Классификация повреждений пищевода.

Травматические повреждения пище­вода подразделяются (Б. Д. Комаров):

1) по локали­зации — травмы шейного, грудного, абдоминального отделов пи­щевода;

2) по распространенности — одиночные и множествен­ные;

3) по глубине — проникающие и непроникающие (ссадины, разрывы слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки);

4) по механизму травмы — колотые, резаные, огне­стрельные,пролежни и сочетанные повреждения;

 5) по состоя­нию стенки пищевода — повреждения неизмененной стенки, руб­цово-измененной или пораженной неопластическим процессом;

 6) по сопутствующим повреждением — травмы пищевода без по­вреждения прилежащих органов, только с ложным входом в сре­достение; травмы пищевода, сочетающиеся с повреждением медиастинальной плевры (справа, слева, двусторонняя), трахео­бронхиального дерева, крупных сосудов;

7) по этиологическому признаку — повреждение пищевода инородными телами, инструментами (при фиброгастроскопии, бужировании, кардиодилатации, инту­бации трахеи), при проникающих ранениях груди и шеи, при за­крытой травме груди и шеи, при хирургических вмешательствах.

Клиника

-Симптоматика повреждения пищевода многообразна. Она зависит не только от характера травмы, локализации повреждения в пищеводе, но и от развития воспалительного процесса в околопищеводной клетчатке, т. е. медиастинита. Последний в большинстве случаев развивается в течение 6-12 ч с момента травмы.

Условно все имеющиеся кли­нические симптомы повреждения пищевода подразделяются на:

- местные

- общие.

1)Местные проявления включают

-боль по ходу пищевода и за грудиной,

-дисфагию,

-осиплость голоса,

-инфильт­рацию мягких тканей,

-гиперемию кожи,

-подкожную эмфизему,

-пневмоторакс.

Местные проявления повреждений пищевода наиболее выражены при проникающих ранениях и определяются локализацией повреждения в пищево­де.

-Так, при травме шейного отдела отмечается боль в проекции пищевода, усиливающаяся при глотании, повороте головы, осо­бенно в противоположную повреждению сторону, и иррадиирующая в затылок.

-Пациентов беспокоят дисфагия, подкожная эмфизема на шее.

-Позднее вследствие развития воспалительного процесса в клетчатке шеи появляются отечность и тугоподвижностъ шеи, гиперемия ее кожных покровов.

-Распространение отека на область надгортанника, околосвязочного пространства, голосовых связок приводит к осиплости голоса и дисфагии.

Ха­рактерным местным симптомом повреждения внутригрудного и абдоминального отделов пищевода - является боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную (при перфорации верхнего и сред­него отделов) или в эпигастральную (перфорация наддиафрагмального к абдоминального отделов) область.

-Эмфизема на шее, наоборот, встречается редко.

-При всех уровнях перфорации пи­щевода в 80-85 % случаев отмечается дурной запах изо рта. Его появление связано с гнойным эзофагитом и проникновением гноя в просвет пищевода из околопищеводной клетчатки.

2)Общие симптомы - обусловлены вначале травматическим шо­ком, позднее медиастинитом и нарастающей интоксикацией.

-Крайне тяжелое состояние пострадавшего с прогрессирующей дыхательной недостаточностью наблюдается при вовлечении в процесс плевры с развитием пневмопиоторакса.

В течении проникающих повреждений грудного отдела пи­щевода выделяют три фазы.

-В первой фазе (начальной, фазе шока), - длящейся от 30 мин до 4—5 ч, состояние больного резко ухудшается.

 -Вторая фаза (кажущегося благопо­лучия» ложного затишья) - длится 18-36 ч и характеризуется мни­мым улучшением состояния пациентов, что проявляется умень­шением боли. Однако в этой фазе сохраняется гипертермия, на­растает обезвоживание.

-В третьей фазе - прогрессируют медиастинит и другие гнойно-воспалительные осложнения со стороны органов грудной клетки.