллюстрирует рис. 13-9. Диапазон V/Q показан на абсциссе в нормальном логарифмическом распределении. Как показано на рисунке, внутри-легочные шунты в здоровых легких отсутствуют (существующие в норме внелегоч-ные шунты, например тебезиевы вены, которые открываются в левый желудочек, этим методом не обнаруживаются). Кроме этого, количество альвеол с очень низ­ким или высоким V/O относительно невелико.

Распределение V/Q изучено также при различных заболеваниях легких. Два примера показаны на рис. 13-10.

На рис. 13-10А - типичное для больных бронхиальной астмой бимодальное распределение V/Q. Присутствуют пик низких V/Q, охватывающий до 20 % сер­дечного выброса, и основное нормальное распределение значений V/Q. Пик низ­ких V/Q означает наличие альвеол, у которых мелкие периферические ВП либо закупорены, либо сужены слизью или отеком (гл. 5).

На рис. 13-1 ОБ - типичное для больных с респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ, гл. 14) распределение V/Q: (1) увеличение истинного шунта справа-налево; (2) компонент с очень низким V/Q;(3) преобладание единиц с нор­мальным диапазоном V/Q; и (4) компонент с очень высоким V/Q. У больных с РД СВ, как правило, имеется гигюксемия, которая очень слабо реагирует на увеличе­ние Fl()₂. Причинами этого могут быть увеличенный право-левосторонний шунт и шунтоподобные эффекты зон с очень низким V/Q (рис. 13-8).

Рис. 13-9. Метод множественных инертных га:юв: Показаны вентиля­ция (открытые кружки) и перфузия (закрытые кружки) относитель­но V/Q (нормальная логарифми­ческая ткала) и здороных, верти­кально расположенных легких. Рас­пределение группируется вок­руг V/Q, ~ 1.0, а участки с высоки­ми или низкими значениями отно­шения V/O отсутствуют. (Из: West J. П.,Wagner Р. П.'Ventilation perhision relationships. In: Crystal К. С., West J. B.,cds.The Lung: Scientific foundations, vol.2. New York: Raven

Рис. 13-10. Изменения н рас.мрс-дгж'иии нсчггиляции (открытые кружки) и перфузии (закрытые кружки) у пациентов с лаболсна-п ним и легких. (А) Распределе­ние V/Q при хронической брон­хиальной астме. При сранпении с нормальным распределением, по­казанным па рис. 13-9, у больного мидии бимодальная популяция альиеол. Значительная фракция перфузии идет к плохо вентили­руемым зонам со значения­ми V/O близкими 0.1. (Из: Wanner Р. [)., DanL/.ker D. К., lacovoni V. К., et al. Ventilation— pertusion inequality in asynip-tomatic asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 118: Г)11_гГ)2/1, 1978.) (Б) Рас­пределение V/Q, при респиратор­ном дистресс-синдроме взрослых. Преобладающий пик остается при V/Ц, равном 1.0. Однако следует отметить три дополнительных факта: (1) значительный (15 %) шуит справа-налево (V/Q = 0), (2) область с очень низким V/O , и (3) область с повышенным V/Q, . Шунт и область с низ­ким V/Q, определяют глубокую гииоксемию, характерную для гггого расстройства. (Из: Dant-/ker I). R., Brook L .)., Dehart P., et. al. Ventilation-pertiision distri­butions in the ARDS. Am. Rev. Respir. Dis. 120: 1039-1052, 1979.)

Избранная литература

Dantzker D. R., Brook L. J., Dehart P., LynchJ. P., WegJ. G. Ventilation -perfusion distributions in the ARDS. Am. Rev. Respir. Dis. 120:1039-1052,1979.

Rahn H., Perm W. O. A Graphical Analysis of the Respiratory Gas Exchange. Washington, DC: American Physiological Society, 1955.

Riley R. L., Cournand A. "Ideal" alveolar air and the analysis of ventilation-perfusion relationships in the lungs. J. Appl. Physiol. 1: 825-847,1949. '

Wagner P. D., Dantzker D. R., lacovoni V. E., Tomlm W. C., West J. B. Ventilation-perfusion inequality in asymptomatic asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 118: 511 — 524,1978,

West). B. State of the Art: ventilation-perfusion relationships. Am. Rev. Respir. Dis. 116:919-943,1977.

West J. B. Ventilation/Blood Flow and Gas Exchange. 5th ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, Oxford Blackwell Scientific Publications, 1990.

West J. B. Ventilation-perfusion relationships. In: Respiratory Physiology:

The Essentials. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990:51-68/ West J. В., Wagner P. D. Ventilation-perfusion relationships. In: Crystal R. G., West J. В., eds. The Lung: Scientific Foundations. Vol. 2. New York: Raven

i лава 14

Кардиогенный и некардиогенный отек легких______

Джон Хансен-Флашен

Отек легких, определяемый как избыток воды во внесосудистых пространствах легких, не является специфической болезнью. Это патологическое состояние, явля­ющееся результатом несостоятельности физиологических компенсаторных меха­низмов, поддерживающих баланс между количеством жидкости, поступающей в легкие и покидающей их.

Отек может быть вызван острым повреждением самих легких (отек из-за повы­шенной проницаемости тканей легкого) либо тяжелой дисфункцией сердца или по­чек (гемодинамический отек легких). Иногда оба механизма действуют совместно. Отек легких может развиться даже в отсутствие дисфункции указанных органов, если значительное количество жидкости вводится внутривенно с большой скорос­тью.

В наиболее умеренной форме отек легких бессимптомен и может не обнаружи­ваться при физикальном обследовании или рентгенографии грудной клетки. Однако острый тяжелый отек является одним из наиболее опасных клинических расстройств, распознавание и лечение которого зависят от понимания анатомических и физиоло­гических основ баланса жидкости в легких в норме и при патологии.

Патофизиологическими последствиями отека легких являются нарушения диф­фузии (гл. 9), легочного кровообращения (гл. 12) и отношения вентиляции и перфу­зии (гл. 13).