Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Врач проверяет наличие параметров и признаков склонности к болезни (проверка кожи, ногтей, мышц).

- Специалист проводит пальпацию (измерение температуры кожи, проверка пульса, определяет чувствительность двигательной активности, определяет уровень артериального давления на стопе).

КТ – ангиография (компьютерная томография). Данная диагностика популярна тем, что имеет высокую разрешающую способность и является малоинвазивным методом исследования. Однако есть противопоказания, в виде непереносимости или аллергии на вводимое контрастное вещество.

МР – агиография (магнитно-резонансная томография) Еще один малоинвазивный метод исследования, который можно использовать при аллергии на контраст.

Лечение

Для лечения заболевания рекомендуется

-рациональная физическая нагрузка, а также соблюдение диеты. Следует ограничить потребление жиров и легкоусвояемых углево­дов до 40—50 г в сутки.

-При избыточной массе тела необходимо постепенно снижать вес. Рекомендуется ежедневно употреблять не менее 30—40 мл растительных масел в сутки, рыбу, фрукты и овощи.

-При повышенном содержании холестерина в крови назначают препараты, снижающие его синтез или ускоряющие метаболизм.

-Не рекомендуется чрезмерное употребление алкоголя и курение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение включает в себя - операцию обходного шунтирования пораженного сосуда или выполнение хирургом

-Эндартерэктомии - способ оперативного лечения, при котором хирург выполняет удаление атеросклеротически измененной и суживающей просвет сосуда интимы (внутренней оболочки сосуда), что приводит его восстановлению.

Показанием для хирургического лечения служат - случаи множественного поражения периферического сосудистого русла или поражение на довольно длинном протяжении и являются сложными для выполнения ангиопластики.

-Во время выполнения шунтирующих операций в качестве шунта используются собственные вены организма (чаще это большая подкожная вена бедра) или синтетические протезы, концы которых специальным образом вшивают выше и ниже места поражения сосуда.

-Хирургическая операция требует проведения общего наркоза и более длительного, чем при ангиопластике, пребывания в стационаре

 

Клиника, диагностика и лечение острой кишечной непроходимости.

ОКН – симптомокомплекс из-за нарушения пассажа кишечного содержимого из-за врожденных/приобретенных нарушений ЖКТ

Клиника.

Ведущими симптомами ОКН являются:

- боли в животе,

- его вздутие,

-рвота,

- задержка стула и газов.

Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания.

 

1)Боли - обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников.

- Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости.

-При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают.

- Странгуляционной непроходимости - свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся.

-При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком.

- Паралитическая кишечная непроходимость - протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

 

2)Рвота - вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым.

-В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта.

-Каловая рвота - несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода» (Г. Мондор).

-Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота.

-В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота.

-При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

 

3)Задержка стула и газов - патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости.

-При высоком ее характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный, за счет опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия.

-При инвагинации, из заднего проходаиногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острая кишечная непроходимость принимается за дизентерию.

Общее состояние больного - может быть средней тяжести или тяже­лым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего от начала ост­рой кишечной непроходимости.

-Температура в начальный период заболе­вания не повышается.

-При странгуляционной непроходимости, когда воз­никает коллапс, температура может снижаться до 35°С.

-В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется ги­пертермия.

-Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явле­ний эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом токсических ножниц). Язык стано­вится сухим, покрывается грязным налетом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходи­мость обязательно следует

-начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление, как причину возник­новения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедрен­ным грыжам у пожилых женщин.

- Ущемление участка кишки без брыжей­ки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальны­ми болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами актив­но жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связ­ки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

 

4) Вздутие живота. Степень его может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания.

-При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом.

-Диф­фузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной тол­стокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

-Неправильная конфигурация живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у исто­щенных больных, через брюшную стенку удается видеть одну или несколь­ко раздутых петель кишечника, периодически перистальтирующих.

5)Видимая перистальтика - несомненный признак механической непро­ходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развиваю­щейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипер­трофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

-Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой пет­ли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя) - ранний симптом механической кишечной непроходимости.

-При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, то есть там, где она обычно паль­пируется, отмечается западение живота (симптом Шимана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) - до разви­тия перитонита, как правило, безболезненна.

-Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щеткина-Блюмберга.

-При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки быва­ет положительным симптом Тэвенара - резкая болезненность при надавливании брюшной стенки на два поперечных пальца ниже пупка по сред­ней линии, то есть там, где обычно проецируется корень ее брыжейки.

- Иногда при пальпации удается определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послужившие причиной непроходимости.

-При сукуссии (легком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» -симптом Склярова. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержи­мым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механичес­кий характер непроходимости.

Перкуссия - позволяет определить ограниченные участки зон притупле­ния, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жид­костью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке.

-Притупление выявляется также над опухолью, воспалитель­ным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация

-В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивается звонкая резонирующая перистальтика, что сопровождает­ся появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого - Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника.

-Перистальтику можно вызвать или усилить путем поколачивания брюшной стенки или ее пальпацией.

-По мере развития непроходимости и нарастания пареза ки­шечные шумы делаются короткими, редкими, и более высоких тонов.

-В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мертвая (могильная) тишина» - несомненно, зловещий при­знак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живо­та над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сер­дечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Исследование больного острой кишечной непроходимостью обязатель­но должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием.

-При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови..

 

Принято выделять три стадии острой кишеч­ной непроходимости.

1. Начальная - стадия местных проявлений острого нарушения ки­шечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 часов, в зависимости от формы непроходимости. В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.

2. Промежуточная - стадия мнимого благополучия, характеризующа­яся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 часов. В этой фазе боль теряет свой схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника ослабевает, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.

3. Поздняя - стадия перитонита и тяжелого абдоминального сепсиса, часто ее называют терминальной стадией, что не далеко от истины. Она наступает спустя 36 часов от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжелой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяется перитонеальная симптоматика.

 

Диагностика.

1)Рентгенологическое исследование остается основным специальным методом диагностики острой кишечной непроходимости. Оно должно быть проведено при малейшем подозрении на это состояние. Как правило, сначала выполняют обзорную рентгеноскопию (-график»)брюшной полости. При этом могут быть выявлены следующие признаки:

1. Кишечные арки - возникают тогда, когда тонкая кишка оказывается раздутой газами, при этом в нижних коленах аркад видны горизонтальные уровни жидкости, ширина которых уступает высоте газового столба. Они характеризуют преобладание газа над жидким содержимым кишечника и встречаются, как правило, в относительно более ранних стадиях непроходимости.

 2. Чаши Клойбера - горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними, что имеет вид перевернутой вверх дном чаши.

-Если ширина уровня жидкости превышает высоту газового пузыря, скорее всего он локализуется в тонком кишечнике.

 

Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Тонкокишечные уровни жидкости и чаши Клойбера.

-Преобла­дание вертикального размера чаши свидетельствует о локализации уровня в толстой кишке.

-В условиях странгуляционной непроходимости - этот сим­птом может появиться уже через 1 час, а при обтурационной непроходимо­сти - через 3-5 часов с момента заболевания.

-При тонкокишечной непро­ходимости - количество чаш бывает различным, иногда они могут наслаи­ваться одна на другую в виде ступенчатой лестницы.

-Низкая толстокишеч­ная непроходимость - в поздние сроки может проявляться как толстокишеч­ными, так и тонкокишечными уровнями.

-Расположение чаш Клойбера на одном уровне в одной кишечной петле - обычно свидетельствует о наличии глубокого пареза кишечника и характерно для поздних стадий острой ме­ханической или паралитической кишечной непроходимости.

3. Симптом перистости (поперечная исчерченность кишки в форме растянутой пружины) встречается при высокой кишечной непроходимос­ти и связан с отеком и растяжением тощей кишки, имеющей высокие цир­кулярные складки слизистой.

 

 

2)Экстренная ирригоскопия - позволяет выявить обтурацию толстой кишки опухолью, а также обнаружить симптом трезубца - признак илеоцекальной инвагинации.

 

3)Колоноскопия. в настоящее время играет важную роль в своевременной диагностике и лечении опухолевой толстокишечной непроходимости.

-Пос­ле клизм, выполненных с лечебной целью, дистальный (отводящий) участок кишки очищается от остатков каловых масс, что позволяет предпринять полноценное эндоскопическое исследование.

-Его проведение делает воз­можным не только точно локализовать патологический процесс, но и выпол­нить интубацию суженной части кишки, разрешить тем самым явления ост­рой непроходимости и выполнить оперативное вмешательство по поводу онкологического заболевания в более благоприятных условиях.

6)Контрастно – динамическое исследование пассажа по тонкой кишке(5- 10 ч)

Для подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной непроходимости необходим рентгенологический контроль за продвижением сульфата бария по кишечнику (проба Шварца).

Первые рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости появляются через 4-6 часов от начала заболевания. При проведении пробы Шварца (после промывания желудка) необходимо учесть, что задержка контраста в желудке более 3-5 часов косвенно указывает на кишечную непроходимость за счет рефлекторного спазма привратника, а также гидродинамического дисбаланса. Задержка бария в тонкой кишке более 4 часов свидетельствует о наличие механической непроходимости.

 

7)Контрастно – радиологические метки – 2-4 ч; с высококонтрастными водорастворимыми р-рами(Омнипак, Гастрографин, Ультравист) – до 1,5 – 2 ч

8)Эндоскопическая катетерная энтерография

9)КТ – дифф. Обтурац/странг, МРТ – определение причины, локализации

10)Мультидетекторная КТ энтерография – верификация новообр . тонкой кишки.

-После 8ч голода 1200 мл 3% р-ра сорбита кратно по 300 мл на 45, 30, 15, 0 мин до КТ

-После нативных снимков пациентус помощью автоинсектора вводят в/в150мл ультравист 370 со ск 4 мл/с

-Ч/з 10 сек после увеличения уровня контрастирования аорты до 100 НИ, сканируют артериальную фазу

-Портальную венозную фазу сканируют с задержкой в 72 с

-Реконструкцию аксиальных и коронарных изображений производят с делениями и интервалами в 3 мин;

11)УЗИ – быстрота, неинвазивность, увеличение разрешающей способности

-увеличивается диаметр

-внутрипросветное депонирование жидкости

-утолщение стенки кишки

-маятникообразная перистальтика(Синдром клавиатуры, стремянки)

-складчатость слизистой

-свободная жидкость в брюшной полости

-несмещаемость петель тонкой кишки при изменении положения тела пациента.

Лечение

Консервативное лечение должно целенаправленно воздействовать на звенья патогенеза кишечной непроходимости.

Принципы его заключаются в следующем.

Во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксималь­ных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд.

-Постановка очистительной и сифон­ной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость.

 При опухолевой толстоки­шечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела.

Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии,

-объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров(изотонические растворы глюкозы, хлорида натрия, р-р Рингера, гипертонич хлорид натрия).

-Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника.

В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики поми­мо адекватной регидратации надлежит использовать реологически актив­ные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др.

В-четвертых, весь­ма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тя­желых случаях - плазмы крови.

В-пятых , следует воздействовать на пери­стальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, ношпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение ги­пертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку).

И, на­конец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений.

-С этой целью помимо переливания значитель­ных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолеку­лярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериаль­ные средства.

К

онсервативная терапия, как правило, купирует динамическую непро­ходимость (возможно разрешение некоторых видов механической непро­ходимости: копростаза, инвагинации, заворота сигмовидной кишки и т.д.). В этом заключается ее роль диагностического и лечебного средства. Если явления непроходимости не разрешаются, проведенная терапия служит мерой предоперационной подготовки, так необходимой при этом патоло­гическом состоянии.

Оперативное лечение острой кишечной непроходимости предполага­ет хирургическое решение следующих лечебных задач.

1. Устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого.

2. Ликвидация (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого патологического состояния.

3. Выполнение резекции кишечника при его нежизнеспособности.

4. Предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде.

5. Предотвращение рецидива непроходимости.

1.Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, должно рассматриваться в качестве основной цели оператив­ного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и, в идеале, оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет забо­левание, вызвавшее ее, то есть одновременно решает две из вышеперечис­ленных задач.

Примером подобных вмешательств может служить

-резекция сигмовид­ной кишки вместе с опухолью в связи с низкой обтурационной непроходи­мостью,

-ликвидация странгуляционной непроходимости на почве ущемле­ния наружной брюшной грыжи путем грыжесечения с последующей плас­тикой грыжевых ворот и т.д.

 

-Вместе с тем подобное радикальное вмеша­тельство осуществимо далеко не всегда в связи с тяжестью состояния боль­ных и характером изменений кишечника. Так, при опухолевой толстоки­шечной непроходимости хирург может быть вынужден ограничиться лишь наложением двуствольной колостомы выше препятствия, отложив выпол­нение резекции кишки на некоторое время (на второй этап), когда проведе­ние подобного травматического вмешательства будет возможным по со­стоянию больного и кишечника. Мало того, иногда наложение межкишеч­ного анастомоза и/или закрытие колостомы приходится выполнять уже в ходе третьего этапа хирургического лечения.

 

2)Во время операции хирург помимо ликвидации непроходимости дол­жен оценить состояние кишечника, некроз которого наблюдается как при странгуляционном, так и обтурационном характере этого патологического состояния. Эта задача очень важна, так как оставление в брюшной полости некротизированного кишечника обрекает пациента на смерть от перитонита и абдоминального сепсиса.

 

3)Устранив непроходимость путем радикальной или паллиативной опе­рации, хирург должен эва­куировать содержимое приводящих отделов кишечника, поскольку восста­новление в послеоперационном периоде перистальтики и всасывания из просвета кишки токсического содержимого вызовет усугубление эндотоксемии.

-Интубацию кишечника производят через носовые ходы, глотку, пищевод и желу­док; с помощью гастростомы, цекостомы или через задний проход.

-Обеспечивает удаление токсического содержимого и ликвидацию последствий пареза желудочно-кишечного тракта, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

 

Механическая непроходимость характеризуется наличием окклюзии кишечной трубки на каком-либо уровне, что и обусловливает нарушение кишечного транзита. При этом виде непроходимости принципиально вы­деление странгуляции и обтурации кишки.

 

При странгуляционной непро­ходимости первично - страдает кровообращение вовлеченного в патологи­ческий процесс участка кишки. Это связано со сдавлением сосудов бры­жейки за счет ущемления, заворота или узлообразования, что вызывает до­вольно быстрое (в течение нескольких часов) развитие гангрены участка кишки.

При обтурационной кишечной непроходимости - кровообращение расположенного выше препятствия (приводящего) участка кишки нару­шается вторично в связи с его перерастяжением кишечным содержимым.

-Обтурация может быть вызвана злокачественными и доброкачественными опухолями, каловыми и желчными камнями, инородными телами, аскаридами.

 

К смешанным формам механической непроходимости - относят инвагинацию, при кото­рой в инвагинат вовлекается брыжейка кишечника, и спаечную непрохо­димость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (пе­региб кишки в виде «двустволки»).