Рис. 8-2. Случай 1: Тесты функциональною состояния легких. (А) Объемы легких и должные величины. В про­центах указаны данные боль­ного относительно должных величин. (Б) Снирограмма выдоха. Шкала: 1 с/клетка но горизонтальной оси; 1 л/клетка но вертикальной оси

Б Время (с) -------->•

приведены парциальные давления газов артериальной крови при дыхании пациен­та комнатным воздухом, полученные после лаважа:

Рао₂ (мм рт. ст.)

Расо₂ (мм рт. ст.)

РН

[НСО₃~] (ммоль/л)

71 39

7.43 26

После процедуры лаважа измерены легочные объемы (рис. 8-4) и сделана повторная рентгенограмма грудной клетки (рис. 8-5).

Биопсия легочной ткани позволяет диагностировать альвеолярный протеипоз легких, редкое заболевание, при котором сурфактантподобный материал заполняет альвеолярные пространства, вызывая диспноэ, кашель и рестриктивпые изменения функции легких. Лаваж легких обеспечивает очищение альвеол, возвращая величи­ны легочных объемов к норме. Рентгенограмма грудной клетки после лаважа свиде­тельствует о заметном улучшении состояния больного.

Повторные биопсии легкого не являются подходящим способом контроля за

Рис. 8-6. Случай 2: рентгено­грамма грудной клетки

Кривая давление-объем указывает на сниженную растяжимость легких: для их наполнения до заданного объема требуется большее транспульмональное давление;

легкие жесткие

Финальный этап обследования больной - измерение газов артериальной крови при дыхании комнатным воздухом во время выполнения физической нагрузки. Ре­зультаты таковы:

Рао_г (мм рт. ст.)

Расо₂ (мм рт. ст.)

РН

[НСО₃~] (ммоль/л)

% насыщения гемоглобина

65 37

7.38 22 92

Падение Ра()₂ во время физической нагрузки происходит, вероятно, по двум причинам: (1) нарушение соответствия вентиляции и перфузии (гл. 13) и (2) нару­шение диффузии О₂ из альвеол в капилляры (гл. 9). Физическая нагрузка значи­тельно повышает сердечный выброс, и перераспределение возросшего кровотока по измененному легочному сосудистому руслу может вызвать нарушение вентиляци-онно-перфузионных отношений.

Наличие препятствия для диффузии не может быть серьезной причиной ги-поксемии у больной в состоянии покоя, но может иметь важное значение при физи-

Рис. 8-7. Случай 2: объемы лег­ких. Данные выражены в про­центах от должных величин

Рис. 8-8. Случай 2: петля экс­пираторный поток-объем в сравнении с должной петлей

ческой нагрузке. В этих условиях происходит ускорение транзита крови через ле­гочные капилляры, что сокращает время для уравновешивания кислорода в альвео­лах и крови прилегающих капилляров. Кроме того, снижение DLCQ предполагает уменьшение площади поверхности диффузии.

Случай 3

37-летний мужчина, водитель грузовика, поступил в госпиталь по поводу нара­стающей одышки. В 25 лет обратил внимание на снижение физической работоспо­собности и появление одышки. В 31 год на рентгенограмме грудной клетки выявле-

Рис. 8-9. Случай 2: кривая дав­ление-объем в сравнении с нормальным диапазоном

Ны вздутие легких и буллы нижних долей (заполненные воздухом цисты внутри легочной паренхимы). К 37 годам - полная потеря трудоспособности вследствие болезни легких. Часто госпитализируется из-за усиливающейся одышки. Курит по 20-25 сигарет в день в течение 25 лет. Младший брат заметил у себя подобные симптомы в 31 год. Родители заболеваниями легких не страдают.

При физикальном обследовании - худощавый мужчина с умеренно выражен­ным респираторным расстройством. "Барабанных палочек" и цианоза нет. Иссле­дование грудной клетки обнаруживает заметное увеличение переднезаднего диа­метра, при перкуссии - поля с "коробочным" звуком, низкое расположение диаф­рагмы, временами хриплый выдох. Сердце - без патологии. Периферические оте­ки не отмечены.

Сделана рентгенограмма грудной клетки (рис. 8-10). Измерение газов артери­альной крови при дыхании пациента комнатным воздухом дает следующие величи­ны:

Рао₂ (мм рт. ст.)

Расо₂ (мм рт. ст.)

рН

[НСО₃~] (ммоль/л)

71 40

7.42 26

Пациент курил в течение многих лет. У него довольно рано возникла одышка, которая быстро прогрессировала. Раннее появление и сходство симптомов у брата предполагает возможность наследственного заболевания, такого как а_гантитрипси-новая недостаточность.

Данные физикального обследования грудной клетки согласуются со вздутием легких и обструкцией ВП. На рентгенограмме видны зоны перерастяжения легочной ткани. Содержание газов артериальной крови указывают на умеренную гипоксе-мию.

Выполнены легочные функциональные тесты, измерены объемы легких (рис. 8-11). Спирометрия и измерение сопротивления ВП выполнены до и после ингаляции бронходилататора. Результаты в сопоставлении с должными величина­ми представлены ниже:

Дифференциальный диагноз включает болезнь врожденных булл, бронхиаль­ную астму и раннюю эмфизему. Остаточный объем заметно увеличен. Объемная скорость экспираторного потока снижена, сопротивление ВП повышено. После при­ема бронходилататора FVC увеличилась, а сопротивление BIT слегка снизилось, что указывает на снятие бронхоспазма. Однако остальные данные свидетельствуют о заметных и в значительной гтргтрни нрпбгптммыу н:»гшшрнмя¥ rhvnk-пмм nprvwv

Рис. 8-10. Случай .4: рентгенограм­ма грудной клетки

Получены экспираторные кривые поток-объем и давление-объем (рис. 8-12 и рис. 8-13).

На кривой поток-объем можно увидеть быстрое уменьшение объемной скоро­сти потока вскоре после начала выдоха. Это обстоятельство обусловлено компрес­сией ВП положительным плевральным давлением, создаваемым экспираторным уси­лием (гл. 2, 4 и 6). Во время вдоха компрессия ВП не возникает, а инспираторный поток ограничивается давлением, развиваемым мышцами вдоха. Кривая смещена вправо вследствие перерастяжения (гиперинфляции) легких.

Кривая давление-объем смещена кверху и влево, что указывает на повышен­ную растяжимость, обусловленную деструкцией легочной ткани и потерей эласти­ческой отдачи.

Рис. 8-11. Случай 3: объемы лег­ких. Данные пациента выражены в процентах от должных величин