Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Дифференциальная диагностика рака пищевода проводится с кардиоспазмом (ахалазией), хроническим эзофагитом, язвой пищевода, разнообразного рода Рубцовыми сужениями его после термических и химических ожогов, с доброкачественными опухолями (полипы, липома, миома и тому подобное) и дивертикулами, варикозным расширением вен пищевода, а также с опухолями средостения.
1)Кардиоспазм - характеризуется длительным наличием у молодых и людей среднего возраста.
-Состояние больных ухудшается после значительной психической нагрузки и волнений, улучшается после атропинизации и применения спазмолитиков.
-На фоне ахалазии наблюдается значительное расширение пищевода с ровными четкими краями на месте сужения. З
-аболевание заканчивается рубцеванием кардиального отдела пищевода и нуждается в оперативном вмешательстве.
2)Рубцовые сужения пищевода - также протекают длительно, волнообразно, с заострением и стиханием явлений дисфагии.
- В месте сужения пищевода контуры четкие.
-Выше сужения определяется выраженное расширение пищевода. Большое значение в распознавании заболевания имеет анамнез, из которого выясняется причина возникновения Рубцовых сужений.
3)Дивертикулы пищевода - встречаются сравнительно редко и характеризуются периодической дисфагией, болью за грудиной, регургитацией с неприятным запахом, значительной потерей массы тела.
-Дивертикулы являются обычно врожденной аномалией развития и потому чаще встречаются в молодом возрасте.
4)Полипы - развиваются на фоне хронического эзофагита на любом участке пищевода. Распознаются рентгенологически в виде округлых, с четкими контурами, дефектов наполнения.
-Эзофагоскопия с биопсией подтверждает диагноз.
5)Хронический эзофагит - характеризуется длительным анамнезом, периодическим усилением дисфагии.
-Диагностируется с помощью эзофагоскопии, во время которой видно гиперемированную рыхлую оболочку без сужений, а рентгенологически определяется периодический спазм участков пищевода с четкими ровными контурами.
-Больные должны находиться на диспансерном наблюдении.
6)Рак пищевода от опухолей средостения - легко дифференцировать с помощью рентгеноскопии и эзофагоскопии.
41. Клиника, диагностика, показания к оперативному лечению, выбор способа операции при остром холецистите.(взять из 19 вопроса)
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока.
Клиника, дифдиагностика и хирургические подходы к лечению перфоративной язвы желудка.
Перфорация язвы — возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.
Различают перфорации язвы
-свободные
-прикрытые - перфоративное отверстие бывает обтурировано соседним органом.
Прободение - может возникнуть как при острой, так и при хронической язве, обычно — в период обострения болезни, но может наблюдаться в случаях бессимптомного течения язвы.
-Истечение в брюшную полость содержимого двенадцатиперстной кишки или желудка быстро ведет к развитию диффузного или отграниченного перитонита.
Классификация
1. По этиологии- различают перфорацию хронической и острой симптоматической язвы (гормональной, стрессовой и др.);
2. По локализации:
а) язвы желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка;
б) язвы двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбульбарные).
3. По клинической форме:
а) прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
б) атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник - между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
в) сочетание перфорации с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
4. По фазе перитонита (по клиническим периодам):
-фаза химического перитонита (период первичного шока);
- фаза развития бактериального перитонита и синдрома системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
-фаза разлитого гнойного перитонита (период тяжелого абдоминального сепсиса).
В типичном течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода, в общем соответствующие фазам развития перитонита, но имеющие некоторые свои особенности:
1) «абдоминального шока» (фаза химического перитонита), продолжающегося в среднем 6 часов;
2) «мнимого благополучия» (фаза развития серозно-фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) - обычно от 6 до 12 часов;
3) разлитого гнойного перитонита (тяжелого абдоминального сепсиса), возникающего обычно спустя 12 часов с момента перфорации.
Клиническая картина перфорации язв характеризуется
1)Внезапной «кинжальной» мучительной болью в надчревной области или правом подреберье (симптом Дьелафуа) и выраженным в различной степени напряжением мышц передней брюшной стенки.
-Боль, вызванная перераздражением концевого нервного аппарата брюшины излившимся в свободную брюшную полость гастродуоденальным содержимым (химический ожог кислым содержимым желудка), приобретает настолько интенсивный характер, что может вызвать кратковременную потерю сознания и не купироваться болеутоляющими средствами.
2)Появление острых болей нередко сопровождается иррадиацией их в правое плечо, надплечье или лопатку (симптом Элекера) вследствие распространения желудочного содержимого в правый боковой канал и раздражения нервного аппарата диафрагмы.
-Симптом не имеет строгого специфического значения, так как нередко может встречаться при остром холецистите, травмах печени и ряде заболеваний, сопровождающихся вовлечением в воспалительный процесс диафрагмы.
3)Стадия шока, характеризующаяся резчайшей болью, вынуждает больного лежать неподвижно, чаще на спине.
-Больной, как правило, бледен, с легким цианозом губ, лицо выражает страх и страдание.
-Кожный покров покрыт холодным липким потом.
-Пациент отвечает на вопросы неохотно, с трудом, шепотом, отмечается поверхностное дыхание.
- Кашель и глубокое дыхание резко усиливают боли в животе.
-Живот не участвует в акте дыхания, ладьевидно втянут, доскообразно напряжен.
-У худых больных нередко видно напряжение брюшных мышц с четкой конфигурацией на передней брюшной стенке межсегментарных мышечных перемычек (inscriptiones tendineae - симптом Дзбановского- Чугуева).
-Иногда наблюдается подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов, расположение полового члена параллельно брюшной стенке, головкой кверху - генитальный симптом Берштейна.
-Достаточно часто наблюдаемым в фазе абдоминального шока клиническим признаком перфоративной гастродуоденальной язвы становится брадикардия - «вагусный пульс» - симптом Грекова.
4)Период «мнимого благополучия» - характеризуется постепенным сглаживанием ярко выраженных кардинальных симптомов шоковой фазы перфоративной гастродуоденальной язвы.
Третий период.
-По прошествии 12 часов с момента прободения состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться. Первым симптомом прогрессирующего перитонита является рвота.
- Она повторяется, обезвоживая и обессиливая больного.
-Больной ведёт себя беспокойно.
-Кожные покровы и слизистые оболочки становятся сухими.
- Возникает развёрнутый синдром системной воспалительной реакции.
-Температура тела повышается, пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, артериальное давление стойко снижается.
-Снова появляется учащенное дыхание.
-Язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок грязно-коричневого цвета.
-Появляется вздутие живота, перистальтические шумы не выслушиваются, в отлогих местах живота определяется большое количество жидкости.
Диагностика.
1)При обзорной рентгенографии органов брюшной полости- при перфорации полого органа выявляют свободный газ под куполом диафрагмы в 80% случаев.
-Точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от количества газа, поступившего в свободную брюшную полость.
-В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%. Установив в желудок зонд, в его просвет с помощью шприца Жане вводят 150-200 мл воздуха и тотчас выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости.
-Тяжело больным целесообразно проводить рентгенографию в положении лежа на боку- при этом свободный газ локализуется у места прикрепления диафрагмы к боковой стенке живота.
2)Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - позволяет уточнить диагноз в сложных случаях, дать точную картину локализации язвы и ее размеров, обнаружить сочетанные осложнения (наличие второй язвы с кровотечением или угрозой его развития, признаки стеноза).
-ЭГДС необходима также при планировании лапароскопического ушивания прободной язвы.
3)Лапароскопия - помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине (в тех ситуациях, когда другие вышеперечисленные методы не позволяют распознать прикрытую или атипичную перфорацию), а в части случаев позволяет убедиться в возможности проведения того или иного вида операции.
4)При лабораторном исследовании крови - констатируют быстронарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
5)В анализах мочи - при перитоните отмечают появление форменных элементов крови, белка и цилиндров.
Лечение.
1)Консервативный способ ведения больных с перфоративными язвами (так называемый метод Тейлора) – предполагает
- постоянную аспирацию желудочного содержимого,
-голод,
- назначение больших доз антибиотиков,
-придание телу больного положения Фаулера (с приподнятым головным концом).
Сегодня очевидно, что этот метод несовершенен и поэтому применим только как вынужденная мера при предельно тяжелом состоянии больного либо отсутствии возможности проведения операции.
Хирургическое лечение
Различают
1)Радикальные операции - направленные не только на спасение жизни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой),
2)Паллиативные - различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнение болезни.
-Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы- остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным поздним перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска.
-Подчеркнем, что зачастую при желудочной язве перфоративное отверстие составляет более 1 см, с хрящевидной плотности краями. В этой ситуации целесообразно применить прием Оппеля-Поликарпова, тампонируя перфоративное отверстие прядью большого сальника с последующей его фиксацией отдельными швами к стенке желудка.
Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) - показано у больных, у которых перфорируется так называемая немая язва, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой - «золотой стандарт» хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы. - Она позволяет ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации и создать условия для профилактики дальнейших рецидивов
довольно часто выполняют пилоропластику по Финнею.
Ваготомию с антрумэктомией- используют при перфорации, если выявлены другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.
Резекцию желудка (гемигастрэктомию) - проводят при прободной желудочной язве у больных с невысоким операционно-анестезиологическим риском, когда перфорирована длительно существующая каллезная язва или существуют сочетанные с перфорацией другие осложнения (кровотечение, различной степени выраженности стеноз).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику перфоративной язвы нередко проводят
-с острым аппендицитом, особенно если больного осматривают через 6-7 ч после перфорации, когда желудочное содержимое и экссудат скапливаются в правой подвздошной ямке, вызывая симптомы, характерные для аппендицита.
- В части случаев диагностические затруднения могут возникнуть при других острых хирургических заболеваниях органов верхнего этажа брюшной полости. Прежде всего, это
-острый холецистит,
- острый панкреатит,
-почечная колика
-острая кишечная непроходимость.
-Нельзя также забывать о возникающих иногда чрезвычайных трудностях диагностики терапевтических заболеваний, таких как инфаркт миокарда, базальный плеврит, пневмония.
-В заключение следует подчеркнуть, что вопросы точной диагностики причины острого живота становятся непреодолимыми при уже развившемся разлитом гнойном перитоните, тогда их решают при экстренной срединной лапаротомии.
Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки прежде всего приходится дифференцировать от острых заболеваний органов верхнего этажа брюшной полости, для которых также характерны боли в эпигастральной области.
1) Прободение злокачественной опухоли желудка - достаточно редкое осложнение ракового процесса. Возраст больных, как правило, старше 50 лет.
-Течение заболевания имеет много общих черт с прободением гастродуоденальной язвы, хотя начало не такое бурное, как при язве,
-при этом характерно быстрое развитие разлитого гнойного перитонита.
-В анамнезе можно выявить потерю массы тела, снижение аппетита, слабость, наступившие в последние несколько месяцев до поступления в хирургический стационар.
-При объективном обследовании предположение о наличии прободения опухоли подтверждается пальпаторным обнаружением плотного бугристого образования в эпигастрии.
-В остальном клинические проявления те же, что и при прободении гастродуоденальной язвы.
-Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией ипоступлением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.
2)Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы.
-Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой.
- В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине.
-Язык обложен, сухой.
-Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается.
-Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высоким лейкоцитозом.
-В процессе выполнения фиброгастроскопии - находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всем протяжении.
-Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования - подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.
3)Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие
интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный.
Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повышено. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптоматика. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.
4)Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.
При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.
Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.
5)Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.
При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.
6)Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.
В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.
43. Клиника, дифдиагностика и хирургическое лечение острого гнойного мастита.
МАСТИТ - воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.
Этиопатогенез:
-большинство всех маститов развивается в послеродовом периоде у кормящих - лактационный мастит. Нелактационный мастит в последнее время стали выявлять чаще.
-Редко мастит возникает на фоне беременности - мастит беременных.
По течению:острыеи хронические.
С учётом характера воспаления острые маститы делят на следующие формы: Хронические маститы бывают гнойными и негнойными.
Клиника:Наиболее часто мастит развивается через 1-2 нед после родов, хотя возможно его развитие и в более поздние сроки.
С учётом характера воспаления острые маститы делят на следующие формы:
-серозный;
-инфильтративный;
- абсцедирующий;
-флегмонозный;
- гангренозный.
Клиническая картина.
-Острый мастит начинается с боли и нагрубания молочной железы, подъема температуры тела.
-По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, в ней четко определяются болезненные очаги плотной инфильтрированной ткани, появляется гиперемия кожи.
-Подмышечные лимфатические узлы становятся болезненными и увеличиваются в размере, повышается температура тела, появляется озноб.
-В крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Переход серозной формы мастита в инфильтративную и гнойную происходит быстро — в течение 4—5 дней.
- Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при множественных абсцессах, флегмонозном и гангренозном мастите. Оно обусловлено переходом контролируемой иммунной системой местной реакции в тяжелый синдром системной реакции на воспаление, при котором контроль иммунной системы ослабевает.
В связи этим появляются характерные для тяжелого синдрома системной реакции на воспаление признаки — повышение температуры тела до 39°С и выше пульс учащается до 100—130 в 1 мин, увеличивается частота дыхания, молочная железа становится резко болезненной, увеличивается в объеме.
-Кожа над очагами воспаления гиперемирована, появляются участки цианоза и отслойки эпидермиса.
- В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при посеве крови иногда удается выделить бактерии.
- В моче определяется белок.
-Клиническая картина болезни этот период сходна с таковой при сепсисе (гнойный очаг, бактериемия, тяжелый синдром системной реакции на воспаление, полиорганная дисфункция жизненно важных органов).
-На этом фоне часто развивается полиорганная недостаточность со смертельным исходом.
Дата: 2019-03-05, просмотров: 222.